Регионарная анестезия и лечение острой боли

Межфасциальные блокады получили широкое распространение в последнее десятилетие. Их популярность связана с относительной простотой выполнения и хорошим анальгетическим эффектом. Тем не менее эти методики остаются недостаточно изученными как с точки зрения фундаментальной медицины, так и для применения в клинической практике. С целью аналитической оценки теоретических аспектов и клинической значимости этих методик анестезии был произведён поиск доступных публикаций по ключевым словам на русском и английском языках в системах PubMed, eLibrary, КиберЛенинка. В поисковой системе PubMed на конец 2024 года по ключевому словосочетанию «fascial block» найдено 1833 источника. В русскоязычных поисковых системах eLibrary и КиберЛенинка по ключевым словам «фасциальные блокады» и «межфасциальные блокады» найдено 276 статей. Впервые описания техник блокад и первые результаты на английском языке были опубликованы в конце 90-х годов XX века, однако большинство публикаций, в том числе на русском языке, приходится на последние 9–10 лет. Единичные статьи были посвящены исключительно теоретическому обоснованию межфасциальных блокад, превалирующая тематика статей — использование методики в практической деятельности. В качестве отдельной проблемы необходимо выделить минимальное количество данных по осложнениям и нежелательным явлениям этих методик регионарной анестезии. Согласно опубликованным данным межфасциальные блокады относительно просты в выполнении, обладают хорошим анальгетическим и опиоид-сберегающим эффектами, минимальным количеством побочных эффектов. Тем не менее требуются дополнительные, в том числе многоцентровые рандомизированные исследования, по клинической анатомии и физиологии межфасциальных блокад.

Повреждение периферического нерва оценивают как состояние, определяемое не менее чем через 48 часов после регионарной блокады в виде сенсорных и/или моторных нарушений в области иннервации поражённого нерва, подтверждённых результатами неврологического обследования. Частота транзиторных невропатий, связанных с блокадой периферического нерва, составляет 2,2%, постоянный неврологический дефицит — от 2 до 4 на 10 000 блокад. Несмотря на то, что послеоперационное повреждение нерва встречается редко, в случае возникновения подобных осложнений они представляют значимые проблемы как для пациента, так и анестезиолога.

Целью работы явилось обобщение данных, представленных в современной научной литературе, по профилактике и лечению повреждений периферических нервов при регионарной анестезии. Произведён поиск публикаций за период с 2014 по 2024 гг. по ключевым словам на русском и английском языках («периферический нерв», «повреждение», «регионарная анестезия», «неврологические осложнения», «профилактика повреждений нерва») в системах PubMed, eLibrary, КиберЛенинка. В процессе поиска обнаружено 433 публикации, из которых 383 были исключены, поскольку описывали повреждения периферических нервов, не связанные с регионарной анестезией. Оставшиеся 50 публикации составили основу настоящего обзора. В обзоре представлена анатомия периферических нервов и классификация их повреждений, подробно изложены механические, интраневральные, ишемические и нейротоксические механизмы повреждения нервов. Изложены методики профилактики травм нервов. Показано, что сочетанное применение нейростимуляции, помогающей определить искомые нервы, ультразвуковой навигации, способствующей визуализировать нерв, и мониторинга давления при инъекции, помогающего избежать повреждения нерва, является залогом безопасной регионарной анестезии. Описана диагностика повреждений нервов, включающая, помимо клинической картины, компьютерную томографию и электрофизиологические обследования. Приведён алгоритм наблюдения за пациентом с подозрением на повреждение нерва после регионарной анестезии. Подробно изложены методы лечения травмы периферического нерва, включающие физиотерапию, медикаментозное лечение, низкочастотную электростимуляцию, ультразвук низкой интенсивности, фототерапию.

Интраоперационные повреждения нерва во время регионарной блокады встречаются редко и чаще носят нейропраксический характер, а, следовательно, являются преходящими и имеют благоприятный прогноз. Сочетанное применение нейростимуляции, ультразвуковой навигации и мониторинга давления при инъекции — залог успешной и безопасной регионарной блокады. Лечение травм нервов требует мультидисциплинарного подхода. Разработка отечественных рекомендаций по профилактике повреждений нервов при регионарной блокаде поможет врачам-анестезиологам снизить риск осложнений.

Обоснование. Эффективное послеоперационное обезболивание в торакальной хирургии необходимо для профилактики осложнений, таких как ателектаз, пневмония и хроническая боль. Несмотря на высокую эффективность паравертебральной блокады (ПВБ), её применение требует значительного опыта и связано с определёнными рисками. Блокада мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP-блок), рассматривается как перспективная альтернатива, однако её эффективность остаётся дискуссионной, что требует дальнейшего сравнительного анализа этих методов.

Цель — сравнение анальгетической эффективности ESP-блока и ПВБ в интра- и послеоперационном периодах при выполнении видеоторакоскопической атипичной резекции лёгкого.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование у 45 пациентов в возрасте 18–75 лет (медиана возраста пациентов составила 63 года [59; 69]), перенёсших видеоторакоскопическую биопсию или атипичную резекцию лёгкого. Пациенты были рандомизированы в две группы: группа ESP-блока (n=22) и группа ПВБ (n=23). Первичными конечными точками были выраженность болевого синдрома в интра- и послеоперационном периоде (в покое и при кашле), а также анализ гемодинамических изменений.

Результаты. Время выполнения анестезии оказалось меньшим в группе ESP-блока (p <0,05). Уровень болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале на протяжении первых 3 часов после экстубации был минимальным в обеих группах. Однако с 4-го часа отмечена статистически значимая разница, при этом в группе ПВБ наблюдалось незначительное снижение интенсивности болевых ощущений (p <0,05). При кашле уровень боли в группе ПВБ был также ниже в течение 48 часов после операции. Различий в потребности в фентаниле между группами не выявлено (p=0,72). Артериальная гипотония, требующая вазопрессорной поддержки, чаще встречалась при ПВБ. Несмотря на статистически значимую разницу, уровень боли не превышал 4 баллов по числовой рейтинговой шкале в течение 48 часов в обеих группах.

Заключение. При торакоскопических вмешательствах на лёгких у онкологических пациентов применение ESP-блока обеспечивало сопоставимый с паравертебральной блокадой послеоперационный анальгетический эффект, сопровождающийся меньшим влиянием на показатели гемодинамики.

Обоснование. Артикаин получил широкое распространение для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии, но исследований по его применению для регионарных блокад при проведении хирургических операций на конечностях пока что немного.

Цель — сравнительный анализ эффективности регионарной анестезии артикаином по сравнению с ропивакаином при операциях на верхних конечностях.

Методы. Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование. Были включены 60 пациентов (все мужчины), возрастом 35,2±15,3 года, прооперированных на верхних конечностях в условиях регионарной анестезии. Пациенты были рандомизированы на группы: Группа 1 (n=30) c применением для блокады 2% раствора артикаина; Группа 2 (n=30) — 0,5% раствор ропивакаина. Группы были разделены на подгруппы (n=15) в зависимости от блокады межлестничным или подмышечным доступом. Первичной точкой исследования стала оценка развития сенсорного и моторного блоков. Вторичными точками явились длительность блокады, частота развития побочных эффектов (тошнота/рвота, артериальная гипотензия, брадикардия, головокружение).

Результаты. При исследовании характеристик сенсорной блокады через 30 минут после введения анестетика статистические различия были обнаружены только по скорости развития блокады. В группе артикаина сенсорный блок развивался быстрее как при межлестничной [в Группе 1 — 7,0±2,9 мин, в Группе 2 — 10,0±3,1 мин (p=0,015)], так и при подмышечной блокаде [в Группе 1 — 8,0±2,1 мин, в Группе 2 — 12,0±4,2 мин (p=0,02)]. При межлестничной блокаде отсутствие движений в области плеча было достигнуто у 12 (80%) пациентов в Группе 1, и у 13 (86,7%) пациентов в Группе 2. При подмышечном блоке сгибания в пальцах не было у 8 (53,3%) пациентов в Группе 1 и у 9 (60%) пациентов в Группе 2 (p=0,117). Длительность блокады была больше у пациентов в Группе 2, чем в Группе 1, причём как межлестничным [сенсорная: 12,1±5,4 ч против 3,1±0,5 ч (p=0,001); моторная: 5,3±2,2 ч против 2,2±0,8 ч (p=0,016)], так и подмышечным доступом [сенсорная: 10,3±3,2 ч против 2,8±0,7 ч (p=0,001), моторная: 4,9±1,4 ч против 1,7±0,4 ч (p=0,02)]. По частоте развития осложнений охриплость голоса чаще встречалась при блокаде ропивакаином (p=0,03).

Заключение. Качество и выраженность блокады периферических нервов плечевого сплетения при применении артикаина не уступает блокаде с использованием ропивакаина. Блокада артикаином отличается от блокады ропивакаином более высокой скоростью развития сенсорной анестезии и более короткой продолжительностью сенсорного и моторного блоков. По частоте развития осложнений в группе артикаина возникновение охриплости голоса было реже.