Instructions for application of prolonged postoperative epidural analgesia technique in surgical departments of Scientific Research Institute of Clinical Oncology

Abstract

Full Text

Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию новую редакцию инструкции по применению метода продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях. Инструкция написана для внутреннего использования в хирургических клиниках НИИ клинической онкологии (клиники для взрослых) Российского онкологического научного центра им.Н. Н. Блохина РАМН. Предыдущий вариант инструкции был написан в 2008 г. и стал неотъемлемой частью приказа № 374 от 28.08.2008 г. директора РОНЦ РАМН академика М.И. Давыдова, предписывавшего «использовать метод продленной эпидуральной анальгезии во всех хирургических клиниках центра как наиболее эффективный способ обезболивания и ранней реабилитации оперированных больных». С момента подписания приказа в РОНЦ РАМН был накоплен опыт продленной эпидуральной анальгезии за пределами отделений анестезиологии и реанимации примерно у 6000 больных. Опыт продемонстрировал высокую эффективность и безопасность метода, стал неотъемлемой частью лечебного процесса. В то же время выявились отдельные недостатки и проблемы, определившие, в частности, потребность в новой редакции инструкции, которую мы предлагаем читателю в качестве примера. Эта новая инструкция стала частью обновленного приказа директора РОНЦ РАМН, подписанного им 29.05.2012 г. Общение с широким кругом анестезиологов-реаниматологов буквально по всей России выявило большой интерес многих коллег к организации продленной эпидуральной анальгезии в своих стационарах. Поступали многочисленные просьбы предоставить нашу инструкцию в качестве образца. Публикация настоящей обновленной инструкции - это наш отклик на такие просьбы. Мы надеемся, что метод получит дальнейшее заслуженное широкое распространение и принесет пользу многим нашим пациентам. Заместитель главного редактора журнала, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ РАМН профессор Е.С. Горобец инструкция В ФГБУ «РОНЦ им.Н. Н. Блохина» РАМН в течение многих лет успешно применяется эпиду-ральная анальгезия - не только наиболее эффективный способ обезболивания после многих операций, но и мощный лечебный фактор, значительно сокращающий частоту опасных для жизни осложнений, снижающий послеоперационную летальность, способствующий ранней активизации оперированных больных, сокращающий сроки пребывания в стационаре. С 2008 г., согласно приказу директора РОНЦ РАМН № 374, послеоперационную эпидуральную Регионарная анестезия и лечение острой боли 68 Регионарная анестезия и лечение острой боли анальгезию (ПЭА) успешно применяют не только в отделениях реанимации, но и в хирургических отделениях НИИКО, что стало возможным благодаря использованию специально предназначенных для послеоперационного обезболивания одноразовых инфузионных помп с регулятором скорости инфузии. С помощью таких помп вводят высокоэффективную и безопасную комбинацию низких доз трех обезболивающих средств с различным механизмом действия. Применение для ПЭА одноразовых инфузи-онных помп отвечает правилам безопасности и сводит к минимуму трудозатраты на послеоперационное обезболивание, поскольку система одноразовая инфузионная помпа - эпидураль-ный катетер представляет собой замкнутый стерильный контур, работает длительное время (до нескольких суток) в автоматическом режиме без необходимости какой-либо регулировки и дозаправки. Опыт применения ПЭА в РОНЦ РАМН подтверждает сведения о высокой безопасности метода, однако для этого требуется неукоснительное соблюдение нескольких простых, но обязательных для исполнения условий. Существуют редко возникающие, немногочисленные, но очень грозные осложнения, о которых необходимо знать каждому врачу и каждой медсестре, наблюдающим за пациентом с эпи-дуральным катетером. Первое и главное условие профилактики осложнений - тщательное ознакомление с настоящей инструкцией и педантичное соблюдение каждого ее пункта. 1. Показания к применению послеоперационной эпидуральной анальгезии Болевой синдром после: - всех операций путем торакотомии; - всех операций в верхнем этаже брюшной полости; - всех резекций толстой кишки лапаротомным доступом; - всех обширных и травматичных операций в брюшной полости; - всех операций, сопряженных с резекцией грудной стенки, поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника; - всех обширных операций, связанных с резекцией костей таза, нижних конечностей; - после операций типа пангистерэктомии, нефрэктомии и т. п. у пациентов с низкими функциональными резервами систем дыхания, кровообращения, страдающих ожирением. Может возникнуть показание к применению ПЭА при плохо купирующихся болях после операций другого объема, но при условии расположения операционного поля в зоне иннервации не выше грудных сегментов спинного мозга. В отдельных случаях возможно применение ПЭА при стойком болевом синдроме, не связанном с хирургическим вмешательством. 2. Противопоказания ПЭА противопоказана при: - низком артериальном давлении любого генеза; - непереносимости лекарств, применяемых для ПЭА; - неэффективности ПЭА. Не путать противопоказания к пункции и катетеризации эпидурального пространства и применение эпидуральной анальгезии через уже установленный ранее катетер! 3. Способ применения Как правило, ПЭА проводят с помощью одноразовых инфузионных помп. Одноразовые инфузи-онные помпы предназначены для непрерывного введения лекарственных веществ в течение длительного времени (как правило, не менее суток). Помпы, предназначенные для обезболивания, должны иметь регулятор скорости инфузии. Скорость инфузии устанавливает врач. На упаковке и корпусе помпы обозначена скорость, с которой раствор поступает из помпы. Эта скорость может не соответствовать реальной скорости введения в эпидураль-ное пространство, поскольку длинный и тонкий эпидуральный катетер и присоединенный к нему фильтр, создают дополнительное сопротивление! Установленная врачом скорость инфузии на регуляторе помпы служит лишь ориентиром и подбирается согласно клиническому результату. Некоторые модели помп также снабжены так называемым «болюсным модулем», позволяющим больному вводить себе дополнительные порции (болюсы) обезболивающего раствора. В эпидуральный катетер вводят смесь обезболивающих лекарств, которую в помпу заправляет либо анестезиолог-реаниматолог, либо лечащий врач. При необходимости дополнительного ш Наш форум 69 введения в помпу наркотического анальгетика фентанила, лечащий врач должен обратиться в отделение обезболивания. Приготовление обезболивающей смеси. Заправка помпы Стандартная обезболивающая смесь состоит из растворов: наропина 2 мг/мл (0,2 %), адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл. Чтобы составить такую смесь для заправки в помпу, набирают в шприц объемом 50 мл: наропин 0,2 % - 47,0 мл; фентанил 0,005 % - 2,0 мл; адреналин - 0,01 % - 1,0 мл, т. е. разведенный 1:10!_ Для получения 0,01 % раствора адреналина к 1 мл (1 ампуле) официнального 0,1 % раствора адреналина добавляют 9 мл 0,9 % раствора хлористого натрия. После этого берут только 1 мл полученного разведенного 1:10 раствора и добавляют в шприц объемом 50 мл. Уделите особое внимание приготовлению обезболивающей смеси. Проверьте надписи на ампулах, правильность дозировки! Обратите внимание на рекомендацию предварительно разводить 1:10 ампульный раствор адреналина! Запрещается вводить в помпу компоненты обезболивающей смеси раздельно, без предварительного смешивания в шприце! Это может привести к неравномерному поступлению в эпидуральное пространство концентрированных растворов и передозировке препаратов! 4. Наблюдение за больным с эпидуральным катетером ПЭА в условиях хирургических отделений проходит под наблюдением медицинского персонала этих отделений, прежде всего лечащего врача. Необходимое наблюдение заключается в: - периодическом измерении артериального давления, частота которого определяется состоянием больного, но не реже, чем сразу после поступления больного в хирургическое отделение с работающей помпой; повторно через 1 час и затем один раз в 6 часов; на следующие сутки измерение АД должно быть не реже 2 раз в сутки; - оценке качества обезболивания; - ежедневном осмотре и пальпации области выхода эпидурального катетера на кожу; - оценке состояния помпы и скорости ее опорожнения. Результаты наблюдения врач вносит в историю болезни и скрепляет своей подписью. Особое внимание следует уделить жалобам пациента на боль в области поясницы или места выхода катетера на кожу, воспалительным изменениям кожи в месте пункции, жалобам на слабость и парестезии в нижних конечностях, внезапной задержке мочи! При развитии слабости в ОБЕИХ нижних конечностях, следует НЕМЕДЛЕННО вызвать анестезиолога-реаниматолога! Может потребоваться срочная консультация нейрохирурга! Как правило, ПЭА проводят в течение 2-3 суток, после чего переходят на системную анальгезию. В исключительных случаях, после консультации анестезиолога-реаниматолога, возможно применение ПЭА сверх установленного срока (3-4 суток), что должно быть отражено в истории болезни. Доказано увеличение риска осложнений при нахождении катетера в эпиду-ральном пространстве более 4 суток! Контроль эффективности обезболивания основан на 2 ориентирах: качестве анальгезии и величине АД (не должно быть клинически значимой гипотонии, т. е. систолическое АД, как правило, не ниже 90-100 мм рт. ст.) Недостаточная анальгезия, как правило, обусловлена недостаточной скоростью введения обезболивающей смеси и/или неадекватным расположением эпидурального катетера (в том числе слишком большой зоной операции и/или дренажами, особенно, введенными в грудную полость). При недостаточной анальгезии следует: 1. Проверить работу помпы (на сколько уменьшается объем содержащегося в ней лекарства и в течение какого времени). 2. Если помпа работает нормально, ввести дополнительные анальгетики (промедол, трамал, тексамен, ксефокам, кеторол, кетонал, перфал-ган и т. п.) внутривенно или внутримышечно. 3. Обсудить проблему с анестезиологом-реани-матологом. Регионарная анестезия и лечение острой боли 70 Регионарная анестезия и лечение острой боли 5. Предостережения и возможные осложнения При правильном применении метода ПЭА осложнения редки. Наиболее опасные - крайне редки, но о них необходимо помнить, поскольку они требуют неотложных лечебных мер. Чаще всего можно встретиться с артериальной гипотензией. Эпидуральная анальгезия с применением местного анестетика, в особенности на грудном уровне, создает дозированную симпатическую блокаду - главный лечебный фактор метода ПЭА. Снижается тонус периферических кровеносных сосудов, улучшается кровоснабжение органов и тканей. В этих условиях организм пациента становится особенно чувствительным к дефициту объема циркулирующей крови, тенденция к которому вообще характерна для послеоперационного периода. Поэтому при недостаточной послеоперационной инфузионной терапии создаются условия для артериальной гипотензии, профилактика и лечение которой в большинстве случаев состоит в коррекции объема и состава вводимых растворов. Развитие артериальной гипотензии может быть признаком послеоперационного кровоте чения! При резком снижении артериального давления следует: 1. Отключить помпу (результат отключения скажется только через несколько десятков минут!). 2. Ввести внутривенно эфедрин (1 мл 5 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 2 мл дробно, контролируя АД) или мезатон (0,5 мл 0,1 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 0,5 мл дробно, контролируя АД). Допустимо ввести эфедрин 5 % - 0,5-1,0 мл или мезатон 0,1 % - 0,5 мл подкожно с более медленным результатом. 3. Начать быстрое (струйное) внутривенное переливание солевых растворов: раствора Рин-гера, стерофундина изотонического, ионосте-рила, либо 0,9 % раствора хлористого натрия. Еще лучший эффект дает быстрое переливание синтетических коллоидных плазмозамените-лей: волювена, тетраспана, волюлайта, гело-фузина и т. п. 4. Вызвать дежурного анестезиолога-реанима-толога. Острая задержка мочи. Результат парасимпа-тикотонии. Может проходить бессимптомно (без жалоб больного). Лечение - катетеризация мочевого пузыря. Следует иметь в виду, что затруднения с мочеиспусканием в положении лежа - частая послеоперационная проблема у мужчин, не зависящая от метода обезболивания. Острая задержка мочи, хотя и редко, может быть признаком развивающейся патологии спинного мозга! Воспаление в области стояния эпидураль-ного катетера. Воспалительные изменения кожи в месте выхода на поверхность эпидурального катетера служат сигналом к его немедленному удалению. Существует риск крайне редкого, но опасного для жизни осложнения - эпидурально-го менингита или абсцесса! Признаки эпидурального менингита или абсцесса - сильная боль в области пункции эпи-дурального пространства, парестезии, нижний парапарез, лихорадка, лейкоцитоз. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ. Эпидуральная гематома. Очень редкое и очень опасное, инвалидизирующее осложнение. Под этим диагнозом понимают кровотечение в эпидуральное пространство со сдавлением спинного мозга. Небольшие «гематомки» часто возникают при пункции и катетеризации эпидурально-го пространства и люмбальной пункции из-за случайного повреждения венозного сплетения эпидурального пространства. При нормальной свертываемости крови кровотечение быстро останавливается и такие «гематомки» не опасны. Сдавливающие спинной мозг гематомы всегда возникают на фоне гипокоагуляции любого происхождения. Следует иметь в виду, что образование сдавливающей эпидуральной гематомы возможно не только во время эпидуральной пункции и катетеризации, но и после удаления эпи-дурального катетера, как правило, на фоне гепаринотерапии (гепаринопрофилактики). Основная мера профилактики - пунктировать эпидуральное пространство и удалять эпи-дуральный катетер можно не раньше прекращения действия антикоагулянта (10-12 часов после последней инъекции «профилактической» дозы низкомолекулярного гепарина или 5 часов после введения простого гепарина).