Perioperative prevention of postmastectomy pain syndrome: a review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) — один из наиболее распространённых видов опухолей: он составляет приблизительно 15% всех онкологических диагнозов, зарегистрированных в 2023 году¹. Заболеваемость данной патологией неуклонно растёт, и частота диагностирования увеличивается на 0,5% в год, начиная с 2010 года [1]. Эффективная ранняя диагностика РМЖ на начальных стадиях увеличивает процент выживаемости, который на данный момент достигает 99,3% в сравнении с 31% случаев, выявленных на метастатической стадии². Хирургические методы лечения играют ключевую роль в увеличении процента выживаемости, обеспечивая рост этого показателя в среднем на 30–50% в год [2, 3].

За последние десять лет наблюдается значительное увеличение числа органосохраняющих операций при РМЖ. Исследования показывают, что в 2008 году 64,6% пациентов перенесли подобного рода вмешательства, а к 2020 году этот показатель возрос до 70,7% [4]. В то же время частота двусторонней мастэктомии оставалась стабильной в пределах 10,4–11,3% на протяжении всего рассматриваемого периода [4, 5]. Напротив, частота односторонней мастэктомии снизилась с 25,0% до 18,1%, как и число профилактических вмешательств. Эти изменения, несмотря на снижение отдельных видов операций, в совокупности способствовали общему увеличению количества хирургических вмешательств в год [6].

Примерно у 20% пациентов, перенёсших операцию, возникает послеоперационный болевой синдром, который определяется как боль в области вмешательства, продолжающаяся в течение трёх и более месяцев [7]. Хронический болевой синдром после операции по поводу РМЖ обозначается как постмастэктомический болевой синдром (ПМБС). Около 60% пациенток испытывают боль низкой интенсивности в течение трёх–шести месяцев после операции, тогда как у 15–25% наблюдается боль умеренной или высокой степени выраженности [8–10].

ЦЕЛЬ

Проанализировать актуальные литературные данные, посвящённые современным методам анестезии и аналгезии, а также новым периоперационным и послеоперационным подходам к профилактике ПМБС.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Для подготовки обзора был проведён поиск научной литературы в следующих базах данных: PubMed, Ovid MEDLINE, Google Scholar и ScienceDirect. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов: «рак молочной железы», «мастэктомия», «хронический болевой синдром», «послеоперационный болевой синдром», «постмастэктомический болевой синдром», «профилактика послеоперационного болевого синдрома», а также их англоязычных аналогов (breast cancer, mastectomy, chronic pain syndrome, postoperative pain syndrome, postmastectomy pain syndrome, prevention of postoperative pain).

Критерии включения:

• публикации за период с 2014 по 2024 годы;
• исследования, включающие взрослое женское население, перенёсшее мастэктомию по поводу РМЖ либо в профилактических целях;
• наличие данных по фармакологическим и регионарным анестезиологическим методам, направленным на профилактику ПМБС, с наблюдением продолжительностью не менее трёх месяцев после операции.

В результате поиска по ключевым словам в базах данных было обнаружено 863 тематические работы: PubMed — n=163, Ovid MEDLINE — n=205, Google Scholar — n=154, ScienceDirect — n=341. После отсева 421 дубликата [PubMed (n=120), Ovid MEDLINE (n=101), Google Scholar (n=150), ScienceDirect (n=50)] и 367 неполнотекстовых статей [PubMed (n=67), Ovid MEDLINE (n=112), Google Scholar (n=83), ScienceDirect (n=105)] в обзор было включено 75 публикаций. Период поиска: с сентября 2024 по февраль 2025 года. Глубина поиска: публикации за последние 10 лет, годом самой ранней публикации явился 2018, год самой поздней — 2024, разница между годами публикаций не являлась глубиной поиска. Первичный отбор осуществлялся по названиям и аннотациям. Далее проводился анализ полных текстов, удовлетворяющих критериям включения. Каждый этап исследования проводился независимо двумя авторами, что обеспечивало объективность оценки и минимизировало риск систематической ошибки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Современные подходы к профилактике боли после мастэктомии

Хронический болевой синдром после мастэктомии связан с повреждением периферических нервов и мягких тканей во время операции, а также может быть вызван последствиями лучевой и химиотерапии. Повреждение периферических нервов может привести к изменениям в коре головного мозга, известным как центральная сенсибилизация, что, в свою очередь, вызывает хроническую невропатическую боль [11]. Болевые ощущения могут локализоваться в грудной стенке, подмышечной области и/или руке, а также возможно развитие фантомной боли [12]. Факторами риска возникновения ПМБС часто являются наличие болевого синдрома перед операцией, тревожные и депрессивные состояния, выраженная острая послеоперационная боль, а также травма или удаление подмышечных лимфатических узлов. Имеются данные об эффективности кетамина, лидокаина, прегабалина, а также габапентина, амитриптилина и венлафаксина в купировании болевого синдрома у пациенток после мастэктомии, что обусловлено их воздействием на центральные пути проведения болевых импульсов [9, 10]. Габапентин облегчает невропатическую боль, усиливая активность гамма-аминомасляной кислоты и снижая уровень нейромедиаторов, участвующих в проводимости болевого импульса [13]. Основные механизмы действия трициклических антидепрессантов заключаются в ингибировании обратного захвата норадреналина, уменьшении невропатической боли через влияние на α₂-адренергические рецепторы в дорсальных рогах спинного мозга и снижении продукции норадреналина [14]. Когнитивная поведенческая терапия также показала свою эффективность при хроническом болевом синдроме, влияя на центральные механизмы его возникновения и способствуя снижению интенсивности боли за счёт устранения ожидания болевых ощущений на психологическом уровне [15, 16].

Учитывая тяжесть ПМБС, в отношении общего самочувствия и качества жизни пациентов после мастэктомии были разработаны меры профилактики, направленные на предотвращение трансформации острого ПМБС в хроническую форму. Исследованы как фармакологические, так и регионарные методы анестезии. В 2021 году были проведены систематические обзоры и метаанализы плацебо-контролируемых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвящённых оценке эффективности периоперационной фармакологической терапии для профилактики ПМБС [12]. В 27 исследованиях оценивался эффект кетамина в отношении купирования болевого синдрома. Различия в частоте возникновения ПМБС у пациентов через 3 и 6 месяцев и 1 год после операции не были статистически значимыми независимо от метода хирургического вмешательства. В 26 исследованиях изучали влияние прегабалина, который продемонстрировал эффективность в профилактике ПМБС после кардиохирургических операций и тотальной артропластики коленного сустава, но не оказался эффективным в иных случаях, включая мастэктомию. В 18 исследованиях была рассмотрена эффективность габапентина, статистически значимых различий в возникновении болевого синдрома через 3 и 6 месяцев после операции не зарегистрировано. Кроме того, были проанализированы исследования, имеющие данные о внутривенном введении лидокаина: в 4 исследованиях не было отмечено значимого снижения ПМБС через 3 месяца после операции, однако в 2 из 10 наблюдалось снижение ПМБС через 6 месяцев после операции в экспериментальной группе по сравнению с контрольной (отношение рисков 0,43; 95% доверительный интервал 0,23–0,80).

Регионарные блокады как метод интраоперационной анестезии продемонстрировали высокую эффективность и хороший анальгезирующий эффект во время операций, в том числе при мастэктомии, снижая частоту применения опиоидных анальгетиков, однако данные об их эффективности для профилактики ПМБС остаются неоднозначными [17]. Систематический обзор и метаанализ 2019 года, в которых оценивалась эффективность блокады грудного нерва (PECS II) для предотвращения болевого синдрома после операций при РМЖ, не выявили статистически значимых различий между группами в частоте возникновения ПМБС через 3 и 6 месяцев после операции [18].

В 2021 году был проведён систематический обзор и метаанализ, в котором рассмотрели 12 исследований по одномоментной и непрерывной паравертебральной блокаде (ПВБ) в качестве основного метода профилактики ПМБС; когорта исследования включала 2403 пациента [19]. В шести исследованиях рассматривались случаи возникновения ПМБС через 3 месяца после операции, а в семи других — через 6–12 месяцев. В систематическом обзоре и метаанализе, опубликованном в 2023 году, оценивался анальгезирующий эффект блокады передней плоской зубчатой мышцы (SAPB) [20]. В трёх исследованиях, посвящённых торакальной хирургии, частота ПМБС была значительно ниже в группах, у которых методом анестезии была блокада грудно-межреберной фасциальной плоскости передней зубчатой плоскости, по сравнению с контрольными группами (отношение рисков 0,44; 95% доверительный интервал 0,29–0,68; p <0,01) [21].

Профилактика постмастэктомического болевого синдрома с помощью фармакологических средств

Кетамин

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 184 женщины, перенёсшие плановую операцию по поводу одностороннего РМЖ. Оценивалась эффективность интраоперационного введения кетамина по сравнению с физиологическим раствором, использованным в качестве плацебо [22]. Кетамин вводился болюсом в дозе 0,5 мг/кг с целью индукции анестезии, затем следовала инфузия в дозе 0,12 мг/(кг×ч) до завершения оперативного вмешательства. После операции все участницы получали прегабалин на протяжении двух недель с целью снижения эффектов кетамина. Первично оценивалась частота ПМБС (любая боль в груди с иррадиацией в плечо, руку и/или спину на стороне вмешательства) в течение трёх месяцев. ПМБС наблюдался у 86,9% пациентов в контрольной группе и у 69,0% в группе, получавшей кетамин (p=0,005). В течение шести месяцев после операции статистически значимых различий в частоте развития ПМБС между группами выявлено не было. В качестве вторичных показателей оценивались интенсивность острой боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и потребность в морфине в первые 24 часа после вмешательства. По этим критериям также не было зафиксировано достоверных различий между группами.

Схожее РКИ было проведено среди пациенток, перенёсших плановую радикальную мастэктомию [23]. В исследование были включены 100 женщин, случайным образом распределённых на две группы: контрольную, получавшую физиологический раствор в качестве плацебо, и экспериментальную, в которой применялся кетамин. В последней кетамин вводился болюсно в дозе 0,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 0,25 мг/(кг×ч) до окончания операции. Развитие хронической боли оценивалось в качестве вторичного исхода, однако конкретные критерии диагностики хронического болевого синдрома в исследовании не указаны. Через три месяца после вмешательства хронический болевой синдром наблюдался у 46,9% пациенток экспериментальной группы и у 56,3% — контрольной (p=0,36). Показатели качества восстановления (QoR) в первый послеоперационный день, а также интенсивность острой боли не демонстрировали статистически значимых различий между группами.

В другом РКИ были получены данные о комбинированном применении сульфата магния и кетамина в сравнении с применением кетамина в чистом виде. Это предположение основано на гипотезе о том, что оба препарата, являясь антагонистами NMDA-рецепторов, демонстрируют более выраженный анальгезирующий эффект при совместном применении [24]. В исследовании 43 пациентки из экспериментальной группы получали болюс кетамина в дозе 0,5 мг/кг и 50 мг/кг сульфата магния для премедикации перед анестезией, а затем 0,12 мг/(кг×ч) кетамина и 8 мг/(кг×ч) сульфата магния в течение первых 24 часов после операции. Контрольная группа, состоящая из 44 пациенток, получала болюс кетамина без разведения с другими препаратами, после чего проводилась инфузия кетамина в дозе 0,12 мг/(кг×ч) с физиологическим раствором 8 мг/(кг×ч) в течение первых суток. Хроническая нейропатическая боль оценивалась по опроснику Douleur Neuropathique 4 (DN4) в течение 3 месяцев, учитывались баллы ≥4. Частота проявления хронической нейропатической боли составила 16,3% в экспериментальной группе и 20,5% в контрольной; статистически значимых различий между группами не выявлено [25].

Лидокаин

В двойном слепом плацебо-контролируемом РКИ изучалась эффективность системного применения лидокаина в ходе операции по поводу РМЖ [26]. Препарат не продемонстрировал статистически значимого влияния на частоту развития хронического болевого синдрома по сравнению с физиологическим раствором, использованным в качестве плацебо, как через 3, так и через 6 месяцев после хирургического вмешательства. Участники были рандомизированы в экспериментальную и контрольную группы. В экспериментальной группе лидокаин вводился болюсно в дозе 1,5 мг/кг для индукции анестезии, после чего проводилась инфузия со скоростью 2 мг/(кг×ч) в течение одного часа после операции (максимальная доза — 1200 мг). Оценка выраженности болевого синдрома проводилась согласно критериям IMMPACT и включала:

• наличие или отсутствие боли;
• средний ежедневный балл по числовой рейтинговой шкале боли NRS;
• интенсивность боли в покое и при движении — ≥4 баллов;
• оценку по опроснику Мак-Гилла — ≥12 баллов;
• уровень интерференции по шкале Brief Pain Inventory (BPI) — ≥4 баллов.

На основании анализа не было выявлено статистически значимых различий между группами. Через 3 месяца хронический болевой синдром отмечался у 5% пациенток в экспериментальной группе и у 10% — в контрольной (p=0,35). Через 6 месяцев частота возникновения боли в обеих группах была сопоставимой и составила около 3%.

В рамках пилотного многоцентрового РКИ также оценивалась эффективность лидокаина в сравнении с физиологическим раствором (плацебо) в отношении профилактики хронического болевого синдрома через 3 и 6 месяцев после мастэктомии [27]. Участники получали лидокаин внутривенно болюсно в дозе 1,5 мг/кг перед и 2 мг/кг во время операции. В течение 12 часов после хирургического вмешательства проводилась подкожная инфузия лидокаина со скоростью 1,33 мг/(кг×ч). Первично оценивались безопасность применения препарата, концентрация лидокаина в сыворотке крови и частота возникновения болевого синдрома. Вторичными показателями были любые болевые ощущения, зарегистрированные через 3 и 6 месяцев после операции, причём умеренная или сильная по интенсивности боль (≥4 баллов) определялась за последние 24 часа после мастэктомии. Статистически значимой разницы в частоте возникновения хронического болевого синдрома между двумя группами установлено не было. Боль различной степени интенсивности возникала у 20% и 25% участников через 3 месяца и у 27% и 30% через 6 месяцев в экспериментальной и контрольной группах соответственно. Умеренная или сильная боль зарегистрирована у 9% и 13% пациентов через 3 месяца и у 12% в обеих группах через 6 месяцев.

Прегабалин

В 2020 году было проведено двойное слепое РКИ, целью которого являлась оценка эффективности прегабалина как средства профилактики острого и хронического болевого синдрома у пациентов, перенёсших мастэктомию с или без диссекции аксиллярных лимфатических узлов [28]. Когорта испытуемых составила 75 участников, которые были распределены в экспериментальную группу, получавшую прегабалин, и контрольную с тем же числом исследуемых, получавшую плацебо. Перед операцией все участники принимали прегабалин в дозе 75 мг, а после операции продолжали приём в течение 15 дней в той же дозе каждые 12 часов. У пациентов, принимавших прегабалин, в течение первой недели после операции наблюдалось значительное снижение болевых ощущений. На шестом месяце не были выявлены статистически значимые различия по ВАШ: 1,53 (стандартное отклонение 1.36) в экспериментальной группе в сравнении с 1,40 (стандартное отклонение 1.30) в контрольной (p=0,542).

В другом аналогичном исследовании оценивалась эффективность комбинации прегабалина и кетамина против плацебо в качестве таблетированных препаратов и солевого раствора с целью профилактики частоты возникновения ПМБС через 3 и 6 месяцев после операции по поводу РМЖ [29]. Испытуемые в экспериментальной группе получали 150 мг прегабалина за 1 час до операции и затем дважды в день в течение 7 дней после неё. В палатах посленаркозного наблюдения применялась помповая система для введения препаратов суфентанила³ и кетамина (1,25 мг/кг на 100 мл солевого раствора) в целях профилактики болевого синдрома. Критериями оценки ПМБС явились боль в оперированной области с оценкой по шкале NRS ≥1. На третьем месяце болевой синдром (по шкале NRS ≥1) сохранялся у 14,3% пациентов экспериментальной группы и у 46,3% — в контрольной группе (p <0,01). На шестом месяце боль сохранялась у 7,1% пациентов в экспериментальной группе и у 31,7% — в контрольной (p <0,01), что свидетельствует о стойком преимуществе прегабалина в профилактике ПМБС.

Эффективность проводниковой анестезии в отношении профилактики постмастэктомического болевого синдрома

Паравертебральная блокада

В одном РКИ изучалась эффективность ПВБ в отношении профилактики развития хронического болевого синдрома после мастэктомии. Когорта исследуемых составила 352 пациента, из которых 178 были распределены в экспериментальную и 174 — в контрольную группу [30]. Первично оцениваемым показателем была частота возникновения болевого синдрома, которая определялась за последние 24 часа и была равна или превышала 3 балла по шкале BPI. На 3-м, 6-м и 12-м месяцах не было выявлено статистически значимых различий в процентном соотношении пациентов между группами, у которых было проявление боли любой степени интенсивности.

В другом РКИ была выдвинута гипотеза о том, что рецидив РМЖ наблюдается реже у пациентов, получавших регионарную анестезию в виде ПВБ, чем у тех, кто перенёс общую анестезию с использованием летучих веществ [31]. Проявления ПМБС на 6-м и 12-м месяце после операции были вторично оцениваемыми показателями. Степень интенсивности болевого синдрома оценивалась с использованием BPI и опросника. Частота проявления болевого синдрома между группами составила 52% в экспериментальной группе (из которых 10% сообщали о невропатической боли на 6-м месяце) и 52% в экспериментальной группе (из которых 28% сообщили о невропатической боли); статистически значимой разницы выявлено не было.

Ещё в одном РКИ была проведена оценка эффективности многоплоскостной однократной ПВБ по сравнению с группой контроля, получавшей общую анестезию, в отношении профилактики ПМБС [32]. Когорта исследования составила 218 пациентов, перенёсших одностороннюю мастэктомию. Первично оцениваемым показателем явилось проявление ПМБС на 6-м месяце после операции. Вторично оценивалась интенсивность и частота невропатического болевого синдрома на 6-м и 12-м месяцах. На 6-м месяце 12,5% пациентов в группе, получавшей ПВБ, сообщали о проявлениях боли, в сравнении с 24% в контрольной группе (p=0,031). На 12-м месяце частота ПМБС составила 9,9% в экспериментальной и 19,4% в контрольной группе (p=0,055).

Блокада нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы

В одном РКИ, когорта которого составляла 60 испытуемых женского пола, перенёсших модифицированную радикальную мастэктомию, изучались эффекты блокады SAPB в отношении острого и хронического болевого синдрома [33]. Испытуемые были поделены на две группы, из которых контрольная получала инъекции физиологического раствора под кожу, а участникам экспериментальной группы была проведена SAPB. Первично оцениваемым показателем явилось проявление ПМБС в течение 6 месяцев. В экспериментальной группе 16% пациентов испытывали хроническую боль, оцениваемую по ВАШ в ≥4 баллов (p=0,228), и 83% сообщали о болевых ощущениях различной степени интенсивности.

В 2021 году в аналогичном РКИ было проведено сравнение SAPB с имитационной блокадой физиологическим раствором у пациентов, перенёсших одностороннюю модифицированную радикальную мастэктомию. Первично оцениваемым показателем было проявление хронического болевого синдрома на 3-м месяце после операции [34]. Испытуемые были разделены на контрольную и экспериментальную группы. Во второй 25,6% отмечали ПМБС, в сравнении с 51,7% в первой (p <0,001). На 6-м месяце выявлено 18,9% случаев в экспериментальной группе и 41,6% — в контрольной (p=0,001).

В РКИ, проведённом в 2022 году, с участием 65 женщин, перенёсших модифицированную радикальную мастэктомию, имеются данные сравнения SAPB (32 пациента экспериментальной группы) с общей анестезией (33 пациента контрольной группы) [35]. Первично оценивалась потребность испытуемых в послеоперационной анальгезии с помощью фентанила в первые сутки после операции. Вторично оценивалось проявления болевого синдрома на 3-м, 6-м и 9-м месяцах после операции, которая оценивалась с помощью показателя по опроснику ID-Pain ≥2. На 3-м месяце 15,63% пациентов в экспериментальной группе сообщали о болевых ощущениях после операции, что значительно меньше, чем 39,39% в контрольной группе (p=0,032). На 6-м месяце после операции болевой синдром сохранялся у 12,5% пациентов экспериментальной группы и у 33,3% пациентов контрольной группы (p=0,046). На 9-м месяце эти показатели составили 12,5% и 24,2% соответственно, однако статистически значимой разницы между группами уже не наблюдалось (p=0,349) [36].

Плоскостная блокада грудных нервов и другие методы регионарной анестезии

В исследовании, основанном на предыдущих РКИ, была проведена оценка эффективности плоскостной блокады грудных нервов (PECS II) в отношении профилактики ПМБС у женщин, перенёсших плановую одностороннюю мастэктомию. Участницы были разделены на две группы: экспериментальную, которым была проведена PECS II, и контрольную, которым операция была проведена под общим наркозом [37]. Исходя из данных проведённого исследования, хронический болевой синдром в течение 3 и более месяцев наблюдался у 22% испытуемых, которым была проведена PECS II, в сравнении с 65% пациенток контрольной группы (p=0,005).

В другом РКИ, включавшем 34 пациента, изучалось влияние длительности PECS II до или после мастэктомии на частоту возникновения послеоперационной боли у женщин, перенёсших двустороннюю мастэктомию с одномоментной реконструкцией. Первично оцениваемым показателем являлась интенсивность острого болевого синдрома после операции, вторично оценивалась частота возникновения боли на 3-м и 6-м месяцах после операции [38]. В группе пациентов, которым PECS была проведена до операции, средний балл оценки интенсивности болевого синдрома составил 0,2 и 0,3 на 3-м и 6-м месяцах соответственно. В группе, в которой PECS была проведена после операции, средние баллы интенсивности боли в покое были 0,2 и 0,1 на 3-м и 6-м месяцах соответственно. Статистически значимых различий между группами, исходя из результатов анализа, выявлено не было.

В мультицентровых РКИ проведена оценка качества восстановления после мастэктомии путём сравнения эффективности PECS II с хирургической инфляцией. Когорта исследования составила 104 пациента, из которых 53 получили PECS II в виде основного метода анестезии, а 51 — хирургическую инфляцию [39]. Первично была проведена оценка качества восстановления (QoR-15) через 24 часа, вторично оценивался общий балл BPI-SF на 3-м месяце после операции. В группе, получавшей PECS II, ПМБС наблюдался у 11,3% участников в сравнении с 17,6% в группе, получавшей хирургическую инфляцию. Статистически значимой разницы между двумя группами выявлено не было.

Ещё одно РКИ, проведённое в Швейцарии, также провело оценку эффективности PECS II в отношении ПМБС после радикальной мастэктомии [40]. Всего в исследовании приняло участие 42 пациента, из которых 20 были включены в экспериментальную группу, которым была проведена PECS II, а 22 составили контрольную группу. Первично оценивалась потребность в применении морфина в течение 24 часов после операции. Вторично оценивалась боль в операционной области, сохранявшаяся как минимум в течение 2 месяцев. По результатам исследования 10,5% пациентов в экспериментальной группе сообщали о возникновении ПМБС, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 11,1%. Полученные результаты не были статистически значимыми.

В другом РКИ, когорта которого составляла 80 женщин, перенёсших мастэктомию по поводу РМЖ, проводилось сравнение эффективности PECS II и SAPB [41]. Все испытуемые были разделены на две группы, из которых 40 составили экспериментальную группу, которым была проведена PECS II, а другие 40 составили контрольную группу, которым была проведена SAPB. Первично оценивалась частота возникновения умеренной или сильной боли, оцениваемой в ≥4 баллов по шкале NRS, через 6 месяцев после операции. О ПМБС сообщали 10% пациентов экспериментальной группы и 33% пациента контрольной группы (p=0,03).

Ещё одно подобное РКИ, когорта которого составила 44 пациента, которым была запланирована мастэктомия, провело сравнение эффективности комбинации SAPB и PECS I с общей анестезией [42]. Все испытуемые были разделены на две группы: экспериментальную, получавшую комбинацию PECS I и SAPB (22 пациента), и контрольную, которая получала только общую анестезию (22 пациента). Первично была проведена оценка частоты и интенсивности возникновения невропатической боли в баллах с использованием шкал NRS и DN4 через 12 месяцев. Статистически значимой разницы между группами, по результатам оценки по шкале NRS, выявлено не было, однако 18% пациентов из экспериментальной группы и 9% из контрольной сообщали о проявлениях ПМБС через год по данным оценки по шкале DN4.

Другое РКИ, в котором приняло участие 90 пациентов, перенёсших одностороннюю частичную мастэктомию, провело сравнение эффективности PECS II и межфасциальной плоской блокады мышцы, выпрямляющей спину (ESPB), с группой контроля [43]. Испытуемые были разделены на три группы, в каждую из которых вошло 30 человек. Пациенты из первой группы получали PECS II, во второй группе была проведена ESPB, а пациентам из контрольной группы была проведена общая анестезия. Первично оценивалась потребность в опиоидных анальгетиках в течение суток после операции, вторично оценивалась интенсивность боли по ВАШ в покое и при движении в течение суток после операции и через 3 месяца. Через 3 месяца после операции в группах, которым были проведены PECS II и ESPB, были отмечены значительно более низкие баллы при оценке интенсивности боли по ВАШ (IQR 0–1) в сравнении с контрольной группой (IQR 0–2; p=0,008). Проявления ПМБС через 3 месяца отмечались у 23% в двух экспериментальных группах по сравнению с 70% в контрольной (p <0,001).

В ещё одном РКИ была оценена эффективность непрерывной инфильтрации раны ропивакаином с целью профилактики ПМБС и снижения потребности в введении морфина в течение двух суток после односторонней тотальной мастэктомии [45]. В исследование были включены 95 пациентов, из которых 46 составили экспериментальную группу, а 49 — контрольную группу, у которых вместо ропивакаина применялся физиологический раствор. Интенсивность боли оценивалась с помощью ВАШ в течение 6 месяцев. Достоверных различий в интенсивности боли между группами не наблюдалось.

В другом РКИ изучалась эффективность проведения блокады звездчатого узла с целью профилактики ПМБС [46]. В исследовании приняло участие 80 пациентов, из которых 40 составили экспериментальную группу, которым была проведена описанная выше блокада, и 40 — группу контроля, которым была проведена общая анестезия. Первично оценивалась частота возникновения ПМБС через 6 месяцев после операции, оценка проводилась с применением GSNP (Graded Structured Neuropathic Pain), учитывались данные GSNP 3 (вероятно) или GSNP 4 (точно). Частота возникновения ПМБС через 6 месяцев составила 30% в экспериментальной группе, в сравнении с 62,5% в контрольной группе (p=0,004).

Кроме того, было проведено РКИ с участием 60 пациентов, перенёсших мастэктомию, которые были разделены на две группы [46]. Пациентам из экспериментальной группы была проведена ультразвуковая чрескожная криоабляция межрёберных нервов на уровне T2–T5 перед операцией с целью последующей профилактики ПМБС, а пациентам из контрольной группы была проведена общая анестезия. На второй день после операции в экспериментальной группе наблюдалось значительно более низкая частота послеоперационного болевого синдрома в сравнении с контрольной группой. На 3-м и 6-м месяцах частота боли любой степени интенсивности была значительно ниже в первой группе (p <0,001). Через год частота ПМБС составила 3% случаев в группе, получавшей криоабляцию, в сравнении с 17% пациентов в контрольной группе.

Эффективность физиотерапевтических и когнитивных методов профилактики и лечения постмастэктомического болевого синдрома

В двух двойных слепых РКИ оценивалась эффективность физиотерапии в отношении как профилактики, так и корригирования частоты и выраженности ПМБС у женщин, перенёсших мастэктомию по поводу РМЖ с аксиллярной лимфаденэктомией [47, 48]. Время наблюдения в обоих исследованиях составило 12 месяцев, а общая когорта испытуемых составила 301 пациента. G. Ammitzbøll и соавт. сообщают в результатах исследования, что годовая программа тренировок, включающих упражнения с сопротивлением, начатая через 3 недели после операции по поводу РМЖ с аксиллярной лимфаденэктомией, не имела преимуществ в сравнении с традиционными подходами к снижению частоты и интенсивности болевого синдрома [47]. Аналогично предыдущему исследованию, 8-недельная программа терапии миофасциального болевого синдрома не имела дополнительных преимуществ в сравнении с традиционными методами [48].

В обзор были включены два исследования, соответствовавшие критериям включения, посвящённые эффективности когнитивно-поведенческой терапии в отношении профилактики ПМБС, одно из которых было представлено РКИ [49, 50]. Средняя продолжительность наблюдения в обоих исследованиях составила 26 месяцев, а общая когорта испытуемых составила 112 пациентов. C. Lacroix и соавт. в своём исследовании обнаружили, что у 42 пациенток, перенёсших мастэктомию с аксиллярной лимфаденэктомией, периоперационная гипнотизация привела к значительному снижению частоты и интенсивности ПМБС в течение 4 лет после операции в сравнении с пациентами, которым была проведена общая анестезия (p=0,008) [49]. Предоперационный тренинг по управлению стрессом не оказал значительного влияния на показатели в течение 3 месяцев в сравнении с группой контроля [50].

Воздействие на центральную нервную систему (психотерапевтическое лечение, пероральные препараты)

К развитию нейропатической боли после мастэктомии приводит реорганизация коры головного мозга. На усиление интенсивности восприятия боли в остром послеоперационном периоде оказывают влияние тревога, депрессия и катастрофизация боли, связанные с развитием ПМБС [51–53]. Коррекцию восприятия нежелательных стимулов можно осуществлять с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Так, использование гипноза с целью модуляции периоперационного стресса может являться успешным методом профилактики ПМБС.

Представленные в обзорах лекарственные препараты, направленные на центральную сенсибилизацию, демонстрируют разные эффекты, причём в исследованиях дозы препаратов и продолжительность их приёма были различными. Наиболее перспективными показали себя нефопам и венлафаксин. Габапентин, дающий положительные результаты в лечении ПМБС, оказался малоэффективен в отношении профилактики болевого синдрома, а результаты исследований прегабалина противоречивы. Габапентиноиды, к которым относятся габапентин и прегабалин, препятствуют проведению болевых импульсов по афферентным путям, нарушая процесс высвобождения глутамата в задних рогах спинного мозга. У нефопама отмечают свойства ингибитора обратного захвата моноаминов и антагониста NMDA-рецепторов, что позволяет ему блокировать передачу болевого сигнала к вторым афферентным нейронам. Трициклические антидепрессанты, венлафаксин и нестероидные противовоспалительные препараты подавляют распространение болевого сигнала путём:

1. взаимодействия с α₂-адренорецепторами задних рогов спинного мозга, предотвращая тем самым высвобождение возбуждающих нейромедиаторов;
2. повышения уровня норадреналина в голубом пятне ствола мозга, что приводит к восстановлению функции нисходящей норадренергической ингибирующей системы [54].

В отличие от ингибиторов ЦОГ-2, которые оказались неэффективными, неселективный ингибитор ЦОГ — флурбипрофен аксетил, обладающий высоким сродством к воспалительным тканям благодаря наличию в составе эмульгированных липидных микросфер, — значительно снижал частоту возникновения болевого синдрома. Это указывает на то, что торможение воспалительной реакции играет важную роль в предотвращении развития ПМБС [55]. Следовательно, есть основания полагать, что в отношении профилактики болевого синдрома терапия, ограниченная пред- и интраоперационным периодами, может быть неполноценной. Причиной тому является воспалительная реакция повреждённых тканей, которая выступает источником сенсорных сигналов, воздействующих на центральную нервную систему, даже если операция была проведена под общей анестезией.

Учитывая тесную связь острого и хронического послеоперационного болевого синдрома, использование препаратов, снижающих периоперационную тревогу, актуально для профилактики развития ПМБС. Кетамин способствует нормализации эмоционального состояния, а также обладает обезболивающим действием, достигаемым за счёт блокады NMDA-рецепторов и ингибирования обратного захвата серотонина и норадреналина [55]. Однако исследования этого препарата в вопросе профилактики ПМПС не имели достоверных результатов как при монотерапии, так и в сочетании с торакальной ПВБ, из-за чего воздействие исключительно на центральную нервную систему можно считать неполноценным.

Хирургические техники

В обзор были включены шесть публикаций, посвящённых значению хирургических методов в возникновении хронического болевого синдрома после мастэктомии, проведённой по поводу РМЖ, и методам профилактики ПМБС в зависимости от техники вмешательства [56–61]. Из включённых исследований 4 были представлены слепыми РКИ, одно — прямым РКИ, и одно — ретроспективным обсервационным исследованием. Во всех исследованиях средний временной промежуток составил 16 месяцев, общая когорта исследований составила 746 пациентов.

Возможность сохранения межрёберно-плечевого нерва исследовалось в четырёх РКИ [57, 59–61], в трёх из которых имеются данные о том, что сохранение межрёберно-плечевого нерва не приводило к значительным различиям в частоте возникновения и интенсивности хронической боли [59–61]. Однако имеются данные, что сохранение межрёберно-плечевого нерва снижает общую частоту возникновения гипоестезии или гиперестезии, ведущих к возникновению ПМБС [57].

По результатам исследования E.J. Yang и соавт., нанесение смешанного раствора гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы на поверхность большой грудной и передней зубчатой мышц имело положительный эффект в виде снижения интенсивности боли при сгибании и абдукции конечности на протяжении 6 месяцев после операции [58].

Сравнение эффективности миофасциального релиза и электротерапии в отношении профилактики постмастэктомического болевого синдрома

В двух исследованиях, включённых в настоящий обзор, изучалась эффективность миофасциального релиза в сравнении с электротерапией в отношении профилактики ПМБС [62, 63]. В обоих исследованиях упражнения из исследуемого комплекса проводились на область верхней части грудной клетки и верхних конечностей в течение 30–40 минут за сеанс [64]. Методологическое качество двух исследований варьировалось от удовлетворительного до высокого, а качество доказательств — умеренное. Объединённый анализ данных этих двух исследований (n=45) показал статистически значимый эффект миофасциального релиза в сравнении с электротерапией (p=0,05).

Профилактика постмастэктомического болевого синдрома с применением электроакупунктуры

В настоящий обзор были включены две публикации, имеющие данные об эффективности электроакупунктуры в отношении профилактики хронического болевого синдрома после мастэктомии и реабилитации после химиотерапии. Данные этих исследований имели удовлетворительное методологическое качество [65, 66]. В одном из двух исследований электроакупунктура проводилась в виде 30-минутных сеансов с переменной частотой 2–10 Гц, и участники получили в общей сложности 18 процедур акупунктуры в течение 8 недель [66]. Однако в другом исследовании не было предоставлено достаточной информации о технике проведения, используемых акупунктурных точках, глубине введения и данных за проведение стимуляции [65]. Объединённый анализ (n=55) выявил статистически значимое снижение выраженности боли в группе, получавшей лечение акупунктурой (p=0,003).

Влияние физических упражнений на выраженность постмастэктомического болевого синдрома

Для обзора было отобрано 6 исследований, в которых была проведена оценка эффективности комплекса физических упражнений в целях снижения частоты и интенсивности ПМБС [66–71]. В этих исследованиях использовались различные виды физических упражнений, аэробные нагрузки и тренировки с сопротивлением [66, 68–71] для верхних конечностей (приводящие в движение бицепсы, трицепсы, абдукторы и разгибатели плеча, а также подлопаточные мышцы), нижних конечностей и мышц сомы, а также гидротерапия [68], упражнения для растяжки и flowing-тренировки [67].

В одном из шести исследований уровень боли оценивался с помощью шкал ВАШ и BPI [71], в двух исследованиях использовалась шкала NRS [66, 67], а в трёх других применялась только ВАШ [68, 69, 71]. Методологическое качество проведённых исследований варьировалось от удовлетворительного до высокого, однако уровень доказательности оказался низким. Одно из исследований включало три группы испытуемых: 2 экспериментальные, выполнявшие упражнения для пояса верхних конечностей и общеукрепляющие упражнения, и 1 контрольную (без физической нагрузки) [71]. Объединённый анализ обозреваемых исследований (n=406) показал значительное снижение частоты проявления болевого синдрома в экспериментальных группах по сравнению с контролем (p <0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования демонстрируют положительное влияние регионарных методов анестезии, в частности ПВБ, SAPB и PECS II, которые показали эффективность в снижении острой послеоперационной боли и уменьшении потребности в опиоидных анальгетиках. Однако использование их в профилактике ПМБС требует дополнительных данных, поскольку SAPB и PECS II показывают положительные эффекты в снижении частоты ПМБС в отдельных исследованиях, тогда как данные по ПВБ противоречивы. Среди фармакологических методов прегабалин продемонстрировал краткосрочную эффективность, в то время как кетамин и лидокаин не показали статистически значимых долгосрочных результатов. Психотерапевтические методы, включая когнитивно-поведенческую терапию и гипноз, оказались эффективными в снижении восприятия боли и стресса, тогда как физиотерапевтические подходы не показали значительных преимуществ в сравнении с традиционными методами.

Хирургические техники, такие как сохранение межрёберно-плечевого нерва, и применение гиалуроната натрия с карбоксиметилцеллюлозой, продемонстрировали потенциал в снижении частоты ПМБС, хотя данные требуют дальнейшего изучения. Наиболее перспективным методом оказалась ультразвуковая чрескожная криоабляция, продемонстрировавшая значительное снижение частоты хронической боли в результате применения. Дальнейшие исследования должны иметь бо́льшие выборки в сравнении с предыдущими и более длительное наблюдение с целью уточнения оптимальных стратегий и их долгосрочных эффектов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Муртазин — концепция и дизайн исследования, редактирование итоговой версии рукописи; А.М. Гафарова — поиск и отбор литературных источников, написание текста обзора; И.И. Лутфарахманов — критическая оценка научных данных, участие в написании разделов по фармакологической профилактике; А.И. Абдрахимова — анализ и интерпретация данных, формирование таблиц и графического материала; А.Р. Ханова — участие в систематическом поиске литературы, помощь в оформлении библиографии; Р.Р. Юсупов — написание раздела, посвящённого методам регионарной анестезии; С. Байрамов — подготовка раздела по физиотерапевтическим и когнитивным методам; К.А. Стрельцов — сбор и верификация данных, статистическая обработка источников; А.Д. Джамалутинов — участие в написании рукописи, оформление списка сокращений и терминов; Д.И. Суфияров — участие в написании и редактировании рукописи; Д.Р. Мугинова — координация работы авторского коллектива, согласование структуры статьи; И.И. Муллагулова — проверка достоверности источников, оформление ссылок в соответствии с требованиями; К.С. Искандарова — итоговая вёрстка и подготовка статьи к подаче в журнал, редактирование рукописи. Все авторы прочитали и одобрили финальную версию рукописи и несут ответственность за достоверность и полноту представленных данных.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.A. Murtazin: conceptualization, methodology, writing—review & editing; A.M. Gafarova: selection of sources, writing—original draft; I.I. Lutfarakhmanov: validation, writing—original draft; A.I. Abdrakhimova: formal analysis, visualization; A.R. Khanova: systematic search of sources, reference list arrangement; R.R. Yusupov: writing—original draft: regional anesthesia methods section; S. Bairamov: writing—original draft: physiotherapeutic and cognitive methods section; K.A. Streltsov: data curation, formal analysis; A.D. Dzhamalutinov: writing—original draft, arrangement of the terms and abbreviations list; D.I. Sufiyarov: writing—original draft, writing—review & editing; D.R. Muginova: project administration, supervision; I.I. Mullagulova: validation, arrangement of references; K.S. Iskandarova: visualization, writing—review & editing. All the authors have read and approved the final version of the manuscript and are responsible for the accuracy and completeness of the data presented.

Funding source: None.

Disclosure of interests: The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests, which must be reported.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: All data generated during this study are included in this published article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This work was submitted to the journal on its own initiative and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

 

¹ Cancer stat facts: common cancer sites [Internet]. USA: National Cancer Institute; 2024–2025. Режим доступа: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/common.html Дата обращения: 12.03.2024

² Cancer stat facts: female breast cancer [Internet]. USA: National Cancer Institute; 2024–2025. Режим доступа: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html Дата обращения: 04.04.2024

^{3 ℘} Лекарственное средство не зарегистрировано в РФ

About the authors

Azat A. Murtazin

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: olofb@list.ru
ORCID iD: 0009-0001-4491-9495
SPIN-code: 2792-6429
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Adeliya M. Gafarova

Bashkir State Medical University

Email: adeliya12@list.ru
ORCID iD: 0009-0006-8593-5754
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Ildar I. Lutfarakhmanov

Bashkir State Medical University

Email: lutfarakhmanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5829-5054
SPIN-code: 8047-1348

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Arina I. Abdrakhimova

Bashkir State Medical University

Email: arinaildarovna@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-4612-3724
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Alsu R. Khanova

Bashkir State Medical University

Email: alsukhanova1@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-8379-3601
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Ramzil R. Yusupov

Bashkir State Medical University

Email: ramzil3870@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-5970-4901
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Serdar Bairamov

Bashkir State Medical University

Email: serdarbay1704@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-8883-5411
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Kirill A. Streltsov

Bashkir State Medical University

Email: t.milord@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-9026-7086
Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

Karina S. Iskandarova

Bashkir State Medical University

Email: karina67895@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0826-257X

MD

Russian Federation, 3 Lenin St, Ufa, 450008

References

Supplementary files