Том 15, № 1 (2021)

Статья является откликом на редакционную статью, опубликованную в февральском номере журнала «Anaesthesia» за 2021 г., в которой негативно оцениваются перспективы внутривенной инфузии лидокаина в качестве компонента послеоперационного обезболивания. Рассматриваются вопросы эффективности и безопасности данной методики. Приведены данные доказательной медицины, подтверждающие целесообразность периоперационной внутривенной инфузии лидокаина.

Хроническая боль – распространëнная проблема, которая оказывает значительное влияние как на отдельных людей, так и на общество в целом. Болевой синдром является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью и при этом основным источником страданий людей. До сих пор общепринятые терминология и классификация хронической боли отсутствовали.

Целью обзора явилось представление современной терминологии и классификации хронической боли.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Поиск публикаций производился двумя независимыми исследователями с 01.2010 г. по 10.2020 г. в базах данных PubMed, MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, Google Scholar, а также International Association for the Study of Pain (IASP). Дата последнего поискового запроса – 25 октября 2020 г. В процессе поиска было выявлено 423 исследования, из которых 397 были исключены, т.к. описывали патофизиологию и лечение хронических болевых синдромов. Оставшиеся 26 публикаций составили основу данного обзора.

РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзоре представлены современная терминология и классификации хронической боли, которая определяется как боль, которая длится в течение 3 мес и более после излечения основной патологии. Описываются такие термины, как хроническая первичная боль, хроническая вторичная боль, хроническая боль, связанная с онкологическим заболеванием, хроническая послеоперационная или посттравматическая боль, хроническая нейропатическая боль, хроническая вторичная головная или орофациальная боль, хроническая вторичная висцеральная боль, хроническая вторичная скелетно-мышечная боль. Кроме того, приводятся дополнительные характеристики хронической боли, включающие интенсивность боли, тяжесть страдания и ограничения жизнедеятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Представленные современные терминология и классификация хронической боли будут способствовать не только правильной формулировке поставленного диагноза у пациента с хронической болью, но и осуществлению мультимодальной анальгезии, проведению эпидемиологических исследований и, в конечном итоге, выбору правильной стратегии в отношении хронической боли организаторами здравоохранения, включая адекватное финансирование этой сложной проблемы.

На сегодняшний день оперативные вмешательства продолжают сопровождаться высокой долей развития осложнений и даже смертью. При этом подсчитано, что в половине случаев летальность и серьёзные послеоперационные осложнения можно было предупредить. После всестороннего изучения факторов, влияющих на продление сроков госпитализации и реабилитации (Kehlet H., 1997; Kehlet H., Wilmore D., 2002), было определено, что именно хирургический стресс-ответ представляет собой наиболее значимый индуктор нарушения функционирования различных органов и систем. Общая анестезия в классическом её понимании не в состоянии предоставить пациенту полную защиту от операционной травмы. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей, местной анестезии с применением стресс-протекторных препаратов.

Целью данного исследования было оценить эффективность и безопасность предложенной схемы стресс-лимитирующей анестезии у офтальмохирургических пациентов при трансплантации роговицы.

Материалы и методы. В приведённом исследовании проводится сравнительная характеристика выраженности стресс-ответа и болевого синдрома у пациентов, оперированных в условиях «классической» общей анестезии (группа К) с пациентами, которым применялась схема стресс-лимитирующей анестезии (группа ДБ). В обеих группах была выполнена многокомпонентная анестезия, в группе К для седации использовали сибазон, в группе ДБ − дексмедетомидин. Также пациентам группы ДБ перед оперативным вмешательством была выполнена местная анестезия. Основными критериями оценки результатов были приняты: гемодинамическая стабильность, глюкоза крови, уровень лейкоцитов венозной крови и выраженность боли по ВАШ в послеоперационном периоде.

Результаты. Обе схемы позволяли избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах исследования. При анализе показателей глюкозы крови и лейкоцитов было установлено, что у пациентов контрольной группы наблюдалось более значительное отклонение обоих показателей от дооперационного уровня, чем в группе стресс-лимитирующей анестезии. При исследовании болевого синдрома было определено, что в группе контроля уровень боли по ВАШ был выше на всех этапах исследования по сравнению с пациентами группы стресс-лимитирующей анестезии.

Выводы. Схема стресс-лимитирующей анестезии позволяет контролировать послеоперационную боль без дополнительного использования наркотических анальгетиков и блокад в послеоперационном периоде.

Цель исследования. проанализировать состояние центральной нервной системы (ЦНС), динамику изменений когнитивных функций в послеоперационном периоде у пациентов, перенëсших операцию «сквозная кератопластика». Оценить влияние выбранного метода анестезии на формирование послеоперационных когнитивных дисфункций.

Материалы и методы. Анализ когнитивного статуса проводился при помощи нейропсихологического тестирования: шкала лобных дисфункций (Frontal Assessment Battery – FAB), короткая шкала оценки психического статуса (Mini-MentalStateExamination – MMSE). Оценка результатов проводилась накануне операции, через 6 ч после оперативного вмешательства, через 7 и 21 день после операции. В зависимости от использованного метода анестезии были выделены следующие группы: 1-я группа – за 20 мин до оперативного вмешательства была выполнена блокада крылонëбной ямки в добавление к ОА; 2-я группа – общая анестезия (ОА) с применением дексмедетомидина инфузионно за 40 мин до оперативного вмешательства. Поддержание анестезии проводилось севофлуран-кислородной смесью на низком потоке газа. Группы статистически сопоставимы по возрасту и полу. Глубина анестезии и седации оценивалась при помощи показателей индекса BIS (Bispectralindex, биспектральний индекс) и ANI (Аnalgesia Nociception Index, индекс анальгезии при ноцицепции) соответственно.

Результаты. Во 2-й группе по результатам тестирования по шкалам MMSE и FAB когнитивные показатели в первые 6 ч после оперативного вмешательства были выше, чем в 1-й группе, однако к 21-м сут эти показатели мало разнились (p < 0,05). Так, в 1-й группе через 6 ч после операции отмечалось снижение показателей по шкале MMSE на 20,8%, по шкале FAB – на 28,6% от исходного уровня. Во 2-й группе на этом же этапе исследования показатели по шкале MMSE были снижены на 8,3%, по шкале FAB – на 13,3%. При проведении тестирования через 21 день после оперативного вмешательства по этим же шкалам отмечается восстановление показателей когнитивных функций до исходного уровня в обеих группах.

Заключение. Уровень когнитивных дисфункций после операции у офтальмохирургических пациентов при применении регионарной анестезии и использовании дексмедетомидина существенно отличается в первые часы послеоперационного периода. Через 21 день нейропсихологический статус разнится незначительно (p > 0,05).

Представлен клинический случай проведения сочетанной анестезии у пациента при видеоторакоскопической атипичной резекции правого лëгкого. В операционной пациенту была выполнена ультразвук-ассистированная блокада в плоскости мышцы разгибателя спины (ESP-блок) с применением 20 мл 0,375% раствора левобупивакаина, после чего проведена индукция общей анестезии. Расход опиоидов за операцию составил 0,3 мг фентанила. В послеоперационном периоде было достигнуто качественное мультимодальное обезболивание без использования опиоидов. В течение 7 ч после операции пациент cмог активно откашливать мокроту с минимальным дискомфортом. В статье демонстрируется возможность эффективного применения ESP-блока для снижения риска респираторных осложнений при операциях на лëгких и профилактики развития нейропатического постторакотомического болевого синдрома.

Методические рекомендации содержат информацию о профилактике и коррекции артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Предложены вазопрессоры, эластическая компрессия нижних конечностей, коинфузия кристаллоидов, низкие дозы местных анестетиков, латеральное положение, применение ондансетрона. Положительный эффект достигается только совместным применением профилактических мер.

Анализируется жизнь и творчество академика А.А. Вишневского. Приведены некоторые малоизвестные факты из жизни учëного. Отмечено, что Александр Александрович во время Великой Отечественной войны был армейским хирургом и главным хирургом ряда фронтов. Он в 1948 г. стал директором Института хирургии имени А.В. Вишневского АМН СССР и в то же время с 1956 г. был главным хирургом Министерства Обороны СССР. Подчëркнуто, что как ученик и ближайший соратник своего отца А.В. Вишневского участвовал в создании одной из отечественных хирургических школ, а после смерти отца был еë руководителем. Анализируется тот факт, что ранние работы Александра Александровича посвящены анатомическому обоснованию местной анестезии методом «ползучего инфильтрата». Известная монография «Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии» (1952), написанная совместно с отцом, является итогом многолетних исследований роли нервной трофики в патогенезе ряда хирургических заболеваний. Им было установлено также, что на передовых этапах медицинской эвакуации хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под местной анестезией методом «ползучего инфильтрата». В условиях мирного времени А.А. Вишневский, продолжая исследования вопросов обезболивания и нервной трофики, разрабатывал совместно с сотрудниками ряд других актуальных проблем: хирургию сердца и сосудов, механизмы компенсации нарушенных функций органов и систем, применение кибернетики и электроники в хирургии, ожоговую травму, использование полимеров в хирургии и др. Подчëркнуто, что А.А. Вишневский в нашей стране первым выполнил успешную операцию на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (1957). Отмечено, что за работы по местному обезболиванию при операциях на сердце А.А. Вишневский был удостоен высшей Международной премии имени Рене Лериша (1955).