Ultrasound-assisted quadratus lumborum block as a method of postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a single-center prospective randomized study

Full Text

Обоснование

Тенденция к старению населения увеличивает потребность в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) во всем мире, уже сейчас приближаясь к 2 млн операций в год, из которых приблизительно 80 тыс выполняется в России [1]. Одной из сохраняющихся проблем для выполнения этой операции является выраженная послеоперационная боль. Будучи фактором риска развития ранних послеоперационных осложнений она также затрудняет ускоренное восстановление пациентов, увеличивает время их пребывания в стационаре и в перспективе ухудшает долгосрочный прогноз [2, 3].

В последние десятилетия всё чаще внедряют различные методики регионарной анестезии для послеоперационного обезболивания, однако так и не было определено оптимального способа обезболивания после ТЭТБС [4]. Наиболее популярной долгое время оставалась эпидуральная анестезия, но такие нежелательные реакции, как задержка мочеиспускания, артериальная гипотензия и моторный блок, вынудили отказаться от её применения после ТЭТБС в рамках концепции ускоренного восстановления после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) [5, 6]. Это заставило обратить внимание на другие регионарные методики с менее выраженными нежелательными реакциями. Благодаря активному внедрению ультразвукового исследования в практику врача анестезиолога-реаниматолога появился ряд новых методик регионарной анестезии, объединенных названием «фасциальные блокады». Среди них известна блокада квадратной мышцы поясницы (БКМП), возможно, сопоставимая при ТЭТБС по анальгетическому эффекту с блокадой поясничного сплетения, но меньшей частотой эпизодов слабости четырёхглавой мышцы бедра [7].

Выполнение БКМП заключается во введении местного анестетика в фасциальные пространства на границе этой мышцы с другими анатомическими структурами. В зависимости от места введения используют несколько методик проведения этой блокады: латеральный тип (БКМП-1), когда местный анестетик вводят между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота; задний тип (БКМП-2) — с введением местного анестетика между квадратной мышцей поясницы и мышцей, выпрямляющей позвоночник; передний тип (БКМП-3) — с введением местного анестетика между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей [8]. Блокада хорошо зарекомендовала себя в качестве послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии, акушерстве и гинекологии [9, 10]. Появились работы, посвящённые обезболиванию после ТЭТБС [11], однако их недостаток порождает недоверие к этой методике [4, 12], что объясняется тем, что в зависимости от точки введения местного анестетика при латеральном, заднем и переднем типе анальгетический эффект будет отличаться, особенно с учётом сложной иннервации тазобедренного сустава [13]. Мы не рассматривали в своей работе БКМП-3 из-за возможности развития моторного блока в связи с близостью расположения поясничного сплетения к большой поясничной мышце [7]. Учитывая глубину введения иглы, существует риск непреднамеренной травматизации почек или органов брюшной полости. В противоположность переднему типу, БКМП-1 и БКМП-2 имеют другие точки введения, предполагающие более поверхностное распространение местного анестетика, в связи с чем комбинированное применение БКМП-1 и БКМП-2 было интерпретировано нами как эффективная и безопасная регионарная методика для аналгезии в послеоперационном периоде при ТЭТБС без развития моторного блока.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность комбинации латерального и заднего доступа БКМП в качестве компонента мультимодальной аналгезии в послеоперационном обезболивании после ТЭТБС.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование. Всех пациентов разделили на 2 схожих по характеристикам группы (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема исследования.

Fig. 1. Study design.

 

Процедура рандомизации

Рандомизацию осуществляли методом конвертов. После подписания информированного добровольного согласия пациент выбирал 1 из 2 внешне идентичных конвертов, равных числу человек в выборке (n=152), в соотношении 1:1. В каждый из конвертов был вложен листок с номером группы (группа 1 или группа 2), в которую включался пациент. Фасциальную блокаду выполнял один и тот же анестезиолог, операции ТЭТБС проводила одна и та же бригада хирургов со стажем работы не менее 5 лет.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст 18–65 лет;
• показания к выполнению первичного ТЭТБС — первичный (идиопатический) артроз, диспластический коксартроз, посттравматический артроз (включающий также ложные суставы шейки бедренной кости и застарелый вывих бедра), асептический некроз головки бедренной кости, анкилоз;
• отсутствие абсолютных и относительных медицинских противопоказаний к проведению регионарной анестезии;
• наличие подписанного информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• функциональное состояние — IV–V класс по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA);
• отказ пациента от участия в исследовании;
• повреждение кожного покрова в месте выполнения блокады;
• наличие в анамнезе аллергических реакций на местные анестетики амидной группы;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, с оценкой интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выше 60 мм.

Критерии исключения:

• отказ пациента от участия в исследовании на любом из этапов;
• появление у пациентов заболеваний в острой фазе, требующих соответствующей терапии в процессе исследования, искажающей его результаты .

Условия проведения

Исследование выполняли на базе отделения травматологии и ортопедии № 1 Института травматологии и ортопедии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» (ФГБОУ ВО ПИМУ, Нижний Новгород).

Продолжительность исследования

Исследование проводили в период с апреля по август 2024 года, оно включало в себя интраоперационный период (выполнение блокады), а также наблюдение в первые 24 ч после операции.

Описание медицинского вмешательства

Общее

В операционной у всех пациентов контролировали жизненно важные функции организма (осуществляли неинвазивное измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, проводили пульсоксиметрию, электрокардиографию, термометрию). Использовали прикроватный монитор «Life Scope VS» (Nihon Kohden, Япония). С целью премедикации вводили 0,5% раствор мидазолама (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозировке 50–100 мкг/кг. Затем пациента поворачивали на здоровый бок для выполнения спинальной анестезии. В промежутке L_III–L_IV пунктировали субарахноидальное пространство иглой «Spinocan 25G-88» (B. Braun, Германия). После получения прозрачного ликвора вводили 0,5% изобарического раствора бупивакаина (AstraZeneca, Великобритания) в дозировке 10–15 мг.

Далее пациентам группы 1 выполняли ультразвук (УЗ)-ассистированную фасциальную БКМП в виде комбинации латерального (БКМП-1) и заднего (БКМП-2) типа. Вводили 0,5% раствор ропивакаина в объёме 30 мл. Пациентам группы 2 фасциальных блокад не выполняли.

Ход оперативного вмешательства у всех пациентов существенно не отличался. Интраоперационная инфузия составляла 1000 мл кристаллоидных растворов. Для развития системного антифибринолитического и гемостатического эффектов вводили 1000 мг транексамовой кислоты (Stada, Россия). После операции пациенты поступали в палату пробуждения, а после стабилизации состояния их переводили палаты отделения травматологии и ортопедии № 1. Врачи-реабилитологи приступали к работе с ними после регресса нейроаксиальной блокады. В рамках мультимодальной аналгезии пациенты получали кетопрофен (ООО «Гротекс», Россия) в дозировке до 200 мг/сут, парацетамол (ООО «ИстФарм», Россия) в дозировке до 3–4 г/сут, перед сном — 5% раствор трамадола (ООО «Пранафарм», Россия) внутримышечно в объёме 1–2 мл. При выраженном болевом синдроме по просьбе пациента внутримышечно вводили морфин (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 10 мг.

Техника выполнения ультразвук-ассистированной блокады квадратной мышцы поясницы

Положение пациента — лёжа на здоровом боку. После асептической обработки низкочастотный конвексный ультразвуковой датчик частотой 5–2 МГц (Sonimage FUJIFILM SonoSite SII, Япония) устанавливали по задней подмышечной линии (рис. 2, a). Идентифицировали структуры, формирующие УЗ-картину «трилистник»: поперечный отросток позвонка L_III, мышца, выпрямляющая позвоночник, большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы (рис. 2, b), а также мышцы передней брюшной стенки: наружную и внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.

 

Рис. 2. Техника выполнения комбинированной блокады квадратной мышцы поясницы (фото из личного архива А.А. Ежевской). a — положение датчика и иглы на теле пациента, b — ультразвуковое изображение квадратной мышцы поясницы и областей введения местного анестетика, VB — поперечный отросток позвонка LIII, Psoas — большая поясничная мышца, QL — квадратная мышца поясницы, ESP — мышца, выпрямляющая позвоночник, TA — поперечная мышца живота, 1 — область введения местного анестетика при БКМП-1, 2 — область введения местного анестетика при БКМП-2.

Fig. 2. The technique of performing the quadratus lumborum block (provided by the Anna A. Ezhevskaya). a — the position of ultrasound probe on the patient’s body, b — ultrasound image of QL muscle and areas of administration of the local anesthetic, VB — transverse process of vertebra LIII, Psoas — muscle psoas major, QL — quadratus lumborum muscle, ESP — erector spine muscle, TA — transverse abdominal muscle, 1 — place of administration of local anesthetic for QLB-1, 2 — Place of administration of local anesthetic for QLB-2.

 

Вначале выполняли БКМП-1. На уровне позвонка L_III вводили изолированную иглу «Stimuplex А120» (B. Braun, Германия) в плоскости датчика (in-plane) от его заднего края и продвигали в заднепереднем направлении, до границы поперечной мышцы живота с квадратной мышцы поясницы, позиционируя кончик иглы в фасциальном футляре последней. После отрицательной аспирационной пробы вводили половину заданного объёма 0,5% ропивакаина в количестве 15 мл.

Затем выполняли БКМП-2. Иглу подтягивали на 2/3 длины, перенаправляли более медиально, проводя до границы, с мышцей, выпрямляющей позвоночник, но без проникновения кончика иглы за пределы квадратной мышцы поясницы. После отрицательной аспирационной пробы вводили вторую половину объёма 0,5% ропивакаина (также 15 мл).

Исходы исследования

Основной исход исследования

Первичным результатом считали оценку интенсивности послеоперационной боли в покое и при движении через 6, 12 и 24 ч после оперативного вмешательства с использованием ВАШ. Также фиксировали расстояние, пройденное пациентами через 12 и 24 ч после вмешательства.

Дополнительные исходы исследования

Регистрировали потребность в наркотических анальгетиках, в том числе и полный отказ пациентов от применения этих препаратов. Пациенты оценивали послеоперационную тошноту и рвоту (ПОТР) по графической шкале от 0 до 3 баллов, где 0 — отсутствие тошноты, 1 — слабая тошнота, 2 — сильная тошнота, 3 — состоявшийся акт рвоты. Отмечали наличие сенсомоторного блока оперируемой нижней конечности после регресса нейроаксиальной блокады.

Анализ в подгруппах

Как указано выше, отбор для участия в исследовании прошли 153 пациента, 1 из которых был исключен на этапе распределения, а ещё 2 выбыли на этапе анализа данных согласно критериям исключения. 150 человек распределили на 2 группы методом простой рандомизации.

• Группа 1 — группа с БКМП (n=75), в которой выполняли УЗ-ассистированную БКМП в виде комбинации БКМП-1 и БКМП-2.
• Группа 2 — группа сравнения, без фасциальной блокады (n=75).

Продолжительность наблюдения за пациентами ограничивалась сроком их пребывания в стационаре (3–4 дня). С помощью ВАШ оценивали интенсивность болевого синдрома через 6, 12 и 24 ч после оперативного вмешательства, фиксировали пройденное в первые 24 ч после операции расстояние. Регистрировали потребность в наркотических анальгетиках, а также частоту ПОТР.

Этическая экспертиза

Проведение научно-исследовательской работы одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПИМУ (протокол № 4 от 26.04.2024). Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали информированное добровольное согласие. Исследование проведено в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации и правилами GCP (Good Clinical Practice — надлежащая клиническая практика).

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Объём выборки рассчитан в программе «Statistica v. 10.0» (Statsoft Inc., США) в модуле определения объёма выборочной совокупности с использованием z-критерия. Для уровня мощности 95%, предельно допустимой ошибки 5% и уровня статистической значимости p <0,05 объём выборки составил 153 человека.

Методы статистического анализа данных

Для проверки нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. При распределении, отличном от нормального, центральную тенденцию определяли с помощью медианы (Ме), а разнообразие признака — как интерквартильный размах [Q₂₅; Q₇₅]; данные в работе представлены в виде Ме [Q₂₅; Q₇₅]. Уровень статистической значимости различий определяли посредством критерия Манна–Уитни. Критерий χ² Пирсона использовали для оценки различий и статистической значимости в группах с категориальными переменными. Для оценки связи между категориальными переменными применяли расчёт индекса отношения шансов (ОШ)[14]. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали за p <0,05. Обработку данных осуществляли программах «Statistica v. 10.0» (Statsoft Inc., США) и «MS Excel» 2016 (Microsoft Corp., США).

Результаты

Участники исследования

В исследовании приняли участие 153 пациента, однако 1 из них был исключён до этапа распределения в связи с отказом от участия, а ещё 2 выбыли на этапе анализа данных согласно критериям исключения: 1 пациент из группы БКМП отказался от участия, а у 1 пациента из группы сравнения развился острый коронарный синдром через 6 ч после оперативного вмешательства. Итоговое число пациентов составило 150 человек, сопоставимых по возрасту, полу, антропометрическим данным и функциональному состоянию организма. Данные по группам представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика участников исследования

Table 1. Demographic data of patients

Показатель		Группа 1 (n=75)	Группа 2 (n=75)	p
Возраст, лет, Ме [Q25%; Q75%]		53 [48; 65]	53 [49; 65]	0,961*
Пол, n (%)	Мужской (n=81)	45 (60)	36 (48,7)	0,140**
	Женский (n=69)	30 (40)	39 (51,3)
ASA, n (%)	I (n=27)	12 (16)	15 (19,74)	0,807**
	II (n=73)	37 (49,33)	35 (47,37)
	III (n=50)	26 (34,67)	25 (32,89)
ИМТ, кг/м2, Ме [Q25%; Q75%]		28,46 [25, 46; 32, 75]	25,71 [29, 01; 32, 30]	0,782*

Примечание. р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, ИМТ — индекс массы тела. ASA — анестезиологическая оценка функционального состояния организма перед операцией, * — тест Краскела—Уоллиса, ** — критерий χ² Пирсона.

Note. p — the level of statistical significance, ИМТ — body mass index, ASA — anaesthetic assessment of the patient’s physical state before surgery, * — the Kruskal–Wallis test. ** — Pearson ‘s criterion χ².

 

Основные результаты исследования

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ между группой 1 и группой 2 имела статистически значимое различие как в покое, так и при движении (p <0,001; табл. 2, рис. 3). Расстояние, пройденное пациентами группы 1 через 12 и 24 ч после операции, также статистически значимо отличалось от такового, пройденного пациентами группы 2 в те же временные периоды (табл. 3).

 

Таблица 2. Выраженность болевого синдрома в покое и при движении

Table 2. Level of pain at rest in movement

Время, ч	Группа 1 (n=75)	Группа 2 (n=75)	p
ВАШ в покое, мм
6	20 [20; 40]	50 [40; 60]	<0,001*
12	30 [20; 40]	60 [50; 70]	<0,001*
24	40 [35; 45]	60 [50; 65]	<0,001*
ВАШ при движении, мм
6	30 [20; 40]	80 [70; 90]	<0,001*
12	50 [35; 65]	80 [75; 90]	<0,001*
24	50 [45; 60]	85 [85; 90]	<0,001*

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде Ме [Q_25٪; Q_75٪], р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, ВАШ — визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности болевого синдрома, * — критерий Краскела–Уоллиса.

Note. The values of quantitative data are presented as Me [Q_25٪; Q_75٪], p — the level of statistical significance, ВАШ — Visual Analogue Scale for assessment of pain score, * — the Kruskal–Wallis test.

 

Рис. 3. Оценка боли пациентами в покое и при движении. ВАШ — визуальная аналоговая шкала, а, b, c — оценка интенсивности болевого синдрома через 6 12 и 24 ч соответственно.

Fig. 3. Assessment of pain by patients at rest and on the move. ВАШ — Visual Analogue Scale for assessment of pain score, а, b, c — assessment of pain after 6, 12 and 24 hours respectively.

 

Таблица 3. Расстояние, пройденное пациентами в первые 24 ч после операции

Table 3. The distance traveled by patients in the first 24 hours after surgery

Время, ч	Группа 1 (n=75)	Группа 2 (n=75)	p
Пройденное расстояние, м
12	10 [5; 20]	5 [0; 10]	<0,017*
24	40 [30; 50]	30 [20; 40]	<0,014*

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде Ме [Q_25٪; Q_75٪], р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, * — критерий Краскела–Уоллиса.

Note. The values of quantitative data are presented as Me [Q_25٪; Q_75٪], p — the level of statistical significance. * — the Kruskal–Wallis test.

 

Дополнительные результаты исследования

Потребность в наркотических анальгетиках в первые 24 ч после операции представлена в табл. 4. Как видно из таблицы, половине пациентов группы 1 опиоиды не понадобились совсем, а морфин в дозе 10 мг однократно получила примерно половина больных в каждой группе. Тошнота как симптом встречалась в группе 1 практически в 12 раз реже, чем в группе 2 (ОШ=11,9, 95% доверительный интервал, ДИ, 11,5–12,2; p <0,001). Эпизодов рвоты не было зафиксировано ни у одного пациента в обеих группах (табл. 5).

 

Таблица 4. Потребность в наркотических анальгетиках в первые 24 ч после операции

Table 4. The need for opioids in the first 24 hours after surgery

Показатель			Группа 1 (n=75)	Группа 2 (n=75)	Всего	р
Морфин 1%	0 мг	Частота	38	0	38	<0,001*
		%	50,67	0
	10 мг	Частота	37	38	75
		%	49,33	50,67
	20 мг	Частота	0	37	37
		%	0	49,33

Примечание. р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, * — критерий χ² Пирсона.

Note. p — the level of statistical significance, * — Pearson ‘s criterion χ².

 

Таблица 5 Показатели послеоперационной тошноты и рвоты

Table 5. Post-operative nausea and vomiting scores

Показатель			Группа 1 (n=75)	Группа 2 (n=75)	Всего	р
ПОТР	0	Частота	61	20	81	<0,001*
		%	83,33	26,67	54
	1	Частота	11	40	51
		%	14,67	53,33	34
	2	Частота	3	15	18
		%	4	20	12
	3	Частота	0	0	0
		%	0	0	0

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота, 0 — тошноты нет, 1 — слабая тошнота, 2 — сильная тошнота, 3 — состоявшийся акт рвоты, р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, * — критерий χ² Пирсона.

Note. ПОТР — post-operative nausea and vomiting, 0 — there is no nausea, 1 — mild nausea, 2 — severe nausea, 3 — an act of vomiting, p — the level of statistical significance, * — Pearson ‘s criterion χ².

 

Нежелательные явления

В группе 1 у 3% (n=2) пациентов было отмечено ощущение онемения в области голени и стопы оперируемой нижней конечности. Это явление регрессировало в течение 8 ч после операции. Предположительно, при выполнении блокады, часть местного анестетика могла распространиться на поясничное сплетение, расположенное вблизи границы квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышцы.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Как основной, так и дополнительные результаты нашего исследования демонстрируют эффективность использования БКМП, а точнее — комбинации ее латерального и заднего типа. Пациенты, которым она была выполнена, испытывали значительно меньшую боль как в покое, так и при движении, что выражалось в их личной оценке, пройденном расстоянии, а также значительном снижении потребления наркотических анальгетиков, что, в свою очередь, проявлялось снижением частоты эпизодов ПОТР.

Обсуждение основного результата исследования

Исследование демонстрирует эффективность БКМП в качестве метода послеоперационного обезболивания при ТЭТБС. Статистически значимые различия в оценке боли между группами пациентов с блокадой и без неё как в покое, так и при движении аналогичны результатам, полученным A.U. Huda и соавт, которые сделали выводы на основании ряда работ [15]. В частности, Р. Kukreja и соавт. написали об оценке интенсивности боли через 24 ч после операции в 2,34 (0,46) см по ВАШ в группе с БКМП и в 3,33 (0,56) см — в группе сравнения (р=0,003), что сопоставимо с нашими результатами: 30 [20; 40] мм по ВАШ в группе с БКМП и 60 [50; 65] мм — через 24 ч после операции (р <0,001) [16]. M.A. Abduallah и соавт. выявили разницу в оценке боли через 6 ч после операции: в группе БКМП — 3 (2–7), а в группе сравнения — 5 (2–7) см по ВАШ (р=0,001), в то время как наши пациенты оценили боль через 6 ч после операции на 20 [20; 40] мм в группе БКМП и на 50 [40; 60] мм — в группе сравнения (р <0,001) [17].

Достаточно ярким подтверждением эффективности анальгетического эффекта БКМП является потребность в наркотических анальгетиках, что также нашло отражение в нашем исследовании: 50,67% (n=38) пациентов в группе с БКМП отказались от наркотических анальгетиков, в то время как у Р. Kukreja и соавт. имеются данные о потреблении этих препаратов среди пациентов группы БКМП в течение 48 ч после операции [16]. Однако и у них, и у M.A. Abduallah и соавт. обнаруживается разница в применении опиоидов между пациентами группы контроля и группы БКМП [17]. У Y. Kim и соавт. разница в потреблении опиоидов оказалась статистически незначимой лишь в первые 24 ч — 56,3 [34, 5–75, 0] мг в группе БКМП и 64,6 [40, 1–78, 0] мг в группе контроля (p=0,06), но частота развития ПОТР в группах имела статистически значимое различие — 11,3% (n=13) в группе блокады и 43,48% (n=50) в группе контроля (p <0,0001) [18].

Очевидна прямая зависимость снижения частоты развития ПОТР от потребности в наркотических анальгетиках. Эту тенденцию можно объяснить причинноследственной связью с меньшими болезненными ощущениями в группе с БКМП, соответственно, этим пациентам значительно проще было начинать выполнять движения в рамках ранней реабилитации. В нашей работе это выразилось в большем расстоянии, пройденном пациентами из группы блокады по сравнению с пациентами группы контроля (р <0,017), что отличается от результатов Р. Kukreja и соавт., не получивших статистически значимой разницы между пациентами группы БКМП и пациентами группы сравнения (р=0,361) [16]. Однако скорость ходьбы в работе J. He и соавт. у пациентов группы БКМП и контроля имела статистически значимое различие (р=0,012), что косвенно схоже с результатами нашего исследования [19]. Одним из основных условий для активизации является отсутствие моторного блока, что и было установлено в нашей работе: в группе БКМП зарегистрировано всего 3% (n=2) пациентов с жалобами на онемение в области голени и слабость в икроножной мышце. Мы связываем это с непреднамеренным распространением местного анестетика между большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, что фактически является БКМП-3, согласуясь как с исследованиями на кадаверном материале [20], так и с данными клинических исследований [7].

Впрочем, A.U. Huda и соавт. не обнаружили этого осложнения в своем метаанализе [15], а S.M. Brixel и соавт. лишь упоминают об источнике, не приводя собственных данных [21]. Одной из причин таких разногласий, вероятно, является строение грудопоясничной фасции, заключающей в себя квадратную мышцу поясницы, что позволяет местному анестетику проникать в несколько анатомических пространств, а значит воздействовать на разные нервные структуры [13, 22]. Это и порождает полярность мнений о механизме действия блокады даже в рамках одного типа — БКМП-3. В работе с кадаверным материалом M. Dam и соавт. считают, что местный анестетик распространяется в грудное паравертебральное пространство и не затрагивает поясничное сплетение, что расходится с результатами исследования S.D. Adhikary и соавт. [20, 23]. В пользу последней работы свидетельствует рандомизированное клиническое исследование J.J. Polania Gutierrez и соавт., описывающее слабость четырёхглавой мышцы бедра у 26% пациентов с БКМП-3 [7]. Следовательно, дискуссии об анальгетическом эффекте этой блокады ожидаемы, в том числе и после ТЭТБС [4, 5, 12, 15]. Так, например, А.M. Anger и соавт. не рекомендуют БКМП для обезболивания после ТЭТБС, но в качестве основной причины приводят малочисленность работ по применению этой методики в ортопедии [4]. S.M. Brixel и соавт. не установили статистически значимых различий между пациентами групп блокады и плацебо по оценке интенсивности боли и потреблению опиоидов [21], но отметили, что результаты их работы расходятся с данными, предоставленными в аналогичных исследованиях [16–18].

По сути, немногочисленные метаанализы по применению БКМП для послеоперационного обезболивания при ТЭТБС основываются на столь же скудном числе рандомизированных клинических исследований, где имеются различия в части интраоперационного анестезиологического обеспечения: общая или спинальная анестезия, концентрации и вид местного анестетика, типы БКМП (латеральный, задний или передний) и мн. др. Это свидетельствует о необходимости проведения дальнейших научных изысканий по вопросу использования БКМП для послеоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии.

Ограничения исследования

Исследование имеет ряд ограничений, первым из которых является отсутствие ослепления. Вторым ограничением можно признать невозможность длительного наблюдения за пациентами, в виду того, что при отсутствии осложнений они выписывались из стационара на вторые–третьи сутки после операции, и их дальнейшая реабилитация проходила в условиях амбулаторного звена.

Заключение

БКМП является эффективным и безопасным методом послеоперационного обезболивания при ТЭТБС. Её преимущества заключаются в снижении интенсивности послеоперационной боли до слабой либо умеренной, значительном уменьшении (вплоть до отказа) потребности в наркотических анальгетиках, кратном снижении ПОТР и снижении риска развития моторного блока нижних конечностей. Всё это создаёт комфортные условия для активизации пациентов, что выражается в сравнительно протяжённом расстоянии ходьбы, а значит и в полном объёме движений в рамках ранней послеоперационной реабилитации после ТЭТБС.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.А. Ежевская — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание и редактирование текста статьи; Е.А. Молчанов — обзор данных литературы, сбор и анализ источников, концепция и дизайн исследования, статистическая обработка данных, написание и редактирование текста статьи; С.М. Игнатьев, Е.А. Батурина — сбор и обработка материала, написание текста статьи; М.Е. Федоров — написание и редактирование текста статьи.

Благодарность. Авторы выражают благодарность д-р мед. наук, доценту, зав. кафедрой сестринского дела ФГБОУ ВО ОрГМУ Д.Н. Бегуну за консультации по статистической обработке материала.

Additional information

Funding source. Not specified.

Competing interests. Not declared.

Author’s contribution. A.A. Ezhevskaya — the concept and design of the study, the collection and processing of material, writing the text and editing the article; E.A. Molchanov — literature review, collection and analysis of literary sources, concept and design of the study, statistical data processing, text writing and article editing; S.M. Ignatev, E.A. Baturina — the collection and processing of material; M.E. Fedorov — text writing and article editing.

Acknowledgments. The authors express their gratitude to Dmitry N. Begun, MD, associate professor, department head of nursing of the Orenburg State Medical University for consultations in the statistical data processing.

About the authors

Anna A. Ezhevskaya

Privolzhsky Research Medical Univer sity

Email: annaezhe@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9286-4679
SPIN-code: 2371-2825

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 10/1 Minin and Pozharsky square, 603005 Nizhny Novgorod

Evgenii A. Molchanov

Privolzhsky Research Medical Univer sity

Author for correspondence.
Email: drion90@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-9562-0539
SPIN-code: 6248-1177

MD, department assistant

Russian Federation, 10/1 Minin and Pozharsky square, 603005 Nizhny Novgorod

Sergei M. Ignatev

Privolzhsky Research Medical Univer sity

Email: S.M.Ignatjev@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0008-4104-9077
SPIN-code: 3696-6803

MD, anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, 10/1 Minin and Pozharsky square, 603005 Nizhny Novgorod

Ekaterina A. Baturina

Privolzhsky Research Medical Univer sity

Email: katerinabaturina07@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-6417-710X
SPIN-code: 2292-2760

MD, anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, 10/1 Minin and Pozharsky square, 603005 Nizhny Novgorod

Mikhail E. Fedorov

Privolzhsky Research Medical Univer sity

Email: fedme@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6764-5837
SPIN-code: 9741-4169

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, 10/1 Minin and Pozharsky square, 603005 Nizhny Novgorod

References

Supplementary files