DOMESTIC ANESTHESIOLOGY IN THE FIRST HALF OF THE XX CENTURY: SCIENTIFIC PRIORITIES

Full Text

В процессе развития медицинской научной мысли и практической деятельности хирургов и анестезиологов вписано много славных страниц в историю советской медицины. Проблемы обезболивания в первой половине XX в. разрабатывались совместными усилиями хирургов и анестезиологов, которые выделили свою дисциплину как узкую специальность из клинической медицины. Отечественная медицинская наука, совершенствуя и развивая узкие специальности в те годы, создавала лучшие условия для повышения квалификации соответствующих специалистов, но вместе с тем считала необходимым исходить из принципа, что резкое разграничение заболеваний и лечения по органам далеко не всегда может служить на пользу науке и пациенту. Хорошо известно, что обезболиванию советские хирурги уделяли много внимания. В 1928 г. появилась книга А.А. Андреева и В.А. Шаака «Местное обезболивание в хирургии». Авторы подробно проанализировали все применявшиеся в то время методы местной анестезии, склоняясь, однако, больше к так называемой регионарной, или проводниковой, анестезии. Следует сделать ремарку, что метод проводниковой анестезии был тогда уже не новым. Профессор П.А. Герцен пробовал оперировать, пользуясь методом регионарной анестезии, еще в начале XX столетия [1]. В 1915 г. вышла в свет прекрасная монография В.Ф. Войно-Ясенецкого (Святителя Луки) (рис. 1) «Регионарная анестезия», посвященная проводниковой анестезии [2]. Начиная с 20-х гг. XX в. в СССР при операциях на желудке и других органах брюшной полости одно время был популярен метод обезболивания чревного нерва (так называемая спланхникус-анестезия). Но вскоре очень многие хирурги отказались от этого метода обезболивания, т. к. его применение часто сопровождалось заметным падением артериального давления, осложнявшим ход оперативного вмешательства. То же можно сказать и о других видах обезболивания (парасакральной и транссакральной анестезии). Предложенная в 1908 г. Биром (Bier) венная анестезия и в 1909 г. В.А. Оппелем и Гойяном (Goyanes), а практически осуществленная в 1910 г. этими же авторами, артериальная анестезия применялась лишь отдельными хирургами. Все перечисленные методы обезболивания практически сравнительно мало привились в нашей стране и применялись редко. В 1925 г. появилась монография С.С. Юдина (рис. 2) «Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения» [3]. Следует отметить, что этот метод обезболивания сначала быстро увлек хирургов, но когда в ряде случаев обнаружились неудачи, осложнения и даже летальные исходы, показания к применению этого вида обезболивания были несколько сужены. Определенно можно утверждать, что техника введения обезболивающего вещества не сложна, но введение его следует выполнять с большим вниманием, безусловной точностью и отчетливостью. По мнению Б.А. Петрова, только при этих условиях спинномозговая анестезия может считаться более или менее безопасным методом обезболивания. Спинномозговая анестезия в те годы широко применялась в Институте им. Н.В. Склифосовского и в ряде других клиник. Горячими сторонниками этого метода были известные профессора Б.А. Петров, Д.А. Арапов, А.Г. Савиных и др. Стала внедряться в практическую хирургию теоретически проверенная перидуральная анестезия, также требующая точного соблюдения деталей техники производства обезболивания (В.Э. Салищев, Ф.Г. Углов, В.С. Левит, И.П. Изотов и др.) [1]. Местная анестезия по методу ползучего инфильтрата, анатомически разработанная и физиологически обоснованная проф. А.В. Вишневским (рис. 3), стала очень популярной не только в нашей стране, но и за рубежом. Справедливости ради отметим, что в результате распространения этого метода среди врачей большая хирургия оказалась доступной хирургам на периферии. Успехи в разработке практических методов местного обезболивания и дальнейшие работы А.А. Вишневского (сына Александра Васильевича) (рис. 4) заметно расширили рамки применения данного метода анестезии [4, 5]. Особо подчеркнем, что Б.Э. Линберг, А.Н. Бакулев, В.И. Казанский, Б.К. Осипов, В.И. Стручков, А.А. Полянцев и многие другие хирурги стали производить под местной анестезией хирургические вмешательства на органах грудной полости, пищеводе, легких, сердце. Около 90% операций на легких по поводу опухолей, бронхоэктатической болезни, туберкулеза были выполнены по методу ползучего инфильтрата под местной анестезией. За работы по местному обезболиванию А.А. Вишневскому в 1955 г. на XVI Международном съезде хирургов была присуждена премия Лериша [1, 6]. Методика местного обезболивания несложна, для проведения ее не требуется особого оснащения и персонала. Вполне естественно, что инфильтрационная анестезия по способу А.В. Вишневского сыграла огромную роль не только в создании большей доступности и совершенствовании хирургических вмешательств, но и в расшифровке ряда вопросов по иннервации отдельных участков человеческого тела, функциональных расстройств многих органов, а также в изучении патогенеза различных заболеваний. Профессор Е.Н. Мешалкин указывал, что исследования школы А.В. Вишневского и предложенная им методика новокаиновых блокад переросли ставившиеся первоначально задачи только обезболивания и превратились в методы лечебные. Это стало ясно и самим авторам - А.В. Вишневскому и А.А. Вишневскому и проверено на большом клиническом материале. В 50-е гг. XX столетия стало очевидным, что при многих тяжелых, глубоко травмирующих больного операциях, особенно на грудной полости, только защита от патологических рефлексов в области вмешательства, достигаемая новокаиновой блокадой, недостаточна, поскольку необходимым оказалось сохранение и поддержание функции всего организма. Применению барбитуратов в хирургии уделялось много внимания, причем была разработана методика, позволявшая производить крупные операции продолжительностью до 2 ч и более (под действием гексенала). Над изучением внедрявшихся в клинику барбитуратов много работали И.С. Жоров, А.Д. Очкин и др. И.С. Жоров экспериментально и клинически изучил в/в гексеналовый наркоз. Из осложнений, которые отмечены при этом виде наркоза, следует указать послеоперационное возбуждение, особенно у молодых пациентов. В общем, гексеналовый наркоз не привился и почти все от него отказались. Отметим, что в 1946 г. советская хирургическая общественность отметила 100-летие открытия наркоза. Отечественные хирурги высоко оценили значение вопросов обезболивания. В 1947 г. проф. В.М. Мыш опубликовал статью, посвященную вопросам наркоза. Спустя 4 года была напечатана книга И.С. Жорова «Развитие хирургического обез-боливания в России и СССР». В 1952 г. Всесоюзное общество хирургов поставило на обсуждение пятого пленума Правления общества программный вопрос «Обезболивание в хирургии». Напомним, что эфирный и кислородно-эфирный наркоз, применение хлорэтила, а также хлорэтила совместно с эфирным наркозом (веселящего газа), закиси азота - все эти виды наркоза, хотя и применялись довольно широко, не могли удовлетворить хирургов и анестезиологов. Осложнения, возникающие во время операции и в послеоперационном периоде, не являлись редкостью в хирургических отделениях, особенно с развитием и расширением объема хирургических вмешательств на органах грудной полости. В послевоенный период в хирургической практике стал применяться интратрахеальный эфирно-кислородный наркоз (А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, В.И. Попов, хирурги Института имени Н.В. Склифосовского и др.). В 1948 г. очень кстати вышла в свет книга М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова (из клиники, руководимой П.А. Куприяновым) «Интратрахеальный наркоз». Е.Н. Мешалкин (из клиники, руководимой А.Н. Бакулевым) выпустил в 1953 г. монографию «Техника интубационного наркоза». Обе эти работы дали возможность широким кругам врачей познакомиться с данным методом наркоза. Следует отметить, что отсутствие рвоты, открытое лицо пациента, тампонада бронха, возможность повышать внутрибронхиальное давление, расправлять легкие, производить искусственную вентиляцию и поддерживать высокое содержание кислорода в крови - все это способствовало распространению указанного метода. При точном и осторожном выполнении всех необходимых мероприятий при интратрахеальном наркозе удавалось гладко производить продолжительные операции, например лобэктомии, пневмонэктомии и другие вмешательства, продолжающиеся около 3 ч, и расходовать при этом сравнительно незначительное количество эфира. Снабжение организма оперируемого кислородом, удаление слизи и гноя из бронхиального дерева, повышение внутрилегочного давления удавалось при так называемом управляемом дыхании во время интратрахеального наркоза. Совершенно гладко протекала операция при дополнении интратрахеального наркоза местным обезболиванием, например в области корня легкого и аорты. Однако и интубационный наркоз не был лишен недостатков: все еще была сложна аппаратура, а при его проведении возможны осложнения во время введения трубки; в послеоперационном периоде отмечались осложнения со стороны легких. Применение мышечных релаксантов при крупных хирургических вмешательствах являлось также значительным шагом вперед. Вышедшая в 1957 г. книга М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Кураре и курареподобные препараты в хирургии» оказала несомненную помощь анестезиологам и хирургическим учреждениям в области обезболивания. С 50-х гг. прошлого века отечественные хирурги стали уделять внимание потенцированному обезболиванию, осуществляемому путем применения ганглиоблокирующих фармакологических средств, вызывающих торможение проводимости в различных звеньях центральной и вегетативной нервной системы, что вело к снижению обмена веществ. Из основных ганглиоблокирующих средств того времени следует упомянуть аминазин, мегафен и ларгактил - препараты, тормозящие функцию коры и стволовой части мозга, воздействующие на ганглии вегетативной нервной системы, снижающие обмен веществ и усиливающие действие снотворных и наркотических средств. При введении этих препаратов в организм потребность его в кислороде снижается, кора головного мозга оказывается в лучших условиях защиты от импульсов раздражения, возникающих во время операции. По мнению М.Д. Машковского, аминазин действует на кору и подкорку, на ретикулярную субстанцию (формацию) и в значительной степени на периферические нервные окончания. Лабори (Laborit) и Гюгенар (Huguenard) пришли к выводу, что только комбинация ганглиоблокирующих, антигистаминных, симпатолитических и парасимпатолитических препаратов задерживает развитие шока во время и после хирургических вмешательств. Вместе с тем, правда, позднее исследователи обратили внимание на гипотермическое действие подобных смесей, которые имеют определенное значение при потенцировании ингаляционного наркоза (В.П. Смольников). Составленные таким путем смеси Лабори и Гюгенар назвали литическими коктейлями. В ряде клиник (В.Н. Шамов, И.С. Колесников, А.А. Вишневский, П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев, В.И. Казанский, В.Р. Брайцев и др.) много внимания уделялось оперативному вмешательству при гипотермическом состоянии больного, позволяющем оперировать на сердце, крупных сосудах, а также вообще очень ослабленных больных. В состоянии гипотермии при общем охлаждении больного возникает глубокое торможение центральной нервной системы, сопровождаемое снижением процессов обмена веществ в организме. По мере снижения температуры потребность организма в кислороде уменьшается до таких пределов, которые не переносимы организмом при нормальной температуре тела. Состояние организма при гипотермии изучалось детально, и техника производства ее, как известно, несмотря на сравнительно короткий срок применения этого метода в клинической практике, стала пересматриваться и совершенствоваться. Следует подчеркнуть, что большинство наших хирургов тех лет, широко пользовавшихся раньше, как и зарубежные коллеги, физическими методами, постепенно стали сторонниками комбинированных методов производства гипотермии. Большое значение имела проблема искусственной управляемой гипотонии или гипотензии в целях предупреждения и резкого снижения кровопотери во время операции. Такая управляемая гипотония была показана при ряде тяжелых операций, в первую очередь в грудной полости при черепно-мозговых операциях, при которых возможно возникновение сильного кровотечения и развитие тяжелого шока. Понижение артериального давления при управляемой гипотонии достигалось применением ганглиоблокирующих средств - гексаметония, арфонада и др. Несомненно ценными следует считать все мероприятия, направленные на устранение ряда неприятных моментов, таких как нарушения психического состояния больного перед началом операции, ощущение удушья, стадия эфирного возбуждения и пр. Неоценимую помощь в этом отношении оказывали вводимые в/в препараты - тиопентал, гексенал. Далее, уже в процессе операции, приходилось прибегать к расслаблению поперечнополосатой мускулатуры соответствующими синтезированными курареподобными препаратами (тубокурарин, пиролаксон, диплацин, парамион, дитилин). В практике было принято считаться главным образом с миопаралитическим эффектом, который оказывали эти препараты, поскольку они не являлись ни обезболивающими, ни снотворными средствами. При сохранении сознания у больного применение релаксантов было противопоказано. С целью проведения операций на сердце П.А. Куприянов (рис. 5) и возглавляемый им коллектив усовершенствовали методику гипотермии путем сочетания неглубокого наркоза с применением мышечных релаксантов, полностью выключающих тонус мышц во все время охлаждения и операции. Применялись небольшие дозы дипразина, а также небольшие дозы ганглиоблокирующих веществ (гексоний, пентамин, арфонад). П.А. Куприянов подчеркивал, что он не злоупотребляет охлаждением до низких цифр, а считает достаточным охлаждение до 28-30 градусов с расчетом выключения деятельности сердца на 8-9 мин [7, 8]. Как уже отмечалось, этому разделу, имеющему важнейшее значение в развитии и совершенствовании хирургии, советские врачи уделяли немало внимания. В середине прошлого столетия почти на всех конференциях (в 1956 г. в Ленинграде, в 1958 г. в Казани), на первом съезде хирургов РСФСР в 1958 г. и на Всесоюзных съездах хирургов создавались особые секции по анестезиологии, заседания которых проходили при большом внимании присутствующих и их живом обмене опытом. Отметим, что Московское, Ленинградское и другие хирургические общества создали специальные секции по анестезиологии, заседания которых привлекали многих врачей хирургических специальностей [9]. На Всесоюзной конференции в Казани в 1958 г. с участием хирургов, травматологов и анестезиологов П.А. Куприяновым, Б.С. Уваровым и Ю.Н. Шаниным был сделан интересный доклад «Современное состояние и задачи анестезиологии». И.С. Жоров сообщил участникам конференции об организации службы обезболивания в СССР. Другие доклады и выступления ряда хирургов в прениях показали, какой живой интерес представляет проблема обез-боливания для хирургов [1]. Следует особо отметить книгу Е.Н. Мешалкина и В.П. Смольникова «Современный ингаляционный наркоз» (1959), в которой врач, посвятивший себя анестезиологии, найдет исчерпывающие ответы на вопросы, возникающие при проведении ингаляционного наркоза. Большого внимания заслуживала вышедшая в конце 1959 г. монография И.С. Жорова «Общее обезболивание в хирургии», которая знакомит читателя с современным состоянием обезболивания на тот момент, теоретическим его обоснованием и практическим применением. Эти книги являлись настольными для многих поколений советских анестезиологов и хирургов. Следовательно, обезболивание при оперативных вмешательствах, применение современных на тот момент фармакологических средств и техника проведения наркоза превратились в особые проблемы, разрешением которых стали заниматься врачи, специально подготовленные в области терапии, физиологии, фармакологии и патологической физиологии. Таким образом, возникла новая дисциплина - анестезиология, и вся подготовка к операции, обез-боливание во время операции и ранний послеоперационный период переходят в непосредственное ведение врачей-анестезиологов. Резюмируя, подчеркнем, что с 20-х гг. прошлого столетия, советские хирурги и анестезиологи вместе со всеми учеными нашей страны добились значительных успехов благодаря легендарным личностям и целеустремленным профессионалам. Справедливости ради следует отметить, что современные анестезиологические школы преемственно связаны со старыми школами отечественной хирургии и анестезиологии. В наши дни они бережно чтут и развивают лучшие традиции прошлого, научные мысли своих предшественников, стремясь в свою очередь передать их подрастающему поколению врачей.

About the authors

Temuri Sh. Morgoshiia

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “St. Petersburg State Medical University” of the Ministry of health of the Russian Federation

Email: temom1972@mail.ru
MD, PhD, Associate Professor, Department of Faculty Surgery named after Professor A.A. Rusanov, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, 194100, Russian Federation 2, Litovskaya str., St. Petersburg; 194100, Russian Federation

References

Supplementary files