New potentialities in postoperative analgesia
- 作者: Khalikova E.Y.1, Alexeeva T.M.1, Lapkina I.V.1
-
隶属关系:
- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
- 期: 卷 6, 编号 2 (2012)
- 页面: 62-66
- 栏目: Articles
- ##submission.dateSubmitted##: 21.07.2020
- ##submission.datePublished##: 15.06.2012
- URL: https://rjraap.com/1993-6508/article/view/36158
- DOI: https://doi.org/10.17816/RA36158
- ID: 36158
如何引用文章
全文:
详细
全文:
Статистические данные, посвященные эффективности и безопасности обезболивания в современной практике убедительно доказывают, что проблема адекватности анальгезии продолжает существовать. Данные, опубликованные в журнале «Anesthesiology» в 2003 г. [3], свидетельствуют о том, что около 40 % больных в раннем послеоперационном периоде испытывали боль, описываемую ими как интенсивную и крайне интенсивную. Современные схемы послеоперационного обезболивания однозначно предполагают мультимодальный характер обезболивания и сочетание анальгетиков с методами локальной и регионарной анестезии. В группе анальгетических препаратов предпочтения отдают нестероидным противовоспалительным средствам НПВС как группе препаратов, имеющих анальгетический эффект, сравнимый с опиоидными препаратами, меньшую частоту побочных эффектов в виде тошноты, рвоты и кожного зуда, отсутствие эффекта угнетения сознания и дыхания. НПВС представлены на рынке достаточно большим количеством разнообразных препаратов. Одним из последних препаратов этой группы, появившихся в арсенале врача, является декскетопро-фена трометамол (Б(+)-энантиомер кетопрофена). В настоящее время этот препарат лицензирован во многих странах мира. Лекарственная форма для приема внутрь разрешена к использованию в европейских странах с 13 февраля 1998 г., а его инъекционная форма - с 25 октября 2002 г. Авторы данной статьи провели исследование сравнительной эффективности и безопасности декскетопрофена трометамола в клиниках Первого МГМУ им.И.М. Сеченова. Исследование проводилось в 2011-2012 гг. Была разработана анкета, включающая шкалы оценки интенсивности боли в первые сутки после операции. Целью данного исследования явилось определение времени наступления анальгетического эффекта, его мощности, потребности в комбинации с другими анальгетиками. Оценивалась также степень послеоперационной кровопотери. Материалы и методы В исследование вошли 108 больных в первые сутки после плановых урологических операций и плановых операций эндопротезирования коленного и бедренного суставов. В зависимости от обширности, обьема и зоны оперативных вмешательств операции были разделены на операции высокой, средней и низкой травматичности согласно Европейским стандартам [6] (табл. 1). Таблица 1. Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности Степень травматичности Низкая Средняя Высокая Артроскопические операции на коленном суставе Лапароскопическая холецистэктомия Эндоскопические операции в гинекологии Флебэктомия Грыжесечение Операции на щитовидной железе Открытая гистерэктомия, экстирпация матки с придатками Открытая холецистэктомия Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Остеосинтез при переломах конечностей Большинство челюстно-лицевых операций Операции на органах верхнего этажа брюшной полости Торакотомии Операции на аорте Операции из люмботомического доступа Гемиколэктомия, резекция, экстирпация прямой кишки Радикальная цистпростатэктомия Тотальное эндопротезирование коленного сустава Ампутация конечности ш Нашфорум 63 Таблица 2. Структура больных, включенных в исследование Нозология Количество больных Эндопротезирование бедренного и коленного суставов 47 Резекция почки 18 Нефрэктомия 8 ТУР предстательной железы и мочевого пузыря 35 Таблица 3. Оценочные шкалы анальгетической активности ВАШ Визуальная аналоговая шкала Стандартная 100 мм горизонтальная линия. Левый конец шкалы соответствует значению «отсутствие боли», правый - «максимальная боль, которую можно представить» ИБ Интенсивность боли Интенсивность боли, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) РИБ Разница в интенсивности боли между двумя временными точками ИБисх. - ИБ1 Группы больных были сформированы также исходя из вида оперативного вмешательства (табл. 2). Критериями включения явились: • возраст старше 18 лет; • сопутствующие заболевания находились или в стадии ремиссии, или компенсации. Критериями исключения явились: • хронические гематологические заболевания, сопровождающиеся нарушениями свертываемости крови. Для оценки анальгетической активности использовались шкалы, указанные в табл. 3. Все больные получали декскетопрофена тро-метамол по требованию, как первый анальгетик в послеоперационном периоде. Анальгетик вводился внутривенно в дозе 50 мг (в разведении до 10 мл в физиологическом растворе в течение 30 с, согласно инструкции). Оценку интенсивности боли проводили по шкале ВАШ через 5, 10, 30 и 60 мин после первого введения. Оценивалась суточная потребность в анальгетиках, а также степень кровопотери (дренажи), уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Результаты и обсуждение Интенсивность боли (ИБ) исходно несколько выше в группе резекции почки (8,4±0,71 балла), против 6,23±0,18 - в группе, где выполнялась ТУР предстательной железы. Декскетопрофена тро-метамол эффективно устранял боль практически у всех групп пациентов (рис. 1), кроме группы пациентов с резекцией почки. Необходимо отметить быстрое наступление анальгетического эффекта. В течение 5 мин после внутривенного введения интенсивность болевого синдрома снижалась более чем наполовину (3,21±0,3), и практически полный анальге-тический эффект достигался в течение 30 мин (0,21±0,2). 9 ■ Исход 8 і--■ с ■ 5 мин 7 _^_ I ^ И 10 мин 6 и 30 мин 5 60 мин 4 3 2 1 0 , , , , Эндопротезирование ' Резекция почки Нефрэктомия 'ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Рис. 1. Динамика интенсивности боли (ИБ) Регионарная анестезия и лечение острой боли 64 Регионарная анестезия и лечение острой боли Мультимодальная анальгезия Современная тактика терапии болевого синдрома после операций средней и высокой травматично-сти (эндопротезирование суставов, нефрэктомия, резекция почки) предполагает мультимодальные принципы лечения боли. Различный механизм действия и точки приложения на болевой дуге применяемых препаратов значительно повышает качество послеоперационного обезболивания. Сочетание НПВС с парацетамолом на сегодняшний день самая используемая комбинация в мире (доказательства I уровня, Кокрановская база данных) [1, 2]. В нашем исследовании больным во всех группах непосредственно перед операцией проводилась инфузия парацетамола (перфалган Бристол-Майерс Сквибб) в дозе 1000 мг. В послеоперационном периоде перфалган не назначали в группе, где выполнялась трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы как операция средней травматичности. В этой группе достаточный анальгетический эффект был достигнут через 10 мин после введения декскетопрофена 50 мг. В группах с операциями высокой травматичности (эндопротезирование суставов и нефрэктомия) первое введение декскетопрофена сочеталось с инфузией перфалгана 1000 мг. Достаточный анальгетический эффект в этих группах был также достигнут уже через 10 мин. В группе пациентов с резекцией почки у всех пациентов проводилась комбинация декскетопрофена 50 мг с перфалганом 1000 мг. Тем не менее болевой синдром оставался достаточно интенсивным в течение часа (5-4 по ВАШ) и у шестерых больных (30%) потребовалось дополнительное введение опиоидов (промедол 20 мг). Суточная потребность в анальгетиках отражена в табл. 4. Если сравнивать разницу интенсивности боли (РИБ) через 30 мин и через час (рис. 2) можно видеть,что при операциях средней травматич-ности декскетопрофен эффективно снижал боль в режиме монотерапии, а при операциях высокой травматичности в схемах мультимодальной анальгезии. Таблица 4. Суточная потребность в анальгетиках Оперативное вмешательство Травматичность операции Декскетопрофен (мг/сут) Перфалган (мг/сут) Наркотические анальгетики Эндопротезирование бедренного и коленного суставов Высокая 100±25 1000±500 Промедол 20 мг (2 больных из 47) Резекция почки Высокая 125±25 1750±250 Промедол 20 мг (6 больных из 18) Нефрэктомия Высокая 125±25 1000±150 - ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Средняя 100±25 - - Т S 30 мин 60 мин Эндопротезирование Резекция почки Рис. 2. Разница в интенсивности боли (РИБ) Нефрэктомия ТУР предстательной железы и мочевого пузыря Ш Наш форум 65 Побочные эффекты Потенциальный риск развития кровотечения при использовании НПВС нельзя исключать, т. к. эти препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и таким образом продлевают время кровотечения в результате ингибирования синтеза простагландинов. В нашем исследовании проводился учет количества потерь по дренажам в послеоперационном периоде в исследуемых группах, а также уровень гемоглобина, эритроцитов и гематокрита на утро после операции. Сравнение проводилось с ретроспективной группой (2008-2009 гг.), с тем же спектром операций. В контрольной группе в послеоперационном периоде больные в качестве обезболивающих препаратов получали только наркотические анальгетики. В табл. 5 приведены количество потерь по дренажам и показатели красной крови в исследуемых группах. Таким образом, не было выявлено статистически значимых клинических и лабораторных изменений, свидетельствующих об увеличении послеоперационной кровопотери в исследуемой группе. По итогам проведенного клинического исследования сделаны выводы: • При операциях средней травматичности дек-скетопрофена трометамол продемонстрировал хорошую анальгетическую эффективность в режиме монотерапии. • При операциях высокой травматичности дек-скетопрофена трометамол продемонстрировал хорошую анальгетическую эффективность в режиме мультимодальной анальгезии (в сочетании с перфалганом). • Декскетопрофена трометамол обеспечивал быстрое наступление анальгезии у пациентов с послеоперационной болью при внутривенном введении. • Декскетопрофена трометамол не вызывал клинически значимого увеличения кровопо-тери после урологических операций, а также операций эндопротезирования коленного и бедренного суставов. Таблица 5. Послеоперационные потери по дренажам и показатели красной крови Эндопротезирование суставов Резекция почки Нефрэктомия ТУР предстательной железы Группы Исслед. Контр. Исслед. Контр. Исслед. Контр. Исслед. Контр. Дренажи (мл) 530±240 600±210 220±60 190±80 80±45 65±28 - - Эритроциты 3,12±0,24 2,98±1,06 3,35±0,21 3,1±0,51 3,8±0,12 4,01±0,25 3,51±0,12 3,82±0,18 Гемоглобин 92±12,2 90± 21,6 108±16,1 106±18,1 121±12,3 129±11,6 113±2,6 117±3,4 Гематокрит 32±2,8 31±2,6 34±3,7 33±4,3 37±2,5 39±1,9 29±4,1 33±2,6 Заключение Декскетопрофена трометамол является эффективным препаратом с выраженной анальгетиче-ской активностью. Наиболее значимые преимущества декскетопрофена трометамола - быстрое начало действия препарата, эффективное обезболивание и низкая частота побочных эффектов. Эти преимущества, вероятно, связаны с получением активного S(+)-энантиомера.×
作者简介
E. Khalikova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
T. Alexeeva
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
I. Lapkina
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
参考
- Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK) - 310S.
- Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine, 3-rd edition, 2010; 491S.
- Apfelbaum J.L. et al. Anesth. Analg. 2003; 97: 534-540.
- Barbanoj M.J., Antonijoan R.M. et al. Clinical pharmacokinetics of dexketoprofen // Clin. Pharmacokinet. 2001; 40(4): 245-262.
- Debré F., Zapata A. et al. The analgesic efficacy of dexketoprofen trometamol i. v. in renal colic: a double-blind randomised, active, controlled trial versus ketoprofen. 10th World Congress on Pain, IASP, San Diego, California.
- European Minimum Standards for the Management of Postoperative Pain - 1998.
- Green G.A. Understanding NSAIDs: from aspirin to COX-2 // Clin. Cornerstone. 2001; 3(5): 50-60.
- Herrero J.F., Romero-Sandoval E.A. et al. Antinociception and the new COX inhibitors: research approaches and clinical perspectives // CNS Drug Rev. 2003; 9(3): 227-252.
- Jamali F., Brocks D.R. Clinical pharmacokinetics of ketoprofen and its enantiomers // Clin. Pharmacokinet. 1990; 19(3): 197217.
- Laporte J.R., Ibanez L. et al. Upper gastrointestinal bleeding associated with the use of NSAIDs: newer versus older agents // Drug Saf. 2004; 27(6): 411-420.
- Leman P., Kapadia Y. et al. Randomised controlled trial of the onset of analgesic efficacy of dexketoprofen and diclofenac in lower limb injury // Emerg. Med. J. 2003; 20(6): 511-513.
- Lopez-Munoz F.J., Ventura R. et al. Antinociceptive effects of S(+)-ketoprofen and other analgesic drugs in a rat model of pain induced by uric acid // J. Clin. Pharmacol. 1998; 38(12 Suppl): 11S-21S.
- Marenco J., Pérez M. et al. A multicentre, randomised, doubleblind study to compare the efficacy and tolerability of dexketoprofen trometamol versus diclofenac in symptomatic treatment of knee ostearthritis // Clin. Drug Invest. 2000; 19: 247-256.
- Mauleon D., Artigas R. et al. Preclinical and clinical development of dexketoprofen // Drugs. 1996; 52 (Suppl 5): 24-45; discussion 45-46.
- Mazario J., Roza C. et al. The NSAID dexketoprofen trometamol is as potent as mu-opioids in the depression of wind-up and spinal cord nociceptive reflexes in normal rats // Brain Res. 1999; 816(2): 512-517.
- McGurk M., Robinson P. et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain // J. Clin. Pharmacol. 1998; 38(12 Suppl): 46S-54S.
- Metscher B., Kubler U. et al. Dexketoprofen-trometamol and tramadol in acute lumbago // Fortschr Med. Orig. 2000; 118(4): 147-151.
- Moore R. Andrew, Jodie Barden. Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain // BMC Clinical Pharmacology. 2008.
- Vallés J., Artigas R. et al. Pharmacokinetics of dexketoprofen trometamol in subjects with mild and moderate chronic renal insufficiency // Methods Find Exp. Clin. Pharmacol. 2006; 28 (Suppl A): 21-28.
- Zeilhofer H.U., Brune K. Analgesic strategies beyond the inhibition of cyclooxygenases // Trends Pharmacol. Sci. 2006; 27(9): 467-474.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)