Efficacy and Safety of Multimodal Analgesia in Bariatric Surgery: Ketorolac vs. Ibuprofen

Full Text

Введение

Выбор оптимального нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) для послеоперационного обезболивания пациентов, перенёсших бариатрическую операцию, — важная задача современной анестезиологии. В связи с тем, что использование опиоидных анальгетиков сопровождается высоким риском осложнений, таких как угнетение дыхания и задержка опорожнения желудка, особенно у пациентов с избыточной массой тела, использование НПВП становится предпочтительным вариантом [1], а снижение дозы наркотических анальгетиков улучшает восстановление [2].

Сравнительные исследования кеторолака и ибупрофена показывают сравнимый уровень аналгезии. Так, при различных хирургических вмешательствах оба препарата продемонстрировали сравнимую эффективность в снижении болевых ощущений [3]. Однако при лечении почечной колики, например, оба препарата обеспечивали схожие уровни обезболивания, но с разной динамикой действия [4]. С другой стороны, в литературе имеются сообщения о превосходстве кеторолака в качестве анальгетика при бариатрических операциях [5].

При выборе НПВП после бариатрической операции важно учитывать риск желудочно-кишечных осложнений. Известно, что кеторолак чаще ассоциируется с язвами и перфорациями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что делает его использование менее предпочтительным для этой категории пациентов [6]. При этом исследования, посвящённые лапароскопическим операциям, показали, что ибупрофен и кеторолак обеспечивают сопоставимый уровень обезболивания, но ибупрофен может давать более длительный эффект и уменьшать потребность в экстренном обезболивании [7]. Внутривенное введение кеторолака снижает потребность в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде, однако при выписке разница между кеторолаком и ибупрофеном нивелировалась [8].

Таким образом, сравнительная эффективность этих двух НПВП во многом зависит от вида операции, режима дозирования и характеристик изучаемой популяции. Исходя из этого, выбор между кеторолаком и ибупрофеном в послеоперационном периоде бариатрических пациентов остаётся открытым вопросом. Хотя оба препарата демонстрируют схожую эффективность в обезболивании, ибупрофен может быть предпочтительным из-за меньшего риска желудочно-кишечных осложнений. Дополнительные исследования, направленные на изучение их применения именно у бариатрических пациентов, помогут определить оптимальную стратегию послеоперационного обезболивания.

Цель

Сравнительный анализ эффективности и безопасности периоперационной аналгезии ибупрофеном и кеторолаком в комплексе мультимодальной аналгезии у пациентов в плановой бариатрической хирургии.

методы

Дизайн исследования

Проспективное когортное нерандомизированное сравнительное исследование.

Анализ в подгруппах

• Группа К (кеторолак): доза 30 мг — до разреза; последующие дозы — каждые 6 часов в течение 24 часов.
• Группа И (ибупрофен): доза 800 мг — до разреза; последующие дозы — каждые 6 часов в течение 24 часов.

Общий режим для обеих групп: парацетамол в дозе 1 г каждые 6 часов для всех пациентов.

Период наблюдения: в течение госпитализации.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст 18–75 лет;
• пациенты, которым назначена плановая вертикальная резекция желудка;
• физический статус по классификации ASA II–III;
• подписанное добровольное информированное согласие;
• отсутствие известных противопоказаний к применению НПВП и парацетамола.

Критерии исключения

Неполнота данных

Из исследования исключались пациенты с отсутствующими или недостаточно полными медицинскими записями, в том числе отсутствующими данными по оценке боли (визуальная аналоговая шкала, ВАШ), схеме применения НПВП и парацетамола, а также недокументированными результатами по шкале QoR-15.

Отсутствие стандартизированной документации

Пациенты, чьи записи не содержат единообразной информации по используемым методам анестезии и схеме дозирования, а также критериев оценки боли и осложнений.

Наличие сомнительной достоверности данных

Исключались случаи, в которых имеются противоречивые или некоррелированные сведения, затрудняющие корректную интерпретацию результатов исследования (например, данные, внесённые с опозданием, повторно исправленные записи или отсутствующие временные метки).

Нарушение стандартного протокола лечения

Пациенты, у которых применялась изменённая схема обезболивания (например, отклонение от стандартного режима введения кеторолака или ибупрофена, применение дополнительных обезболивающих средств, не предусмотренных протоколом).

Отсутствие данных по нежелательным событиям

Пациенты, для которых отсутствует информация о возникновении или отсутствии осложнений (артериальная гипотензия/гипертензия, гипоксемия, дыхательная недостаточность, пневмония, сложности с ЖКТ и пр.), что не позволяет корректно оценить безопасность выбранного режима обезболивания.

Условия и продолжительность исследования

Исследование проводилось на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края с августа 2024 г. по июль 2025 г.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая вертикальная резекция желудка в стандартной общей анестезии с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Аналгезия поддерживалась дробным введением фентанила, миорелаксация — дробным введением рокурония бромида. Операция включала продольную резекцию желудка по большой кривизне, начиная с антрального отдела, на 5 см проксимальнее привратника, до угла Гиса. Были использованы два 10-миллиметровых порта и три 5-миллиметровых порта.

Исходы исследования

Основной исход исследования.

Оценка интенсивности боли по ВАШ в состоянии покоя и при движении: через 0,5 ч при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии и через 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции.

Дополнительные исходы исследования

• Время до первого требования обезболивания.
• Потребность в экстренном обезболивании.
• Частота и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).
• Нежелательные события:
  
  • избыточная седация;
  • гипоксемия;
  • дыхательная недостаточность;
  • кровотечение;
  • осложнения со стороны ЖКТ (перфорация, несостоятельность анастомоза, парез).
• Качество восстановления: оценка по шкале QoR-15 в первые трое суток.

Методы регистрации исходов

Методы регистрации исходов были стандартизированы и единообразно применялись ко всем участникам.

Первичный исход — интенсивность боли по ВАШ (0–100 мм) — оценивался в покое и при движении. В покое пациент находился в положении на спине и отмечал текущую боль на одноразовой линейке. Оценка «при движении» проводилась сразу после стандартизированного действия (два последовательных покашливания после глубокого вдоха) с последующей отметкой на той же шкале. Временные точки: 0,5, 2, 4, 6, 12 и 24 часа после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии или палату (T0).

Вторичные исходы («время-до-события») рассчитывались от T0. Для «времени до первого обезболивания» событием считали либо первый документированный запрос пациента, либо первое внеплановое введение анальгетика — что наступило раньше. «Потребность в экстренном обезболивании» регистрировали бинарно (да/нет) при любом внепротокольном введении системного анальгетика в первые 24 часа.

ПОТР фиксировали непрерывным наблюдением с плановой записью каждые 6 часов и при каждом эпизоде. Регистрировали наихудшую категорию за интервалы 0–6 и 6–24 часа, а также факт применения экстренного антиэметика. Функцию кишечника оценивали как время до первого отхождения газов: проводили активный опрос каждые 4–6 часов в первые сутки и при обходах; событие подтверждалось самоотчётом пациента с записью в листе ухода. Время до первой мобилизации определяли как момент первого самостоятельного подъёма в вертикальное положение.

Качество восстановления оценивали по опроснику QoR-15 в 24, 48 и 72 часа от T0. Избыточную седацию оценивали по шкале RASS с фиксацией минимального значения и клинической значимости эпизода; гипоксемию — по непрерывной пульсоксиметрии с указанием минимальной SpO₂, продолжительности и параметров кислородной поддержки; дыхательную недостаточность — по необходимости эскалации респираторной поддержки (неинвазивная вентиляция лёгких/реинтубация).

Этическая экспертиза

Протокол одобрен локальным этическим комитетом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (протокол № 23 от 12.07.2024).

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Для обеспечения статистической достоверности и возможности выявления клинически значимой разницы в интенсивности боли между группами был проведён предварительный расчёт мощности исследования. В качестве первичного исхода использовалась оценка боли по ВАШ.

На основании ретроспективных данных после слив-резекции наблюдалось среднее значение ВАШ в 4,56 балла при стандартном отклонении 1,16. Для данного исследования было принято, что клинически значимая разница между группами составляет 1,0 единицы по ВАШ. При установленных параметрах уровня значимости (α=0,05) и мощности исследования (80%) предварительные расчёты показали, что для выявления разницы в 1,0 единицы необходимо включить примерно 40 пациентов в каждую группу. Данный подход обеспечивает достаточную статистическую мощность для обнаружения клинически значимого различия между режимами обезболивания с использованием кеторолака и ибупрофена, что подтверждает надёжность получаемых результатов. Принято решение о включении 50 пациентов с учётом риска потери данных.

Статистические методы

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения MedCalc v.23.3.7 (MedCalc Software, Бельгия). Проверка распределения количественных переменных на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Непрерывные переменные: сравнение значений проводили с использованием t-теста или непараметрических тестов (тест Манна–Уитни) в зависимости от распределения данных. Категориальные переменные: сравнение частот нежелательных событий проводился с помощью хи-квадрат теста или точного критерия Фишера. Уровень значимости: 0,05. Данные представлены в следующем виде: медиана (IQR, 25–75-й процентили).

Результаты исследования

Характеристики выборки

В обеих анализируемых когортах исходные характеристики оказались статистически сопоставимыми. Так, индекс массы тела составил 47,0 кг/м² (43,8–50,1) в группе ибупрофена и 46,7 кг/м² (45,0–48,7) в группе кеторолака (p=0,90). Средний возраст пациентов не различался: 41 год (32–46) против 37 лет (33–41), p=0,19. Физический статус по ASA распределился идентично: II (II–II) в обеих группах; p=0,75. Длительность операции также была сопоставима: 84 мин (75–96) при применении ибупрофена и 87 мин (74–97) — при применении кеторолака (p=0,93), что исключает влияние времени хирургического вмешательства на последующие исходы.

По бинарным демографическим и сопутствующим признакам различий также не отмечено. Доля мужчин составила 28,9% (13/45) в Группе И, 26,7% (12/45) в Группе К (точный Фишер, p=1,0) (табл. 1).

 

Таблица 1. Исходные характеристики в группах

Table 1. Baseline characteristics of the groups

Показатель	Группа И (медиана)	Группа И (p25–p75)	Группа К (медиана)	Группа К (p25–p75)	p (Манна–Уитни)
Индекс массы тела, кг/м2	47,0	43,78–50,10	46,69	44,99–48,72	0,9005
Возраст, лет	41,0	32,00–46,00	37,0	33,00–41,00	0,1851
Класс ASA, балл	2,0	2,00–2,00	2,0	2,00–2,00	0,7543
Длительность операции, мин	84,0	75,00–96,00	87,0	74,00–97,00	0,926

Примечание. Группа И — ибупрофен; Группа К — кеторолак.

 

Гипертоническая болезнь фиксировалась у 22,2% и 20,0% соответственно (p=1,0); сахарный диабет — у 6,7% против 2,2% (p=0,62); синдром обструктивного ночного апноэ — у 6,7% против 8,9% (p=1,0). Таким образом, исследуемые группы были полностью сопоставимы по ключевым демографическим и клинико-анамнестическим характеристикам (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота сопутствующих заболеваний в группах

Table 2. Frequency of comorbidities in the groups

Показатель	Группа И (n)	Группа И (%)	Группа К (n)	Группа К (%)	p (точный тест Фишера)
Пол (муж)	13/45	28,9	12/45	26,7	1,0
Гипертоническая болезнь	10/45	22,2	9/45	20,0	1,0
Сахарный диабет	3/45	6,7	1/45	2,2	0,6164
Обструктивное ночное апноэ	3/45	6,7	4/45	8,9	1,0

Примечание. Группа И — ибупрофен; Группа К — кеторолак.

 

Основные результаты исследования

На предмет включения в исследования были оценены 215 пациентов. Кандидаты оценивались последовательно до включения 50 пациентов в одну группу и 50 — в другую (рис. 1). В итоговый анализ включено 90 пациентов — по 45 в каждой группе.

 

Рис. 1. Диаграмма включения пациентов в анализ.

 

Боль в покое

Непосредственно после операции (0,5 ч) уровни болевых ощущений в обеих группах были статистически сопоставимы: медиана составила 30 мм (25–40) по ВАШ для ибупрофена и 32 мм (27–44) для кеторолака (p=0,079). Аналогичная картина сохранялась к 2-му часу (35 мм против 37 мм; p=0,172). На 4-м часу выявилось первое достоверное расхождение: боль в Группе И снизилась до 32 мм (27–44), тогда как в Группе К оставалась на 37 мм (31–45); p=0,0004. К 6-му часу различия нивелировались (30 мм против 33 мм; p=0,747), однако к 12-му часу преимущество ибупрофена возобновилось: 29 мм (23–42) против 36 мм (28–46), p=0,020. К моменту 24 ч обе когорты показали одинаково низкий уровень остаточной боли — 21 мм по ВАШ, статистически не различаясь (p=0,550). Эти данные свидетельствуют, что ибупрофен обеспечивает более выраженное снижение боли в покое в острый (4 ч) и подострый (12 ч) периоды восстановления (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень боли в покое.

 

Боль при движении

При первой попытке активного движения через 30 мин медиана составила 37 мм (32–46) у пациентов группы ибупрофена и 44 мм (33–53) у пациентов группы кеторолака; полученный p=0,053 находится на границе статистической значимости и указывает на начальную тенденцию в пользу ибупрофена. К 2-му часу эта тенденция стала достоверной: 41 мм (33–46) против 46 мм (39–54); p=0,025. Максимальное различие отмечено на 4-м часу (35 мм против 44 мм; p=0,0002). На 6-м часу абсолютные значения были по-прежнему ниже в Группе И (36 мм против 45 мм), но из-за широкой дисперсии данные не достигли статистической значимости (p=0,113). К 12-му часу различие вновь становится достоверным (33 мм против 45 мм; p=0,0097). К концу первых суток значения ВАШ сближаются (25 мм против 27 мм; p=0,410). Следовательно, при функциональной активности ибупрофен обеспечивает более ранний (2–12 ч) и клинически значимый анальгетический эффект, тогда как кеторолак достигает сопоставимого контроля боли лишь к 24-му часу (рис. 3).

 

Рис. 3. Уровень боли в движении.

 

Дополнительные результаты исследования

Боль в покое и при движении

В группе ибупрофена боль в покое достоверно снизилась уже к 2-му часу после операции (p=0,018) и достигла максимального уменьшения к 4-му часу (p=0,007), тогда как у кеторолака аналогичный эффект проявился только с 12-го часа (p=0,002). При движении ибупрофен также обеспечивал более быстрое облегчение: значимые уменьшения боли фиксировались к 2-му и 4-му часам (p=0,004 и p=0,002 соответственно), тогда как в группе кеторолака ранняя динамика оставалась статистически незначимой (p >0,05). К 24 ч обе схемы обеспечивали выраженное снижение боли по сравнению с исходным уровнем (p <0,001 во всех случаях), но ибупрофен демонстрировал существенное преимущество в скорости наступления аналгезии как в покое, так и при движении.

Экстренное обезболивание

В рамках выборки из 90 пациентов (45 больных в каждой группе) необходимость в экстренном обезболивании зарегистрирована у 12 пациентов (26,7%) в группе ибупрофена и у 21 пациента (46,7%) в группе кеторолака; p=0,049. Тем самым доля пациентов, потребовавших дополнительное обезболивание, статистически значимо ниже в группе ибупрофена.

Время до первого требования обезболивания

Время до первой требуемой дозы анальгетика оказалось достоверно дольше у пациентов, получавших ибупрофен: медиана 124 мин (117–250) против 72 мин (56–115) в группе кеторолака (p=0,008). Иными словами, потребность в дополнительном обезболивании возникала в среднем почти на 52 мин позже при применении ибупрофена, что свидетельствует о более продолжительном первичном анальгетическом эффекте данного препарата по сравнению с кеторолаком.

Послеоперационная тошнота и рвота

При фиксировании ранней и поздней ПОТР анализ не выявил статистически значимых различий между схемами ибупрофена и кеторолака, а также использования антиэметика (табл. 3). Хотя доля пациентов, у которых была зафиксирована ПОТР, количественно ниже в группе ибупрофена (22,2% против 37,8%), значение p=0,167 указывает, что при текущем объёме выборки различия не достигают статистической значимости. Таким образом, тенденция в пользу ибупрофена сохраняется, но требует подтверждения исследованием с большей мощностью.

 

Таблица 3. Частота и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты в группах

Table 3. Frequency and severity of postoperative nausea and vomiting in the groups

Показатель	Ибупрофен, n/N (%)	Кеторолак, n/N (%)	p (Фишер)
Ранняя ПОТР (0–6 ч)	11/45 (24,4%)	13/45 (28,9%)	0,812
Поздняя ПОТР (6–24 ч)	2/45 (4,4%)	4/45 (8,9%)	0,677
Всего ПОТР	10/45 (22,2%)	17/45 (37,8%)	0,167
Экстренный антиэметик	7/45 (15,6%)	13/45 (28,9%)	0,204

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота.

 

Функция кишечника

Уже к первым суткам у пациентов на ибупрофене отхождение газов наблюдалось в среднем через 15 ч (13–23), что на 8 ч быстрее, чем у пациентов в группе кеторолака [23 ч (18–32), p <0,0001].

Мобилизация

Время до начала самостоятельного подъёма из постели составило 9 ч (6–13) в группе ибупрофена против 10 ч (6–19) в группе кеторолака; полученное p=0,167 свидетельствует об отсутствии значимого различия, хотя тенденция к более ранней активизации на ибупрофене сохраняется.

Индекс восстановления по QoR-15

В первые сутки после операции различий индекса восстановления по QoR-15 между схемами не выявлено: медиана 126 баллов (120–132) на ибупрофене и 124 балла (120–132) на кеторолаке, p=0,79. Однако уже к 48 часам качество восстановления стало достоверно выше у пациентов, получавших ибупрофен: 138 (135–140) против 134 (130–138), p=0,0002; к 72 часам разрыв ещё больше увеличился: 143 (141–146) против 138 (136–142), p <0,0001 (табл. 4). Таким образом, начиная со второго послеоперационного дня, ибупрофен обеспечивает более благоприятную динамику общего самочувствия и функционального восстановления по сравнению с кеторолаком.

 

Таблица 4. Качество восстановления в группах по шкале QoR-15

Table 4. Quality of recovery in the groups according to the QoR-15 scale

Время	Группа И Me (p25–p75)	Группа К Me (p25–p75)	p (Манна–Уитни)
24 ч	126 (120–132)	124 (120–132)	0,788
48 ч	138 (135–140)	134 (130–138)	0,0002
72 ч	143 (141–146)	138 (136–142)	<0,0001

Примечание. Группа И — ибупрофен; Группа К — кеторолак.

 

Частота осложнений была низкой в обеих группах и статистически не различалась. Кровотечения наблюдались только в группе кеторолака (4,4%), что согласуется с известными данными о более высоком риске геморрагических событий при применении этого препарата, хотя в рамках выборки различие не достигло значимости (p=0,49). Аналогично, эпизоды дыхательной недостаточности были более чем вдвое чаще зафиксированы в группе кеторолака (17,8% против 6,7%), но при текущем количестве наблюдений эта тенденция также не оказалась статистически значимой (p=0,20). Избыточная седация, несостоятельность шва и паралитический илеус регистрировались эпизодически и распределялись без достоверных межгрупповых различий. В целом, ни один из анализируемых побочных исходов не продемонстрировал статистически значимого превалирования при той или иной схеме, однако числовые тенденции указывают на потенциально более благоприятный профиль безопасности ибупрофена, что требует подтверждения в дальнейшем исследовании с большей мощностью (табл. 5).

 

Таблица 5. Нежелательные явления в группах

Table 5. Adverse events in the groups

Показатель	Ибупрофен, n/N (%)	Кеторолак, n/N (%)	p (Фишер)
Избыточная седация	3/45 (6,7%)	4/45 (8,9%)	1,000
Кровотечение	0/45 (0%)	2/45 (4,4%)	0,494
Несостоятельность шва	0/45 (0%)	1/45 (2,2%)	1,000
Паралитический илеус	1/45 (2,2%)	0/45 (0%)	1,000
Дыхательная недостаточность	3/45 (6,7%)	8/45 (17,8%)	0,197

 

Обсуждение

Основным результатом исследования можно считать то, что схема мультимодального обезболивания в виде преданалгезии ибупрофеном, парацетамолом и местной инфильтрацией мест стояния троакаров продемонстрировала ряд преимуществ над аналогичной схемой с применением кеторолака в составе мультимодальной аналгезии после слив-резекции.

Несмотря на многочисленные данные о превентивном применении НПВП в периоперационном периоде, до сих пор остаются дискуссионными вопросы их относительной эффективности и профиля безопасности. Так, в многоцентровом рандомизированном исследовании М.С. Данилов и соавт. сравнивали эффективность и безопасность превентивного применения ибупрофена (800 мг внутривенно каждые 12 ч) и кетопрофена (100 мг внутривенно каждые 12 ч) у пациентов при плановых торакальных и урологических операциях [9]. Авторы показали, что в раннем послеоперационном периоде значения ВАШ в группе ибупрофена были на 32,4% ниже, чем при кетопрофене, а потребность в болюсах тримеперидина оказалась достоверно ниже в группе ибупрофена (p=0,003; p=0,022). Кроме того, у пациентов, получавших ибупрофен, реже регистрировались признаки почечной дисфункции (12,5% против 38,5%; p=0,031). Эти данные подтверждают высокую эффективность превентивной схемы с ибупрофеном и обосновывают дальнейшие исследования подбора оптимальных доз и режимов введения НПВП в разных клинических ситуациях.

Непосредственно после поступления в операционную уровень болевого синдрома значимо не различался и был относительно невысоким, что свидетельствует об эффективности местной инфильтрации раны раствором местного анестетика, что соотносится с данными других авторов [10]. Как показали результаты других исследований, инфильтративная анестезия в бариатрической лапароскопии сравнима по эффективности с эпидуральной анестезией [11]. В исследовании S. Amin и соавт. кеторолак по сравнению с ибупрофеном продемонстрировал более низкий уровень боли по ВАШ непосредственно после пробуждения. При этом уровень боли достигал 7 баллов, однако в работе принципиально не применялись другие виды аналгезии, что свидетельствует о том, что применение только НПВП в периоперационный период явно недостаточно для адекватного контроля болевого синдрома [5]. Важно отметить, что в первые 30 минут после операции боль чаще обусловлена ноцицептивным воздействием хирургической травмы, и противовоспалительный эффект может быть менее заметен. Однако в период от 2 до 6 часов после операции, когда воспалительная реакция начинает проявляться ярче, эти эффекты, более свойственные ибупрофену, могут способствовать снижению боли и улучшению общего состояния пациента. Указанные факторы могут объяснить различия в результатах этих исследований.

В нашем исследовании в раннем послеоперационном периоде (2–4 ч) боль в покое и при движении при применении ибупрофена была значимо ниже, а динамический анализ показал более быстрое и устойчивое снижение показателей по ВАШ внутри Группы И, тогда как у кеторолака достоверный эффект возникал лишь после 12 ч. Таким образом, уровень боли при применении парацетамола и кеторолака контролировался хуже между инъекциями, а сочетание парацетамола и ибупрофена, наоборот, обеспечивало более длительный эффект. Потребность в экстренном обезболивании в первые сутки оказалась почти вдвое меньше в группе ибупрофена (22% против 38%), а частота ПОТР и экстренного применения антиэметиков, хотя и не достигла статистической значимости, демонстрировала однонаправленный тренд. Кишечная функция восстанавливалась достоверно быстрее: отхождение газов через 15 ч (13–23) против 23 ч (18–32), p <0,0001; при этом время до первой мобилизации оставалось схожим. Индекс качества восстановления по QoR-15 не различался через 24 ч, но был значительно выше в группе ибупрофена в точке 48 ч (138 против 134) и 72 ч (143 против 138), что отражает более благоприятную общую динамику восстановления.

Различий в частоте нежелательных явлений не зафиксировано, однако отмечена тенденция к меньшей потребности в антиэметиках и дополнительной аналгезии на фоне ибупрофена, при отсутствующих случаях желудочно-кишечных кровотечений. Вместе эти данные указывают, что ибупрофен, по сравнению с кеторолаком, обеспечивает более быстрое купирование боли, ускоряет восстановление кишечной функции и улучшает качество реабилитации без увеличения частоты осложнений.

Данные о сравнении эффективности кеторолака и ибупрофена для послеоперационного обезболивания противоречивы: от преимущества кеторолака [5] до сравнимой эффективности [12] и даже преимущества ибупрофена [7], и зависят во многом от вида оперативных вмешательств, применяемых схем и характеристик пациентов.

В систематическом обзоре и метаанализе 6 рандомизированных контролируемых исследований, проведённом A. Nair и соавт., сравнивались внутривенные формы ибупрофена и кеторолака у пациентов с острой послеоперационной болью [3]. Главным параметром сравнения было потребление опиоидов за первые 24 часа. Различия оказались незначимыми: средняя разница составила всего 4,72 мг по морфиновому эквиваленту (95% доверительный интервал — ДИ — от –5,65 до –3,80; p=0,79). Однако исследователи отметили высокую степень клинической и статистической гетерогенности между работами, что затрудняет окончательные выводы. Вторичные показатели — боль в покое и движении, побочные эффекты и удовлетворённость пациентов — также оказались схожими, но авторы указали, что уровень доказательств в ряде случаев был низким из-за ограниченного объёма выборки и возможных систематических ошибок [3].

Данные отдельных рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что ибупрофен может превосходить кеторолак по ряду параметров. В исследовании A. Uribe и соавт., проведённом у пациентов после артроскопии коленного сустава, внутривенный ибупрофен в дозе 800 мг (введённый за 2 часа до операции и повторно спустя 4 часа) сравнивался с кеторолаком в дозе 30 мг (введённым в конце операции) [13]. Болевые ощущения по ВАШ в покое при поступлении в палату восстановления были в 3,7 раза ниже в группе ибупрофена (ВАШ 9 против 33, p=0,006), а при движении — в 2,5 раза ниже (ВАШ 15 против 38, p=0,0018). Кроме того, ибупрофен значительно снижал потребление опиоидов: средняя доза морфина в группе ибупрофена составила 5,5 мг, тогда как в группе кеторолака — 19,9 мг (разница почти в 4 раза, p <0,001). Это говорит о выраженном опиоидсберегающем эффекте ибупрофена, особенно в первые часы после операции [13].

Схожие результаты были получены в гинекологической хирургии. В исследовании A. Shehab и соавт., проведённом среди женщин после кесарева сечения под общей анестезией, пациенты получали либо 800 мг ибупрофена, либо 30 мг кеторолака внутривенно каждые 6 часов. Через 24 часа суммарный уровень боли (по ВАШ) в покое был ниже в группе ибупрофена (3,17 против 4,32; p=0,008), а при движении — 3,21 против 4,56; p=0,001. Более того, пациенты, получавшие ибупрофен, нуждались в меньшем количестве морфина (42 мг против 110 мг, p=0,0021) и гораздо позже запрашивали первую дозу обезболивания (в среднем через 328 минут против 158 минут, p=0,001) [14]. У этих пациентов также наблюдалась бо́льшая гемодинамическая стабильность и меньшее количество ночных пробуждений от боли. Подобные данные были получены и в нашем исследовании: латентный период до экстренного обезболивания был выше в группе ибупрофена на 52 минуты.

В сетевом метаанализе C. Xuan и соавт. ибупрофен и кеторолак включили в одно и то же исследование, что позволило сравнить их эффективность по сравнению с плацебо в качестве препарата для преданалгезии [15]. Превентивное введение ибупрофена демонстрировало устойчивое и статистически значимое снижение послеоперационной боли по ВАШ (100-балльная шкала) через 6 ч после операции [средняя разница по ВАШ через 6 часов составила -14,70 (95% ДИ от -24,07 до -5,34), -14,06 (95% ДИ от -22,86 до -5,26) через 12 часов и -6,64 (95% ДИ от -11,72 до -1,57) через 24 часа]. Налицо чёткая тенденция: в ранний послеоперационный период («острый пиковый» болевой этап) эффект ибупрофена существенно превосходит плацебо, а затем плавно снижается, что соответствует фармакокинетике препарата. Одновременно ибупрофен уменьшал кумулятивное потребление опиоидов в первые 24 ч на –2,27 мг морфина (95% ДИ от –3,07 до –1,46), что свидетельствует о его опиоидсберегающем эффекте. Особенно выразительно выглядят данные по ПОТР: риск снижался на 78% (отношение шансов 0,22; 95% ДИ 0,11–0,42), что подчёркивает мультифакториальную пользу применения ибупрофена в составе мультимодальной аналгезии до разреза. Кроме того, хороший эффект продемонстрировали лорноксикам и парацетамол, что позволило авторам рекомендовать эти НПВП для преданалгезии. В отличие от ибупрофена, кеторолак в этом же анализе не смог подтвердить статистически значимого превентивного эффекта. На всех ключевых этапах интенсивности боли (6, 12 и 24 ч) его средние различия по сравнению с плацебо имели отрицательные точки MD, но их 95% ДИ всегда пересекали ноль, что указывает на отсутствие достоверного снижения боли. Аналогичным образом обстояла ситуация и с опиоидсбережением: кумулятивная доза морфин-эквивалента у пациентов, получавших кеторолак, статистически не отличалась от плацебо. Более того, кеторолак не отсрочил время до первой дозы анальгетика и не уменьшил частоту ПОТР (отношение шансов 0,4; 95% ДИ 0,08–1,98), что лишний раз подтверждает его более скромный профиль в контексте превентивного обезболивания.

Различие в результатах двух НПВП может объясняться спектром противовоспалительного действия и фармакодинамикой: ибупрофен при превентивном применении более эффективно подавляет синтез простагландинов, ключевых медиаторов боли и воспаления, что на ранних этапах посттравматического ответа обеспечивает выраженный анальгезирующий эффект и снижает ПОТР через уменьшение центральной сенситизации и периферического воспаления. Кеторолак, несмотря на свою эффективность при болевом синдроме в стандартных режимах, в условиях одномоментного превентивного приёма, по-видимому, не достигает порога необходимого противовоспалительного и анальгетического воздействия, чтобы статистически отличаться от плацебо. Однако изучение этого вопроса требует дальнейших исследований, в том числе, вероятно, с применением лабораторного определения концентрации маркёров воспаления.

Стоит отметить, что не во всех исследованиях ибупрофен оказывался эффективнее. Так, в исследовании G. Lee и соавт. пациенты после лапароскопической холецистэктомии, получавшие в предоперационном периоде внутривенно ибупрофен или кеторолак, демонстрировали более низкий уровень боли в группе кеторолака при поступлении в палату восстановления (ВАШ 4,61 против 5,09, p=0,027). Однако различия в последующие часы нивелировались, и в целом эффект от обоих препаратов был признан сопоставимым [8].

Несмотря на то, что кеторолак и ибупрофен относятся к одной группе НПВП и широко используются для купирования послеоперационной боли, между ними есть важные различия в профиле безопасности, особенно при системном (внутривенном) введении. Хотя оба препарата обладают сопоставимой анальгетической эффективностью, кеторолак в ряде случаев ассоциируется с более высоким риском серьёзных побочных эффектов.

Один из наиболее обсуждаемых рисков кеторолака — желудочно-кишечные и послеоперационные кровотечения. В метаанализе R.M. Gobble и соавт., включающем 27 рандомизированных контролируемых исследований и более 2300 пациентов, не было выявлено статистически значимого увеличения риска кровотечений у пациентов, получавших кеторолак [16]. Однако абсолютные показатели были выше (2,5% против 2,1% в контрольной группе), и авторы подчёркивали необходимость осторожности при применении кеторолака у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений. Ибупрофен, напротив, обладает более щадящим профилем в отношении ЖКТ, особенно при краткосрочном внутривенном применении [17]. В исследованиях, сравнивающих оба препарата, не сообщалось о клинически значимом увеличении риска кровотечений у пациентов, получавших ибупрофен внутривенно [14].

Кеторолак также связывают с большим риском нефротоксичности. Это связано с его более высокой циклооксигеназной активностью, особенно на уровне почечного кровотока. Хотя в клинических исследованиях у детей и взрослых не было выявлено статистически значимого увеличения острой почечной недостаточности, такие случаи были зарегистрированы, особенно при длительном применении или у пациентов с уже нарушенной функцией почек [18]. Ибупрофен также может вызывать нарушения со стороны почек, однако при контролируемом краткосрочном применении риск считается ниже. В ряде исследований при использовании ибупрофена внутривенно не было зафиксировано случаев ухудшения функции почек или других серьёзных нежелательных явлений [13].

Наконец, важно помнить, что кеторолак официально ограничен по продолжительности применения: не более 5 дней из-за накопления риска побочных эффектов. Ибупрофен же, особенно в виде кратких внутривенных курсов, может применяться дольше, что делает его более гибким средством в рамках мультимодальной аналгезии.

Таким образом, при равной анальгетической эффективности ибупрофен может рассматриваться как более безопасная альтернатива кеторолаку, особенно в группах риска — у пожилых пациентов, при патологии ЖКТ, нарушении функции почек и в послеоперационном периоде, требующем стабильности гемостаза и заживления тканей.

Ограничения исследования

Наши выводы следует интерпретировать с учётом ряда методологических ограничений. Во-первых, исследование имело одноцентровый характер и не было рандомизированным, что повышает риск систематических ошибок отбора и снижает внешнюю валидность; результаты могут не переноситься на другие хирургические процедуры или центры с отличающимися протоколами мультимодальной аналгезии. Во-вторых, размер выборки (по 45 пациентов в группе) был достаточен для выявления различий по основному болевому исходу, но имел ограниченную мощность для редких осложнений (кровотечение, несостоятельность шва), поэтому отсутствие статистической значимости по ряду побочных событий нельзя трактовать как эквивалентность схем. В-третьих, отсутствие ослепления повышает вероятность скрытых смешивающих факторов: оценка боли осуществлялась самим пациентом, что не исключает его информированности влиянии назначенного препарата. В-четвёртых, мы использовали фиксированные дозы ибупрофена (800 мг) и кеторолака (30 мг), не оценивая возможную дозозависимую эффективность или безопасность; кроме того, параллельное назначение парацетамола могло маскировать истинные различия между НПВП. В-пятых, шкалы ВАШ и QoR-15 отражают преимущественно субъективные ощущения и не учитывают объективных маркёров воспаления, а период наблюдения был ограничен госпитализацией, что не позволяет судить о долгосрочных эффектах на функцию почек или ЖКТ. Наконец, анализ функции кишечника и частоты осложнений проводился по клинической документации без стандартизированной проспективной валидации критериев, что может приводить к недоучёту субклинических явлений. Все перечисленные ограничения подчёркивают необходимость подтверждающего многоцентрового рандомизированного исследования с большей выборкой и длительным наблюдением.

Заключение

Внутривенное введение НПВП остаётся ключевым элементом мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию, особенно в первые часы после операции, когда пациент не может принимать препараты внутрь. Среди таких НПВП часто сравниваются ибупрофен и кеторолак. Современные данные из клинических исследований показывают, что оба препарата обладают хорошей обезболивающей активностью, однако ибупрофен может иметь ряд преимуществ. У пациентов бариатрического профиля превентивное внутривенное введение ибупрофена обеспечивает более быстрое и выраженное обезболивание, достоверно ускоряет восстановление кишечной перистальтики и повышает показатели общего качества восстановления (QoR-15) со второго послеоперационного дня по сравнению с кеторолаком. При этом оба режима демонстрируют сопоставимую частоту нежелательных явлений и время до первой мобилизации, а потребность в экстренном обезболивании и антиэметиках количественно ниже на фоне ибупрофена.

Совокупность данных указывает на клиническое преимущество ибупрофена как компонента мультимодальной аналгезии после слив-резекции и подтверждает целесообразность его применения в протоколах периоперационного обезболивания у пациентов с морбидным ожирением.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Трембач Н.В. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов; Согомонян К.А. — сбор и обработка материалов; Марценюк Е.А. — сбор и обработка материалов, подготовка текста статьи; Чекуджан Э.К. — анализ полученных данных, написание текста. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование проводилось в соответствии с нормами Хельсинкской декларации. Протокол одобрен локальным этическим комитетом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (протокол № 23 от 12.07.2024). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Additional Information

Author contributions: N.V. Trembach: conceptualization, methodology, investigation; K.A. Sogomonyan: investigation; E.A. Martsenyuk: investigation, writing—original draft; E.K. Chekudzhyan: formal analysis, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was conducted in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki. The protocol was approved by the local Ethics Committee of the Regional Clinical Hospital No. 2, Ministry of Health of the Krasnodar Territory (Minutes No. 23, dated July 12, 2024).

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Nikita V. Trembach

Regional Clinical Hospital № 2, Krasnodar; Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: trembachnv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0061-0496
SPIN-code: 1675-4895

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Krasnodar; Krasnodar

Karen A. Soghomonyan

Kuban State Medical University

Email: nikitkax@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3872-2001
SPIN-code: 2938-7809

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Krasnodar

Elena A. Martsenyuk

Kuban State Medical University

Email: lena.martsenyuk@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-9926-0636
Russian Federation, Krasnodar

Elina K. Chekudzhan

Kuban State Medical University

Email: chekudjan02@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-3344-3066
Russian Federation, Krasnodar

References

Supplementary files