Том 18, № 4 (2024)

Численность пациентов с остеоартритом крупных суставов в Российской Федерации достигает более 4 млн человек, а потребность в эндопротезировании коленного сустава составляет около 300 тысяч операций в год. Увеличение числа артропластик коленного сустава связано с улучшением диагностики остеоартрита, увеличением продолжительности жизни и развитием технологий эндопротезирования. Вопросы анестезиологического обеспечения этих операций остаются не окончательно решёнными, что подчеркивает актуальность и значимость проблемы обезболивания при эндопротезировании коленного сустава. Методы обезболивания при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) изменялись с развитием медицинских знаний и технологий. В прошлом использовали общую и инфильтрационную анестезию, нейроаксиальную блокаду. Введение ультразвуковой (УЗ) навигации расширило возможности применения блокад периферических нервов. Сегодня продолжают применять многокомпонентную общую анестезию, спинальную и (реже) эпидуральную анестезию. В условиях УЗ-навигации используют блокаду запирательного нерва, блокады капсулы сустава, периартикулярную инфильтрацию, блокаду «четыре в одном», селективную блокаду геникулярных нервов и др. В перспективе планируется оценить эффективность радиочастотной и криоабляции, а также решить проблему рикошетной боли. Увеличение числа ТЭКС во всем мире ставит перед анестезиологами и врачами, занимающимися лечением боли, задачу продолжать исследования в области изучения методов регионарной анестезии с целью повышения качества восстановления пациентов после операции.

Обоснование. Ежегодно увеличивающееся число артроскопических вмешательств на крестообразных связках, в частности амбулаторных, диктует необходимость поиска наиболее рациональных методик анестезиологического обеспечения таких операций.

Цель. Оценить спинальную анестезию (СА) как метод выбора анестезиологического обеспечения при артроскопической пластике крестообразных связок.

Материалы и методы. В одноцентровое проспективное когортное исследование были включены 52 пациента, которым была выполнена артроскопическая пластика крестообразных связок с применением СА. В послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома в покое и при движении через 4–8–12–16–20–24 часа после операции, используя визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Регистрировали потребность в назначении опиоидных анальгетиков пациентам и их общую дозировку, а также время до первого запроса на обезболивание, время до восстановления моторного блока по шкале Bromage до уровня Bromage-1 и время до первого подъёма с кровати. Изучали влияние СА на интраоперационный уровень показателей гемодинамики и пульсоксиметрии, оценивали время выполнения СА, продолжительность анестезии и операции, общую дозировку нестероидных противовоспалительных средств за период госпитализации, наличие осложнений и нежелательных реакций анестезии, а также длительность госпитализации. Кроме того, проводили оценку удовлетворённости пациентов анестезией и качеством послеоперационного обезболивания.

Результаты. При оценке степени выраженности болевого синдрома обнаружены значимые различия по уровню боли в покое и при активизации (p <0,001, R=0,8). Установлено, что 82,6% (n=43) пациентов потребовалось назначение опиоидных препаратов в послеоперационном периоде, из которых 18% (n=8) больных последние назначали 2 и более раз. Частота применения опиоидов была прямо пропорциональна выраженности боли (p <0,001, R=0,7). Потребность в первом введении анальгетиков у пациентов возникала в среднем через 178 мин при времени восстановления моторного блока, равного 134 мин. Первый подъём пациента с кровати регистрировали в среднем более чем через 3 ч после окончания операции.

Заключение. Выраженный болевой синдром, отсутствие возможности ранней вертикализации, наличие нежелательных эффектов анестезии, перевод артроскопических операций в разряд «хирургии одного дня» трактуют необходимость поиска методик анестезии, лишённых недостатков СА и позволяющих добиться продлённого послеоперационного обезболивания.

Обоснование. Использование регионарных методик для послеоперационного обезболивания при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) позволяет минимизировать болевые ощущения и потребление опиоидов с сохранением двигательной активности пациентов. Блокада квадратной мышцы поясницы (БКМП) демонстрирует эти эффекты в абдоминальной хирургии, однако в травматологии и ортопедии её применение изучено недостаточно.

Цель. Оценить эффективность и безопасность комбинации латерального и заднего доступа БКМП в качестве компонента мультимодальной аналгезии в послеоперационном обезболивании после ТЭТБС.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование среди 153 пациентов в возрасте от 48 до 65 лет с показаниями к ТЭТБС, в итоговом анализе данных приняли участие 150 человек. Исследуемых разделили на 2 равные группы: в группе 1 перед операцией выполнили БКМП, группа 2 — сравнения; анестезиологическим обеспечением у всех пациентов была спинномозговая анестезия с внутривенной седацией, все пациенты получали обезболивание в рамках мультимодальной аналгезии. В первые сутки после операции оценивали интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациента, пройденное ими расстояние, потребность в опиоидах и частоту возникновения нежелательных реакций после их введения.

Результаты. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в группе БКМП через 6, 12 и 24 ч после операции была ниже, чем в группе сравнения (р <0,001), различалось и пройденное расстояние: в группе БКМП в первые 12 ч пациенты прошли 10 [5; 20] м, а в течение 24 ч — 40 [30; 50] м, в то время как пациенты группы сравнения преодолели 5 [0; 10] и 30 [20; 40] м соответственно (р <0,017). От введения опиоидов отказались 50,67% (n=38) пациентов в группе БКМП, остальным 49,33% больным (n=37) эти препараты потребовались однократно; в группе сравнения опиоиды потребовались всем пациентам, причём 50,67% из них (n=38) — повторно (р <0,001).

Заключение. БКМП снижает интенсивность болевого синдрома, потребление опиоидов и ассоциированных с ними осложнений, увеличивает пройденное пациентами расстояние, что свидетельствует о её эффективности и безопасности для послеоперационного обезболивания при ТЭТБС.

Обоснование. Крылонёбная блокада (КНБ) имеет широкие показания к применению в офтальмологии, что объясняется возможностью её одномоментного влияния на симпатическую, парасимпатическую и ноцицептивную иннервацию. Для контроля проведения блокад широко используют ультразвуковую (УЗ) навигацию, но в литературе отсутствуют данные о клинической эффективности выполнения УЗ-ассистированной КНБ разными доступами.

Цель. Сравнить эффективность выполнения КНБ с помощью УЗ-навигации заднепередним подскуловым и надскуловым доступом у пациентов после энуклеации глаза.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Пациентам 1-й группы (n=30) с целью послеоперационного обезболивания выполняли КНБ заднепередним подскуловым, 2-й (n=30) — надскуловым доступом. Оценивали время выполнения манипуляции, время начала аналгезии, изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений, технические особенности выполнения блокады.

Результаты. Сравнение временного интервала от выполнения блокады до момента наступления анальгетического эффекта в группах показало, что у пациентов 1-й группы он составил 5,3±1,0 мин, что имело статистически значимые различия с результатами во 2-й группе —10,1±1,4 мин (р=0,041). Также статистически значимая разница установлена и во времени до снижения чувствительности кожи подглазничной области и времени, необходимом для купирования болевого синдрома: в 1-й группе — 8,9±0,9 и 13,5±0,7 мин, во 2-й — 14,4±1,2 и 19,6±1,7 мин соответственно (р=0,037, р=0,034). Среднее артериальное давление и ЧСС у пациентов 1-й группы составило 91,2±6,5 мм рт.ст., 88,5±5,2 уд в мин. и оказалось статистически значимо ниже по сравнению со значениями у пациентов 2-й группы (101,1±6,6 мм рт.ст., 105,3±8,4 уд./мин р=0,001). При проведении КНБ надскуловым способом (2-я группа) в 53,3% (n=16) случаев пациенты реагировали на болезненные ощущения, средний балл по цифровой рейтинговой шкале составил 2,3±0,5.

Заключение. При лечении болевого синдрома после энуклеации глаза методом выбора является ультразвук-ассистированная КНБ заднепередним подскуловым доступом, которая в сравнении с блокадой надскуловым доступом обеспечивает быстрое наступление эффективной аналгезии, комфорт и безопасность пациента.

Рецензируемая монография посвящена каудальной эпидуральной анестезии. В книге приведены предпосылки возникновения метода, описаны анатомическое обоснование, техника и функциональные эффекты анестезии. Автор монографии приводит собственные результаты использования каудальной эпидуральной анестезии как при хирургических вмешательствах, так и в терапевтической практике. Приведены осложнения и неудачи, которые могут встретиться при проведении каудальной эпидуральной анестезии. Монография представляет практический интерес для клинических ординаторов и врачей анестезиологов-реаниматологов.