New potentialities in postoperative analgesia

Abstract

Full Text

Статистические данные, посвященные эффективности и безопасности обезболивания в современной практике убедительно доказывают, что проблема адекватности анальгезии продолжает существовать. Данные, опубликованные в журнале «Anesthesiology» в 2003 г. [3], свидетельствуют о том, что около 40 % больных в раннем послеоперационном периоде испытывали боль, описываемую ими как интенсивную и крайне интенсивную. Современные схемы послеоперационного обезболивания однозначно предполагают мультимодальный характер обезболивания и сочетание анальгетиков с методами локальной и регионарной анестезии. В группе анальгетических препаратов предпочтения отдают нестероидным противовоспалительным средствам НПВС как группе препаратов, имеющих анальгетический эффект, сравнимый с опиоидными препаратами, меньшую частоту побочных эффектов в виде тошноты, рвоты и кожного зуда, отсутствие эффекта угнетения сознания и дыхания. НПВС представлены на рынке достаточно большим количеством разнообразных препаратов. Одним из последних препаратов этой группы, появившихся в арсенале врача, является декскетопро-фена трометамол (Б(+)-энантиомер кетопрофена). В настоящее время этот препарат лицензирован во многих странах мира. Лекарственная форма для приема внутрь разрешена к использованию в европейских странах с 13 февраля 1998 г., а его инъекционная форма - с 25 октября 2002 г. Авторы данной статьи провели исследование сравнительной эффективности и безопасности декскетопрофена трометамола в клиниках Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. Исследование проводилось в 2011-2012 гг. Была разработана анкета, включающая шкалы оценки интенсивности боли в первые сутки после операции. Целью данного исследования явилось определение времени наступления анальгетического эффекта, его мощности, потребности в комбинации с другими анальгетиками. Оценивалась также степень послеоперационной кровопотери. Материалы и методы В исследование вошли 108 больных в первые сутки после плановых урологических операций и плановых операций эндопротезирования коленного и бедренного суставов. В зависимости от обширности, обьема и зоны оперативных вмешательств операции были разделены на операции высокой, средней и низкой травматичности согласно Европейским стандартам [6] (табл. 1). Таблица 1. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности Степень травматичности Низкая Средняя Высокая Артроскопические операции на коленном суставе Лапароскопическая холецистэктомия Эндоскопические операции в гинекологии Флебэктомия Грыжесечение Операции на щитовидной железе Открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками Открытая холецистэктомия Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Остеосинтез при переломах конечностей Большинство челюстно-лицевых операций Операции на органах верхнего этажа брюшной полости Торакотомии Операции на аорте Операции из люмботомического доступа Гемиколэктомия, резекция, экстирпация прямой кишки Радикальная цистпростатэктомия Тотальное эндопротезирование коленного сустава Ампутация конечности ш Нашфорум 63 Таблица 2. Структура больных, включенных в исследование Нозология Количество больных Эндопротезирование бедренного и коленного суставов 47 Резекция почки 18 Нефрэктомия 8 ТУР предстательной железы и мочевого пузыря 35 Таблица 3. Оценочные шкалы анальгетической активности ВАШ Визуальная аналоговая шкала Стандартная 100 мм горизонтальная линия. Левый конец шкалы соответствует значению «отсутствие боли», правый - «максимальная боль, которую можно представить» ИБ Интенсивность боли Интенсивность боли, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) РИБ Разница в интенсивности боли между двумя временными точками ИБисх. - ИБ1 Группы больных были сформированы также исходя из вида оперативного вмешательства (табл. 2). Критериями включения явились: • возраст старше 18 лет; • сопутствующие заболевания находились или в стадии ремиссии, или компенсации. Критериями исключения явились: • хронические гематологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови. Для оценки анальгетической активности использовались шкалы, указанные в табл. 3. Все больные получали декскетопрофена тро-метамол по требованию, как первый анальгетик в послеоперационном периоде. Анальгетик вводился внутривенно в дозе 50 мг (в разведении до 10 мл в физиологическом растворе в течение 30 с, согласно инструкции). Оценку интенсивности боли проводили по шкале ВАШ через 5, 10, 30 и 60 мин после первого введения. Оценивалась суточная потребность в анальгетиках, а также степень кровопотери (дренажи), уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Результаты и обсуждение Интенсивность боли (ИБ) исходно несколько выше в группе резекции почки (8,4±0,71 балла), против 6,23±0,18 - в группе, где выполнялась ТУР предстательной железы. Декскетопрофена тро-метамол эффективно устранял боль практически у всех групп пациентов (рис. 1), кроме группы пациентов с резекцией почки. Необходимо отметить быстрое наступление анальгетического эффекта. В течение 5 мин после внутривенного введения интенсивность болевого синдрома снижалась более чем наполовину (3,21±0,3), и практически полный анальге-тический эффект достигался в течение 30 мин (0,21±0,2). 9 ■ Исход 8 і--■ с ■ 5 мин 7 _^_ I ^ И 10 мин 6 и 30 мин 5 60 мин 4 3 2 1 0 , , , , Эндопротезирование ' Резекция почки Нефрэктомия 'ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Рис. 1. Динамика интенсивности боли (ИБ) Регионарная анестезия и лечение острой боли 64 Регионарная анестезия и лечение острой боли Мультимодальная анальгезия Современная тактика терапии болевого синдрома после операций средней и высокой травматично-сти (эндопротезирование суставов, нефрэктомия, резекция почки) предполагает мультимодальные принципы лечения боли. Различный механизм действия и точки приложения на болевой дуге применяемых препаратов значительно повышает качество послеоперационного обезболивания. Сочетание НПВС с парацетамолом на сегодняшний день самая используемая комбинация в мире (доказательства I уровня, Кокрановская база данных) [1, 2]. В нашем исследовании больным во всех группах непосредственно перед операцией проводилась инфузия парацетамола (перфалган Бристол-Майерс Сквибб) в дозе 1000 мг. В послеоперационном периоде перфалган не назначали в группе, где выполнялась трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы как операция средней травматичности. В этой группе достаточный анальгетический эффект был достигнут через 10 мин после введения декскетопрофена 50 мг. В группах с операциями высокой травматичности (эндопротезирование суставов и нефрэктомия) первое введение декскетопрофена сочеталось с инфузией перфалгана 1000 мг. Достаточный анальгетический эффект в этих группах был также достигнут уже через 10 мин. В группе пациентов с резекцией почки у всех пациентов проводилась комбинация декскетопрофена 50 мг с перфалганом 1000 мг. Тем не менее болевой синдром оставался достаточно интенсивным в течение часа (5-4 по ВАШ) и у шестерых больных (30%) потребовалось дополнительное введение опиоидов (промедол 20 мг). Суточная потребность в анальгетиках отражена в табл. 4. Если сравнивать разницу интенсивности боли (РИБ) через 30 мин и через час (рис. 2) можно видеть,что при операциях средней травматич-ности декскетопрофен эффективно снижал боль в режиме монотерапии, а при операциях высокой травматичности в схемах мультимодальной анальгезии. Таблица 4. Суточная потребность в анальгетиках Оперативное вмешательство Травматичность операции Декскетопрофен (мг/сут) Перфалган (мг/сут) Наркотические анальгетики Эндопротезирование бедренного и коленного суставов Высокая 100±25 1000±500 Промедол 20 мг (2 больных из 47) Резекция почки Высокая 125±25 1750±250 Промедол 20 мг (6 больных из 18) Нефрэктомия Высокая 125±25 1000±150 - ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Средняя 100±25 - - Т S 30 мин 60 мин Эндопротезирование Резекция почки Рис. 2. Разница в интенсивности боли (РИБ) Нефрэктомия ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Ш Наш форум 65 Побочные эффекты Потенциальный риск развития кровотечения при использовании НПВС нельзя исключать, т. к. эти препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и таким образом продлевают время кровотечения в результате ингибирования синтеза простагландинов. В нашем исследовании проводился учет количества потерь по дренажам в послеоперационном периоде в исследуемых группах, а также уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита на утро после операции. Сравнение проводилось с ретроспективной группой (2008-2009 гг.), с тем же спектром операций. В контрольной группе в послеоперационном периоде больные в качестве обезболивающих препаратов получали только наркотические анальгетики. В табл. 5 приведены количество потерь по дренажам и показатели красной крови в исследуемых группах. Таким образом, не было выявлено статистически значимых клинических и лабораторных изменений, свидетельствующих об увеличении послеоперационной кровопотери в исследуемой группе. По итогам проведенного клинического исследования сделаны выводы: • При операциях средней травматичности дек-скетопрофена трометамол продемонстрировал хорошую анальгетическую эффективность в режиме монотерапии. • При операциях высокой травматичности дек-скетопрофена трометамол продемонстрировал хорошую анальгетическую эффективность в режиме мультимодальной анальгезии (в сочетании с перфалганом). • Декскетопрофена трометамол обеспечивал быстрое наступление анальгезии у пациентов с послеоперационной болью при внутривенном введении. • Декскетопрофена трометамол не вызывал клинически значимого увеличения кровопо-тери после урологических операций, а также операций эндопротезирования коленного и бедренного суставов. Таблица 5. Послеоперационные потери по дренажам и показатели красной крови Эндопротезирование суставов Резекция почки Нефрэктомия ТУР предстательной железы Группы Исслед. Контр. Исслед. Контр. Исслед. Контр. Исслед. Контр. Дренажи (мл) 530±240 600±210 220±60 190±80 80±45 65±28 - - Эритроциты 3,12±0,24 2,98±1,06 3,35±0,21 3,1±0,51 3,8±0,12 4,01±0,25 3,51±0,12 3,82±0,18 Гемоглобин 92±12,2 90± 21,6 108±16,1 106±18,1 121±12,3 129±11,6 113±2,6 117±3,4 Гематокрит 32±2,8 31±2,6 34±3,7 33±4,3 37±2,5 39±1,9 29±4,1 33±2,6 Заключение Декскетопрофена трометамол является эффективным препаратом с выраженной анальгетиче-ской активностью. Наиболее значимые преимущества декскетопрофена трометамола - быстрое начало действия препарата, эффективное обезболивание и низкая частота побочных эффектов. Эти преимущества, вероятно, связаны с получением активного S(+)-энантиомера.