Instructions for application of prolonged postoperative epidural analgesia technique in surgical departments of Scientific Research Institute of Clinical Oncology

详细

全文:

Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию новую редакцию инструкции по применению метода продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях. Инструкция написана для внутреннего использования в хирургических клиниках НИИ клинической онкологии (клиники для взрослых) Российского онкологического научного центра им.Н. Н. Блохина РАМН. Предыдущий вариант инструкции был написан в 2008 г. и стал неотъемлемой частью приказа № 374 от 28.08.2008 г. директора РОНЦ РАМН академика М.И. Давыдова, предписывавшего «использовать метод продленной эпидуральной анальгезии во всех хирургических клиниках центра как наиболее эффективный способ обезболивания и ранней реабилитации оперированных больных». С момента подписания приказа в РОНЦ РАМН был накоплен опыт продленной эпидуральной анальгезии за пределами отделений анестезиологии и реанимации примерно у 6000 больных. Опыт продемонстрировал высокую эффективность и безопасность метода, стал неотъемлемой частью лечебного процесса. В то же время выявились отдельные недостатки и проблемы, определившие, в частности, потребность в новой редакции инструкции, которую мы предлагаем читателю в качестве примера. Эта новая инструкция стала частью обновленного приказа директора РОНЦ РАМН, подписанного им 29.05.2012 г. Общение с широким кругом анестезиологов-реаниматологов буквально по всей России выявило большой интерес многих коллег к организации продленной эпидуральной анальгезии в своих стационарах. Поступали многочисленные просьбы предоставить нашу инструкцию в качестве образца. Публикация настоящей обновленной инструкции - это наш отклик на такие просьбы. Мы надеемся, что метод получит дальнейшее заслуженное широкое распространение и принесет пользу многим нашим пациентам. Заместитель главного редактора журнала, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ РАМН профессор Е.С. Горобец инструкция В ФГБУ «РОНЦ им.Н. Н. Блохина» РАМН в течение многих лет успешно применяется эпиду-ральная анальгезия - не только наиболее эффективный способ обезболивания после многих операций, но и мощный лечебный фактор, значительно сокращающий частоту опасных для жизни осложнений, снижающий послеоперационную летальность, способствующий ранней активизации оперированных больных, сокращающий сроки пребывания в стационаре. С 2008 г., согласно приказу директора РОНЦ РАМН № 374, послеоперационную эпидуральную Регионарная анестезия и лечение острой боли 68 Регионарная анестезия и лечение острой боли анальгезию (ПЭА) успешно применяют не только в отделениях реанимации, но и в хирургических отделениях НИИКО, что стало возможным благодаря использованию специально предназначенных для послеоперационного обезболивания одноразовых инфузионных помп с регулятором скорости инфузии. С помощью таких помп вводят высокоэффективную и безопасную комбинацию низких доз трех обезболивающих средств с различным механизмом действия. Применение для ПЭА одноразовых инфузи-онных помп отвечает правилам безопасности и сводит к минимуму трудозатраты на послеоперационное обезболивание, поскольку система одноразовая инфузионная помпа - эпидураль-ный катетер представляет собой замкнутый стерильный контур, работает длительное время (до нескольких суток) в автоматическом режиме без необходимости какой-либо регулировки и дозаправки. Опыт применения ПЭА в РОНЦ РАМН подтверждает сведения о высокой безопасности метода, однако для этого требуется неукоснительное соблюдение нескольких простых, но обязательных для исполнения условий. Существуют редко возникающие, немногочисленные, но очень грозные осложнения, о которых необходимо знать каждому врачу и каждой медсестре, наблюдающим за пациентом с эпи-дуральным катетером. Первое и главное условие профилактики осложнений - тщательное ознакомление с настоящей инструкцией и педантичное соблюдение каждого ее пункта. 1. Показания к применению послеоперационной эпидуральной анальгезии Болевой синдром после: - всех операций путем торакотомии; - всех операций в верхнем этаже брюшной полости; - всех резекций толстой кишки лапаротомным доступом; - всех обширных и травматичных операций в брюшной полости; - всех операций, сопряженных с резекцией грудной стенки, поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника; - всех обширных операций, связанных с резекцией костей таза, нижних конечностей; - после операций типа пангистерэктомии, нефрэктомии и т. п. у пациентов с низкими функциональными резервами систем дыхания, кровообращения, страдающих ожирением. Может возникнуть показание к применению ПЭА при плохо купирующихся болях после операций другого объема, но при условии расположения операционного поля в зоне иннервации не выше грудных сегментов спинного мозга. В отдельных случаях возможно применение ПЭА при стойком болевом синдроме, не связанном с хирургическим вмешательством. 2. Противопоказания ПЭА противопоказана при: - низком артериальном давлении любого генеза; - непереносимости лекарств, применяемых для ПЭА; - неэффективности ПЭА. Не путать противопоказания к пункции и катетеризации эпидурального пространства и применение эпидуральной анальгезии через уже установленный ранее катетер! 3. Способ применения Как правило, ПЭА проводят с помощью одноразовых инфузионных помп. Одноразовые инфузи-онные помпы предназначены для непрерывного введения лекарственных веществ в течение длительного времени (как правило, не менее суток). Помпы, предназначенные для обезболивания, должны иметь регулятор скорости инфузии. Скорость инфузии устанавливает врач. На упаковке и корпусе помпы обозначена скорость, с которой раствор поступает из помпы. Эта скорость может не соответствовать реальной скорости введения в эпидураль-ное пространство, поскольку длинный и тонкий эпидуральный катетер и присоединенный к нему фильтр, создают дополнительное сопротивление! Установленная врачом скорость инфузии на регуляторе помпы служит лишь ориентиром и подбирается согласно клиническому результату. Некоторые модели помп также снабжены так называемым «болюсным модулем», позволяющим больному вводить себе дополнительные порции (болюсы) обезболивающего раствора. В эпидуральный катетер вводят смесь обезболивающих лекарств, которую в помпу заправляет либо анестезиолог-реаниматолог, либо лечащий врач. При необходимости дополнительного ш Наш форум 69 введения в помпу наркотического анальгетика фентанила, лечащий врач должен обратиться в отделение обезболивания. Приготовление обезболивающей смеси. Заправка помпы Стандартная обезболивающая смесь состоит из растворов: наропина 2 мг/мл (0,2 %), адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл. Чтобы составить такую смесь для заправки в помпу, набирают в шприц объемом 50 мл: наропин 0,2 % - 47,0 мл; фентанил 0,005 % - 2,0 мл; адреналин - 0,01 % - 1,0 мл, т. е. разведенный 1:10!_ Для получения 0,01 % раствора адреналина к 1 мл (1 ампуле) официнального 0,1 % раствора адреналина добавляют 9 мл 0,9 % раствора хлористого натрия. После этого берут только 1 мл полученного разведенного 1:10 раствора и добавляют в шприц объемом 50 мл. Уделите особое внимание приготовлению обезболивающей смеси. Проверьте надписи на ампулах, правильность дозировки! Обратите внимание на рекомендацию предварительно разводить 1:10 ампульный раствор адреналина! Запрещается вводить в помпу компоненты обезболивающей смеси раздельно, без предварительного смешивания в шприце! Это может привести к неравномерному поступлению в эпидуральное пространство концентрированных растворов и передозировке препаратов! 4. Наблюдение за больным с эпидуральным катетером ПЭА в условиях хирургических отделений проходит под наблюдением медицинского персонала этих отделений, прежде всего лечащего врача. Необходимое наблюдение заключается в: - периодическом измерении артериального давления, частота которого определяется состоянием больного, но не реже, чем сразу после поступления больного в хирургическое отделение с работающей помпой; повторно через 1 час и затем один раз в 6 часов; на следующие сутки измерение АД должно быть не реже 2 раз в сутки; - оценке качества обезболивания; - ежедневном осмотре и пальпации области выхода эпидурального катетера на кожу; - оценке состояния помпы и скорости ее опорожнения. Результаты наблюдения врач вносит в историю болезни и скрепляет своей подписью. Особое внимание следует уделить жалобам пациента на боль в области поясницы или места выхода катетера на кожу, воспалительным изменениям кожи в месте пункции, жалобам на слабость и парестезии в нижних конечностях, внезапной задержке мочи! При развитии слабости в ОБЕИХ нижних конечностях, следует НЕМЕДЛЕННО вызвать анестезиолога-реаниматолога! Может потребоваться срочная консультация нейрохирурга! Как правило, ПЭА проводят в течение 2-3 суток, после чего переходят на системную анальгезию. В исключительных случаях, после консультации анестезиолога-реаниматолога, возможно применение ПЭА сверх установленного срока (3-4 суток), что должно быть отражено в истории болезни. Доказано увеличение риска осложнений при нахождении катетера в эпиду-ральном пространстве более 4 суток! Контроль эффективности обезболивания основан на 2 ориентирах: качестве анальгезии и величине АД (не должно быть клинически значимой гипотонии, т. е. систолическое АД, как правило, не ниже 90-100 мм рт. ст.) Недостаточная анальгезия, как правило, обусловлена недостаточной скоростью введения обезболивающей смеси и/или неадекватным расположением эпидурального катетера (в том числе слишком большой зоной операции и/или дренажами, особенно, введенными в грудную полость). При недостаточной анальгезии следует: 1. Проверить работу помпы (на сколько уменьшается объем содержащегося в ней лекарства и в течение какого времени). 2. Если помпа работает нормально, ввести дополнительные анальгетики (промедол, трамал, тексамен, ксефокам, кеторол, кетонал, перфал-ган и т. п.) внутривенно или внутримышечно. 3. Обсудить проблему с анестезиологом-реани-матологом. Регионарная анестезия и лечение острой боли 70 Регионарная анестезия и лечение острой боли 5. Предостережения и возможные осложнения При правильном применении метода ПЭА осложнения редки. Наиболее опасные - крайне редки, но о них необходимо помнить, поскольку они требуют неотложных лечебных мер. Чаще всего можно встретиться с артериальной гипотензией. Эпидуральная анальгезия с применением местного анестетика, в особенности на грудном уровне, создает дозированную симпатическую блокаду - главный лечебный фактор метода ПЭА. Снижается тонус периферических кровеносных сосудов, улучшается кровоснабжение органов и тканей. В этих условиях организм пациента становится особенно чувствительным к дефициту объема циркулирующей крови, тенденция к которому вообще характерна для послеоперационного периода. Поэтому при недостаточной послеоперационной инфузионной терапии создаются условия для артериальной гипотензии, профилактика и лечение которой в большинстве случаев состоит в коррекции объема и состава вводимых растворов. Развитие артериальной гипотензии может быть признаком послеоперационного кровоте чения! При резком снижении артериального давления следует: 1. Отключить помпу (результат отключения скажется только через несколько десятков минут!). 2. Ввести внутривенно эфедрин (1 мл 5 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 2 мл дробно, контролируя АД) или мезатон (0,5 мл 0,1 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 0,5 мл дробно, контролируя АД). Допустимо ввести эфедрин 5 % - 0,5-1,0 мл или мезатон 0,1 % - 0,5 мл подкожно с более медленным результатом. 3. Начать быстрое (струйное) внутривенное переливание солевых растворов: раствора Рин-гера, стерофундина изотонического, ионосте-рила, либо 0,9 % раствора хлористого натрия. Еще лучший эффект дает быстрое переливание синтетических коллоидных плазмозамените-лей: волювена, тетраспана, волюлайта, гело-фузина и т. п. 4. Вызвать дежурного анестезиолога-реанима-толога. Острая задержка мочи. Результат парасимпа-тикотонии. Может проходить бессимптомно (без жалоб больного). Лечение - катетеризация мочевого пузыря. Следует иметь в виду, что затруднения с мочеиспусканием в положении лежа - частая послеоперационная проблема у мужчин, не зависящая от метода обезболивания. Острая задержка мочи, хотя и редко, может быть признаком развивающейся патологии спинного мозга! Воспаление в области стояния эпидураль-ного катетера. Воспалительные изменения кожи в месте выхода на поверхность эпидурального катетера служат сигналом к его немедленному удалению. Существует риск крайне редкого, но опасного для жизни осложнения - эпидурально-го менингита или абсцесса! Признаки эпидурального менингита или абсцесса - сильная боль в области пункции эпи-дурального пространства, парестезии, нижний парапарез, лихорадка, лейкоцитоз. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ. Эпидуральная гематома. Очень редкое и очень опасное, инвалидизирующее осложнение. Под этим диагнозом понимают кровотечение в эпидуральное пространство со сдавлением спинного мозга. Небольшие «гематомки» часто возникают при пункции и катетеризации эпидурально-го пространства и люмбальной пункции из-за случайного повреждения венозного сплетения эпидурального пространства. При нормальной свертываемости крови кровотечение быстро останавливается и такие «гематомки» не опасны. Сдавливающие спинной мозг гематомы всегда возникают на фоне гипокоагуляции любого происхождения. Следует иметь в виду, что образование сдавливающей эпидуральной гематомы возможно не только во время эпидуральной пункции и катетеризации, но и после удаления эпи-дурального катетера, как правило, на фоне гепаринотерапии (гепаринопрофилактики). Основная мера профилактики - пунктировать эпидуральное пространство и удалять эпи-дуральный катетер можно не раньше прекращения действия антикоагулянта (10-12 часов после последней инъекции «профилактической» дозы низкомолекулярного гепарина или 5 часов после введения простого гепарина).