Том 19, № 3 (2025)

Настоящий обзор литературы посвящён анализу современных компонентов мультимодального подхода к профилактике хронического послеоперационного болевого синдрома. Распространённость данного осложнения варьирует от 5 до 75% в зависимости от типа хирургического вмешательства. Авторами проведён поиск литературы в базах данных PubMed, Ovid MEDLINE, Google Scholar и ScienceDirect, по результатам которого было отобрано 90 публикаций за 2015–2025 годы. В работе рассмотрены основные компоненты мультимодального подхода, включающие регионарную анестезию (PECS 2 и паравертебральные блокады), фармакологические методы (нестероидные противовоспалительные средства, габапентиноиды, антагонисты NMDA-рецепторов, внутривенная инфузия лидокаина) и нефармакологические (физиотерапия, криотерапия, электроаналгезия, когнитивно-поведенческая терапия). Комбинация описываемых методов позволяет эффективно контролировать острую послеоперационную боль и минимизировать риск её хронизации, а также снижать опиоидную нагрузку. Особое внимание уделено перспективным методикам, в частности внутривенной инфузии лидокаина, показавшей значительное снижение частоты хронического послеоперационного болевого синдрома. Вместе с тем отмечена вариабельность эффективности различных компонентов в зависимости от типа операции и индивидуальных особенностей пациента, включая психологические и генетические факторы. В ходе работы авторы пришли к выводу о необходимости дальнейших многоцентровых рандомизированных исследований с целью разработки персонализированных клинических протоколов и междисциплинарного подхода для интеграции мультимодальных стратегий в клиническую практику, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Обоснование. Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантата связки надколенника — Bone-Tendon-Bone (BTB) — сопряжена с развитием боли в переднем отделе сустава в области забора трансплантата. Предполагается, что блокада приводящего канала обеспечивает прерывание болевой импульсации из зоны забора трансплантата, что, в свою очередь, сохраняет возможность ранней активации четырёхглавой мышцы бедра.

Цель — определение эффективности блокады приводящего канала в качестве дополнения к спинномозговой анестезии при реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом BTB.

Методы. В исследование включены 104 пациента с изолированным разрывом передней крестообразной связки, прооперированные в период с 2022 по 2024 гг. с использованием аутотрансплантата BTB. Контрольную группу составили 52 пациента, которым была выполнена пластика передней крестообразной связки под спинномозговой анестезией. У 52 пациентов основной группы спинномозговая анестезия дополнялась блокадой приводящего канала. Оценка результатов проводилась на основании выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в 1-е и 2-е сутки после операции, а также определения степени восстановления функции коленного сустава на основании плиометрических тестов на 6-й, 12-й и 24-й неделях.

Результаты. В первые и вторые сутки после операции интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в основной группе (4,19±0,68 балла и 2,56±0,89 балла соответственно, p <0,0001) была достоверно ниже, чем в контрольной (8,23±0,7 балла и 6,46±0,9 балла соответственно, p=0,001). К концу 6-й и 12-й недель показатели тестов — приседания на одной ноге и тест Y-баланса — в основной группе достоверно превышали аналогичные показатели в контрольной. К концу 24-й недели число пациентов, результат которых при выполнении вертикального прыжка на оперированной ноге составил более 90% по сравнению со здоровой стороной, было значимо больше в основной группе, чем в контрольной: 88,9% против 42,3%, p <0,0001. Прыжок вперёд на одной ноге успешно выполняли все пациенты основной группы (100,0%) и больше половины из контрольной (53,8%; p <0,0001). Боковые прыжки на одной ноге чаще успешно выполняли пациенты основной группы (70,4%) и менее половины из контрольной (42,3%; p=0,04).

Заключение. Исследование достоверно подтверждает эффективность блокады приводящего канала в качестве дополнительного метода анестезии при артроскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом BTB.

Обоснование. Известно, что ретробульбарная блокада сопровождается отёком верхнего века разной степени выраженности, ассоциированным с умеренным экзофтальмом, что может оказывать неблагоприятное влияние на условия проведения хирургического вмешательства. Было предположено, что различия анатомического строения придаточного аппарата глаза у пациентов с азиатским и европейским строением век могут определять разную степень выраженности отёка при выполнении ретробульбарной блокады.

Цель — оценить эффективность ретробульбарной блокады и комфортность работы хирурга у пациентов с азиатским и европейским строением век.

Методы. Проведено проспективное контролируемое исследование с участием 80 пациентов в возрасте от 51 до 75 лет, которым выполнялась ретробульбарная блокада с целью обезболивания витреоретинального вмешательства. 1-я группа (n=40) — пациенты с европейским строением век; 2-я группа (n=40) — с азиатским строением век. Оценивали изменения внутриглазного давления, толщины верхнего века на этапах выполнения блокады, время подготовки к хирургии, уровень аналгезии, акинезии, комфортности работы хирурга.

Результаты. У пациентов 1-й группы отмечалось увеличение толщины верхнего века на 0,9±0,1 мм, во 2-й группе — на 2,8±0,4 мм (p=0,000), что обусловлено пропитыванием постсептальной клетчатки верхнего века местным анестетиком. Средний балл степени акинезии у пациентов составил 1,0±0,2 и 1,4±0,6 в группах 1 и 2 соответственно (p=0,021), где более высокие баллы говорят о снижении эффективности акинезии. У пациентов 1-й группы внутриглазное давление после ретробульбарной блокады повысилось до 17,6±1,9 мм рт. ст., а после компрессии стало 15,9±1,9 мм рт. ст., что соответствовало исходным значениям до блокады. У пациентов 2-й группы зарегистрировано максимальное увеличение внутриглазного давления после ретробульбарной блокады: 24,9±6,3 мм рт. ст. (p=0,0000), после компрессии — 21,5±5,4 мм рт. ст. (p=0,0000), что превышало исходные значения (16,2±1,3 мм рт. ст.). Наличие офтальмогипертензии привело к дополнительному времени подготовки перед хирургией с целью снижения внутриглазного давления: в 1-й группе — у 5% пациентов, во 2-й группе — у 28,75% пациентов. Анализ степени выраженности болевого синдрома выявил сохранение боли (2,6±1,3 балла по цифровой рейтинговой шкале) у пациентов 2-й группы, что в 1,5 раза превышало результаты, полученные в 1-й группе — 1,6±1,5 балла (p=0,0001), — и потребовало дополнительного обезболивания интраоперационно. У пациентов 2-й группы уровень комфортности работы хирурга был снижен за счёт уменьшения ширины глазной щели после ретробульбарной блокады с 21,4±1,1 мм до 14,8±1,9 мм на фоне пропитывания верхнего века местным анестетиком.

Заключение. Ретробульбарная блокада у пациентов с азиатским строением верхнего века сопровождалась значительным увеличением толщины века и внутриглазного давления, а также удлинением времени подготовки к хирургическому лечению и необходимостью дополнительного обезболивания внутривенно, в связи с чем отмечалось снижение уровня комфорта хирурга при выполнении оперативного вмешательства.

Обоснование. В торакальной хирургии интенсивность болевого синдрома, связанная с ноцицептивной стимуляцией, обусловленной кожным разрезом, травмой мышц, ретракцией рёбер и рассечением плевры, способствует центральной сенсибилизации и формированию сильной боли, особенно в раннем послеоперационном периоде. Субарахноидальное введение морфина является альтернативным опиоидсберегающим методом в рамках концепции мультимодального подхода к лечению острой боли.

Цель — клиническая оценка анальгетической эффективности субарахноидально вводимого морфина при торакальных операциях.

Методы. Обследовано 255 пациентов, которым выполнялась лобэктомия торакоскопическим доступом. Пациентов разделили на три группы: в 1-й группе (n=85) использовали субарахноидальное введение морфина, во 2-й группе (n=85) — опиоидные анальгетики, в 3-й группе (n=85) — межрёберную блокаду ропивакаином. Оценивали интенсивность болевого синдрома через 2 ч и 24 ч после операции, потребность в тримеперидине и трамадоле, частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, кожного зуда, а также задержку мочеиспускания, требующую катетеризации мочевого пузыря, и отсроченную депрессию дыхания.

Результаты. Уровень болевого синдрома через 2 часа после операции был наименьшим в группе межрёберной блокады: 4 [3–4] см по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), немного выше — в группе субарахноидального введения морфина: 4 [4–5] см по ВАШ. Эти группы значимо превосходили по своей анальгетической эффективности группу системной опиоидной анальгезии: 6 [5–6] см по ВАШ, p <0,001. Через 24 часа после операции уровень болевого синдрома в 1-й группе снизился до 3 [2–3] см по ВАШ, а во 2-й группе — увеличился до 6 [5–6] см по ВАШ, достигая уровня болевого синдрома пациентов 3-й группы (6 [5–6] см по ВАШ, p <0,001). Расход тримеперидина был значимо меньше в 1-й группе (p <0,001). В отношении трамадола отмечалось сокращение кратности его применения (p <0,001). Наибольший риск развития послеоперационной тошноты и рвоты был во 2-й группе (p <0,001). Частота кожного зуда и задержки мочеиспускания значимых различий между группами не имели. Ни в одном случае не наблюдалась отсроченная депрессия дыхания.

Заключение. Субарахноидальное введение морфина существенно снижало выраженность болевого синдрома, значительно уменьшало потребность в опиоидных анальгетиках и сопровождалось низкой частотой развития кожного зуда в первые сутки после операции. Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты была ниже по сравнению с использованием опиоидов и блокады межрёберных нервов. Необходимость катетеризации мочевого пузыря между группами не различалась. Отсроченной депрессии дыхания не наблюдалась ни в одном случае.

Актуальность. Пациенты с морбидным ожирением при общей анестезии в лапароскопической хирургии отличаются повышенным риском осложнений: транзиторная гипоксемия, гемодинамическая нестабильность, медленное пробуждение, повышенная чувствительность к опиоидам, послеоперационные лёгочные осложнения, послеоперационная тошнота и рвота. Оптимизация анестезиологического обеспечения без использования опиоидов является актуальной задачей.

Описание клинического случая. Пациентке 35 лет (рост — 164 см, масса тела — 180 кг, индекс массы тела — 66,9 кг/м²) выполнена робот-ассистированная гистерэктомия по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия с применением сочетанной анестезии (общая анестезия в сочетании с эпидуральной аналгезией).

Средний qCON (индекс сознания) за операцию составил 50,2. Анальгетический компонент анестезии достигался эпидуральным введением 0,1% раствора ропивакаина гидрохлорида — 10 мл каждые 30 мин, со скоростью введения во время болюса 250 мл/ч. Средний qNOX (индекс ноцицепции) соответствовал 29,8. Среднее общее время пиков qNOX составило 98,2 с за 2 часа 35 минут операции. Интраоперационная гемодинамика была маловариабельной: артериальное давление 120/70–140/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 70–80 в минуту, SpO₂ 98–100%. Миорелаксацию дополнительным введением рокурония бромида не поддерживали ввиду достаточности релаксации брюшной стенки и отсутствия триггирования вдоха со стороны пациентки. Показатель нервно-мышечной проводимости по TOF находился в диапазоне от 40 до 50%, а показатель электромиографии (EMG) — в диапазоне от 10 до 25, что свидетельствовало о достаточной релаксации мышц передней брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана на шестые сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии без активных жалоб.

Заключение. В данном клиническом случае выбранная тактика анестезиологического обеспечения позволила достичь хорошей аналгезии и провести раннюю активизацию пациентки.