Регионарная анестезия и лечение острой боли

Родовая деятельность напрямую сопряжена с болью. Боль во время родов — это следствие как психологических, так и физиологических процессов, включающих ишемию миометрия и растяжение тканей. Роды являются одним из наиболее болезненных физиологических процессов у женщин, оказывающих непосредственное влияние на качество жизни после родоразрешения. Хотя фармакологический подход к обезболиванию родов общепринят в современной практике, он сопряжён с нежелательными реакциями и финансовыми затратами, что в совокупности с личными и культурными предпочтениями пациента может сподвигнуть к выбору нефармакологических методов обезболивания. В обзоре рассмотрены фундаментальные сведения и результаты современных исследований, направленных на оценку преимуществ и недостатков фармакологических и нефармакологических методов обезболивания родов. Нефармакологические методы обезболивания задействуют естественные механизмы обезболивания организма и способствуют расслаблению, снижению уровня тревожности и повышению удовлетворённости родами, а также обладают такими преимуществами, как низкая стоимость, минимальная инвазивность и отсутствие значимых нежелательных реакций, что делает их привлекательным вариантом для ряда женщин. Они могут снижать выраженность болевого синдрома и должны быть интегрированы в практику в случаях, когда пациентки предпочитают избегать нейроаксиальной аналгезии и фармакологических методов обезболивания для обеспечения более комфортного течения родов. Однако недостаточность обезболивающего эффекта, низкая степень распространённости, нехватка знаний и умений создают препятствия для их использования. Фармакологические методы обезболивания могут быть использованы для обезболивания пациенток, которым противопоказано выполнение нейроаксиальной аналгезии, однако зачастую они сопряжены со снижением удовлетворённости родами, а также возникновением ряда нежелательных реакций (дискоординированная родовая деятельность, падение артериального давления, повышение температуры тела, тошнота и рвота, увеличение продолжительности родовой деятельности) как у матери, так и у новорождённого. Выбор метода обезболивания должен учитывать индивидуальные особенности пациенток, акушерскую ситуацию, наличие сопутствующей патологии и её потенциальное влияние на течение родов.

Обоснование. Одной из наиболее распространённых причин боли в верхних конечностях и плечевом поясе служит грыжа межпозвонкового диска на шейном отделе позвоночника (ШОП), симптомы которой обычно влияют на качество жизни, функциональные возможности и сон.

Цель. Улучшить результаты лечения больных с шейной радикулопатией путём использования эпидуральной аналгезии (ЭА) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Материалы и методы. В наблюдательном исследовании приняли участие 110 человек с установленным диагнозом дискогенной радикулопатии ШОП. Пациенты были разделены на 2 группы по 60 и 50 человек. Исследуемой группе (n=50) были проведены эпидуральные интерламинарные инъекции раствора местного анестетика (2% лидокаин, 2 мл) и ГКС (в дозе 8 мг.) на ШОП. Контрольной группе (n=60) было выполнено нейрохирургическое лечение дискогенной радикулопатии. Оценивали интенсивность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), опроснику Oswestry Disability Index (ODI — индексу инвалидности Освестри), краткой форме опросника Мак-Гилла сразу после, а также через 1, 3 и 6 мес. после лечения.

Результаты. Средняя интенсивность болевого синдрома по ЦРШ до лечения в исследуемой группе составляла 8,04±1,19 балла, по ODI — 42,56±2,10%, по краткой форме опросника Мак-Гилла — 48,44±5,21 балла. В контрольной группе показатели были следующие: ЦРШ — 8,18±1,27, ODI — 42,63±2,62%, краткая форма опросника Мак-Гилла — 49,20±5,38 балла. К концу 6-го мес. наблюдения уровень боли по ЦРШ в исследуемой группе составил 2,64±1,17 балла, по ODI — 14,28±2,56%, по опроснику Мак-Гилла — 24,78±3,09 балла. В контрольной группе к концу 6-го мес. наблюдения уровень боли по ЦРШ был равен 3,07±1,26 балла, по ODI — 14,70±2,47%, по краткой форме опросника Мак-Гилла — 25,12±2,66 балла. Уровни значимости различий (p) при сравнении интенсивности болевого синдрома по данным ЦРШ (p=0,596; p=0,308; p=0,985; p=0,063), ODI (p=0,868; p=0,125; p=0,479; p=0,386) и опросника Мак-Гилла (p=0,480; p=0,384; p=0,052; p=0,674) на всех периодах исследования (до процедуры; через 1, 3, 6 месяцев соответственно) между интервенционной и нейрохирургической группами превышали критическое значение 0,050, что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий.

Заключение. При сравнении интервенционного лечения радикулопатий на ШОП и оперативного лечения наши результаты показали сравнимую эффективность 2 методов лечения.

Обоснование. Интратекальное применение морфина при проведении оперативных вмешательств на сердце может улучшить течение послеоперационного периода у пациентов. Ранее исследования по использованию интратекальной формы морфина для оптимизации послеоперационного обезболивания и снижения длительности искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) продемонстрировали противоречивые результаты, в связи с чем данный вопрос требует дальнейшего уточнения.

Цель. Произвести сравнительную оценку влияния интратекального введения морфина в дозе 200 мкг на течение послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся плановым кардиохирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование, в которое были включены 42 пациента старше 18 лет. Пациентов разделили на две группы: в 1-й группе использовали анестезию на основе севофлурана и фентанила, 2-ю группу составили пациенты, которым за 60 минут до начала общей анестезии интратекально вводили морфин в дозе 200 мкг. Всем пациентам были выполнены плановые кардиохирургические операции в условиях ИК. В послеоперационном периоде оценивали динамику изменения кислотно-основного состояния и газов крови, глюкозы, время до экстубации пациента, интенсивность боли, количество осложнений и летальность.

Результаты. Интратекальное применение морфина у пациентов приводит к статистически значимому (p=0,017) снижению длительности ИВЛ после операций с 300 (247; 435) до 200 (150; 360) мин, снижению интенсивности болевого синдрома на 2,1 балла через 6 часов после операции и на 1,7 балла через 18–24 часа после операции, уменьшению частоты внутривенного применения морфина в первые сутки после оперативного вмешательства, показатель NNT (число пациентов, которых нужно лечить) составил 1,67.

Заключение. Сочетание общей многокомпонентной анестезии с интратекальным введением морфина способствует сокращению времени проведения ИВЛ, улучшает качество послеоперационного обезболивания и снижает необходимость во внутривенном применении наркотических анальгетиков у кардиохирургических пациентов.

Обоснование. Острая послеоперационная боль формируется в результате физиологического ответа на хирургический стресс, но, кроме ранних патогенетических негативных эффектов, при отсутствии адекватной терапии она может трансформироваться в хроническую послеоперационную боль. Несмотря на большое количество проведённых исследований, оптимальная стратегия послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии не определена.

Цель. Сравнительная оценка анальгетической эффективности непрерывной блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, как компонента мультимодальной анальгезии и непрерывной эпидуральной блокады на грудном уровне в комплексе мультимодального обезболивания при обширных торакальных операциях.

Материалы и методы. В основу проспективного рандомизированного исследования положены результаты анализа качества и уровня обезболивания в раннем послеоперационном периоде у 66 пациентов, перенёсших торакальные вмешательства, которым проводилась анальгезия методом продлённой блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (erector spinae muscle plane block — ESPB), под контролем ультразвука в сочетании с нестроидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) и парацетамолом, или методом продлённой грудной эпидуральной анальгезии в сочетании с НСПВП и парацетамолом. Исследование включает оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое, при движении и кашле через 24, 72 часа и на седьмые сутки после операции. Оценивали жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ) и пиковую скорость выдоха на всех этапах исследования. Проведён анализ влияния исследуемых методов на динамику концентрации в крови С-реактивного белка, субстанции Р, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли α как косвенных показателей уровня анальгезии.

Результаты. На первые сутки в группе исследования уровень боли по ВАШ при движении и кашле составил 30 мм, в контрольной группе — 30 мм при движении, 40 мм при кашле, что является статистически значимым межгрупповым различием (p=0,0004). При анализе показателей выраженности боли в покое, при движении и кашле через 72 часа и на седьмые сутки после операции не было получено межгрупповых различий. При оценке лабораторных показателей статистически значимых межгрупповых различий на всех этапах исследования получено не было. Показатель ЖЕЛ снизился через сутки после операции в обеих группах (2,9 литра, р <0,01). К седьмым суткам послеоперационного периода показатели ЖЕЛ вернулись к дооперационным параметрам в обеих группах: 3,6 литра в группе исследования и 3,6 литра в группе сравнения (р <0,01).

Заключение. ESPB обеспечивает эффективную анальгезию в раннем послеоперационном периоде у пациентов после открытых торакальных вмешательств, сопоставимую с эпидуральной блокадой, и может использоваться как её альтернатива.