ОТЕЧЕСТВЕННАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ В ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ XX ВЕКА: НАУЧНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ

Полный текст

В процессе развития медицинской научной мысли и практической деятельности хирургов и анестезиологов вписано много славных страниц в историю советской медицины. Проблемы обезболивания в первой половине XX в. разрабатывались совместными усилиями хирургов и анестезиологов, которые выделили свою дисциплину как узкую специальность из клинической медицины. Отечественная медицинская наука, совершенствуя и развивая узкие специальности в те годы, создавала лучшие условия для повышения квалификации соответствующих специалистов, но вместе с тем считала необходимым исходить из принципа, что резкое разграничение заболеваний и лечения по органам далеко не всегда может служить на пользу науке и пациенту. Хорошо известно, что обезболиванию советские хирурги уделяли много внимания. В 1928 г. появилась книга А.А. Андреева и В.А. Шаака «Местное обезболивание в хирургии». Авторы подробно проанализировали все применявшиеся в то время методы местной анестезии, склоняясь, однако, больше к так называемой регионарной, или проводниковой, анестезии. Следует сделать ремарку, что метод проводниковой анестезии был тогда уже не новым. Профессор П.А. Герцен пробовал оперировать, пользуясь методом регионарной анестезии, еще в начале XX столетия [1]. В 1915 г. вышла в свет прекрасная монография В.Ф. Войно-Ясенецкого (Святителя Луки) (рис. 1) «Регионарная анестезия», посвященная проводниковой анестезии [2]. Начиная с 20-х гг. XX в. в СССР при операциях на желудке и других органах брюшной полости одно время был популярен метод обезболивания чревного нерва (так называемая спланхникус-анестезия). Но вскоре очень многие хирурги отказались от этого метода обезболивания, т. к. его применение часто сопровождалось заметным падением артериального давления, осложнявшим ход оперативного вмешательства. То же можно сказать и о других видах обезболивания (парасакральной и транссакральной анестезии). Предложенная в 1908 г. Биром (Bier) венная анестезия и в 1909 г. В.А. Оппелем и Гойяном (Goyanes), а практически осуществленная в 1910 г. этими же авторами, артериальная анестезия применялась лишь отдельными хирургами. Все перечисленные методы обезболивания практически сравнительно мало привились в нашей стране и применялись редко. В 1925 г. появилась монография С.С. Юдина (рис. 2) «Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка метода и его применения» [3]. Следует отметить, что этот метод обезболивания сначала быстро увлек хирургов, но когда в ряде случаев обнаружились неудачи, осложнения и даже летальные исходы, показания к применению этого вида обезболивания были несколько сужены. Определенно можно утверждать, что техника введения обезболивающего вещества не сложна, но введение его следует выполнять с большим вниманием, безусловной точностью и отчетливостью. По мнению Б.А. Петрова, только при этих условиях спинномозговая анестезия может считаться более или менее безопасным методом обезболивания. Спинномозговая анестезия в те годы широко применялась в Институте им. Н.В. Склифосовского и в ряде других клиник. Горячими сторонниками этого метода были известные профессора Б.А. Петров, Д.А. Арапов, А.Г. Савиных и др. Стала внедряться в практическую хирургию теоретически проверенная перидуральная анестезия, также требующая точного соблюдения деталей техники производства обезболивания (В.Э. Салищев, Ф.Г. Углов, В.С. Левит, И.П. Изотов и др.) [1]. Местная анестезия по методу ползучего инфильтрата, анатомически разработанная и физиологически обоснованная проф. А.В. Вишневским (рис. 3), стала очень популярной не только в нашей стране, но и за рубежом. Справедливости ради отметим, что в результате распространения этого метода среди врачей большая хирургия оказалась доступной хирургам на периферии. Успехи в разработке практических методов местного обезболивания и дальнейшие работы А.А. Вишневского (сына Александра Васильевича) (рис. 4) заметно расширили рамки применения данного метода анестезии [4, 5]. Особо подчеркнем, что Б.Э. Линберг, А.Н. Бакулев, В.И. Казанский, Б.К. Осипов, В.И. Стручков, А.А. Полянцев и многие другие хирурги стали производить под местной анестезией хирургические вмешательства на органах грудной полости, пищеводе, легких, сердце. Около 90% операций на легких по поводу опухолей, бронхоэктатической болезни, туберкулеза были выполнены по методу ползучего инфильтрата под местной анестезией. За работы по местному обезболиванию А.А. Вишневскому в 1955 г. на XVI Международном съезде хирургов была присуждена премия Лериша [1, 6]. Методика местного обезболивания несложна, для проведения ее не требуется особого оснащения и персонала. Вполне естественно, что инфильтрационная анестезия по способу А.В. Вишневского сыграла огромную роль не только в создании большей доступности и совершенствовании хирургических вмешательств, но и в расшифровке ряда вопросов по иннервации отдельных участков человеческого тела, функциональных расстройств многих органов, а также в изучении патогенеза различных заболеваний. Профессор Е.Н. Мешалкин указывал, что исследования школы А.В. Вишневского и предложенная им методика новокаиновых блокад переросли ставившиеся первоначально задачи только обезболивания и превратились в методы лечебные. Это стало ясно и самим авторам - А.В. Вишневскому и А.А. Вишневскому и проверено на большом клиническом материале. В 50-е гг. XX столетия стало очевидным, что при многих тяжелых, глубоко травмирующих больного операциях, особенно на грудной полости, только защита от патологических рефлексов в области вмешательства, достигаемая новокаиновой блокадой, недостаточна, поскольку необходимым оказалось сохранение и поддержание функции всего организма. Применению барбитуратов в хирургии уделялось много внимания, причем была разработана методика, позволявшая производить крупные операции продолжительностью до 2 ч и более (под действием гексенала). Над изучением внедрявшихся в клинику барбитуратов много работали И.С. Жоров, А.Д. Очкин и др. И.С. Жоров экспериментально и клинически изучил в/в гексеналовый наркоз. Из осложнений, которые отмечены при этом виде наркоза, следует указать послеоперационное возбуждение, особенно у молодых пациентов. В общем, гексеналовый наркоз не привился и почти все от него отказались. Отметим, что в 1946 г. советская хирургическая общественность отметила 100-летие открытия наркоза. Отечественные хирурги высоко оценили значение вопросов обезболивания. В 1947 г. проф. В.М. Мыш опубликовал статью, посвященную вопросам наркоза. Спустя 4 года была напечатана книга И.С. Жорова «Развитие хирургического обез-боливания в России и СССР». В 1952 г. Всесоюзное общество хирургов поставило на обсуждение пятого пленума Правления общества программный вопрос «Обезболивание в хирургии». Напомним, что эфирный и кислородно-эфирный наркоз, применение хлорэтила, а также хлорэтила совместно с эфирным наркозом (веселящего газа), закиси азота - все эти виды наркоза, хотя и применялись довольно широко, не могли удовлетворить хирургов и анестезиологов. Осложнения, возникающие во время операции и в послеоперационном периоде, не являлись редкостью в хирургических отделениях, особенно с развитием и расширением объема хирургических вмешательств на органах грудной полости. В послевоенный период в хирургической практике стал применяться интратрахеальный эфирно-кислородный наркоз (А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, В.И. Попов, хирурги Института имени Н.В. Склифосовского и др.). В 1948 г. очень кстати вышла в свет книга М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова (из клиники, руководимой П.А. Куприяновым) «Интратрахеальный наркоз». Е.Н. Мешалкин (из клиники, руководимой А.Н. Бакулевым) выпустил в 1953 г. монографию «Техника интубационного наркоза». Обе эти работы дали возможность широким кругам врачей познакомиться с данным методом наркоза. Следует отметить, что отсутствие рвоты, открытое лицо пациента, тампонада бронха, возможность повышать внутрибронхиальное давление, расправлять легкие, производить искусственную вентиляцию и поддерживать высокое содержание кислорода в крови - все это способствовало распространению указанного метода. При точном и осторожном выполнении всех необходимых мероприятий при интратрахеальном наркозе удавалось гладко производить продолжительные операции, например лобэктомии, пневмонэктомии и другие вмешательства, продолжающиеся около 3 ч, и расходовать при этом сравнительно незначительное количество эфира. Снабжение организма оперируемого кислородом, удаление слизи и гноя из бронхиального дерева, повышение внутрилегочного давления удавалось при так называемом управляемом дыхании во время интратрахеального наркоза. Совершенно гладко протекала операция при дополнении интратрахеального наркоза местным обезболиванием, например в области корня легкого и аорты. Однако и интубационный наркоз не был лишен недостатков: все еще была сложна аппаратура, а при его проведении возможны осложнения во время введения трубки; в послеоперационном периоде отмечались осложнения со стороны легких. Применение мышечных релаксантов при крупных хирургических вмешательствах являлось также значительным шагом вперед. Вышедшая в 1957 г. книга М.С. Григорьева и М.Н. Аничкова «Кураре и курареподобные препараты в хирургии» оказала несомненную помощь анестезиологам и хирургическим учреждениям в области обезболивания. С 50-х гг. прошлого века отечественные хирурги стали уделять внимание потенцированному обезболиванию, осуществляемому путем применения ганглиоблокирующих фармакологических средств, вызывающих торможение проводимости в различных звеньях центральной и вегетативной нервной системы, что вело к снижению обмена веществ. Из основных ганглиоблокирующих средств того времени следует упомянуть аминазин, мегафен и ларгактил - препараты, тормозящие функцию коры и стволовой части мозга, воздействующие на ганглии вегетативной нервной системы, снижающие обмен веществ и усиливающие действие снотворных и наркотических средств. При введении этих препаратов в организм потребность его в кислороде снижается, кора головного мозга оказывается в лучших условиях защиты от импульсов раздражения, возникающих во время операции. По мнению М.Д. Машковского, аминазин действует на кору и подкорку, на ретикулярную субстанцию (формацию) и в значительной степени на периферические нервные окончания. Лабори (Laborit) и Гюгенар (Huguenard) пришли к выводу, что только комбинация ганглиоблокирующих, антигистаминных, симпатолитических и парасимпатолитических препаратов задерживает развитие шока во время и после хирургических вмешательств. Вместе с тем, правда, позднее исследователи обратили внимание на гипотермическое действие подобных смесей, которые имеют определенное значение при потенцировании ингаляционного наркоза (В.П. Смольников). Составленные таким путем смеси Лабори и Гюгенар назвали литическими коктейлями. В ряде клиник (В.Н. Шамов, И.С. Колесников, А.А. Вишневский, П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев, В.И. Казанский, В.Р. Брайцев и др.) много внимания уделялось оперативному вмешательству при гипотермическом состоянии больного, позволяющем оперировать на сердце, крупных сосудах, а также вообще очень ослабленных больных. В состоянии гипотермии при общем охлаждении больного возникает глубокое торможение центральной нервной системы, сопровождаемое снижением процессов обмена веществ в организме. По мере снижения температуры потребность организма в кислороде уменьшается до таких пределов, которые не переносимы организмом при нормальной температуре тела. Состояние организма при гипотермии изучалось детально, и техника производства ее, как известно, несмотря на сравнительно короткий срок применения этого метода в клинической практике, стала пересматриваться и совершенствоваться. Следует подчеркнуть, что большинство наших хирургов тех лет, широко пользовавшихся раньше, как и зарубежные коллеги, физическими методами, постепенно стали сторонниками комбинированных методов производства гипотермии. Большое значение имела проблема искусственной управляемой гипотонии или гипотензии в целях предупреждения и резкого снижения кровопотери во время операции. Такая управляемая гипотония была показана при ряде тяжелых операций, в первую очередь в грудной полости при черепно-мозговых операциях, при которых возможно возникновение сильного кровотечения и развитие тяжелого шока. Понижение артериального давления при управляемой гипотонии достигалось применением ганглиоблокирующих средств - гексаметония, арфонада и др. Несомненно ценными следует считать все мероприятия, направленные на устранение ряда неприятных моментов, таких как нарушения психического состояния больного перед началом операции, ощущение удушья, стадия эфирного возбуждения и пр. Неоценимую помощь в этом отношении оказывали вводимые в/в препараты - тиопентал, гексенал. Далее, уже в процессе операции, приходилось прибегать к расслаблению поперечнополосатой мускулатуры соответствующими синтезированными курареподобными препаратами (тубокурарин, пиролаксон, диплацин, парамион, дитилин). В практике было принято считаться главным образом с миопаралитическим эффектом, который оказывали эти препараты, поскольку они не являлись ни обезболивающими, ни снотворными средствами. При сохранении сознания у больного применение релаксантов было противопоказано. С целью проведения операций на сердце П.А. Куприянов (рис. 5) и возглавляемый им коллектив усовершенствовали методику гипотермии путем сочетания неглубокого наркоза с применением мышечных релаксантов, полностью выключающих тонус мышц во все время охлаждения и операции. Применялись небольшие дозы дипразина, а также небольшие дозы ганглиоблокирующих веществ (гексоний, пентамин, арфонад). П.А. Куприянов подчеркивал, что он не злоупотребляет охлаждением до низких цифр, а считает достаточным охлаждение до 28-30 градусов с расчетом выключения деятельности сердца на 8-9 мин [7, 8]. Как уже отмечалось, этому разделу, имеющему важнейшее значение в развитии и совершенствовании хирургии, советские врачи уделяли немало внимания. В середине прошлого столетия почти на всех конференциях (в 1956 г. в Ленинграде, в 1958 г. в Казани), на первом съезде хирургов РСФСР в 1958 г. и на Всесоюзных съездах хирургов создавались особые секции по анестезиологии, заседания которых проходили при большом внимании присутствующих и их живом обмене опытом. Отметим, что Московское, Ленинградское и другие хирургические общества создали специальные секции по анестезиологии, заседания которых привлекали многих врачей хирургических специальностей [9]. На Всесоюзной конференции в Казани в 1958 г. с участием хирургов, травматологов и анестезиологов П.А. Куприяновым, Б.С. Уваровым и Ю.Н. Шаниным был сделан интересный доклад «Современное состояние и задачи анестезиологии». И.С. Жоров сообщил участникам конференции об организации службы обезболивания в СССР. Другие доклады и выступления ряда хирургов в прениях показали, какой живой интерес представляет проблема обез-боливания для хирургов [1]. Следует особо отметить книгу Е.Н. Мешалкина и В.П. Смольникова «Современный ингаляционный наркоз» (1959), в которой врач, посвятивший себя анестезиологии, найдет исчерпывающие ответы на вопросы, возникающие при проведении ингаляционного наркоза. Большого внимания заслуживала вышедшая в конце 1959 г. монография И.С. Жорова «Общее обезболивание в хирургии», которая знакомит читателя с современным состоянием обезболивания на тот момент, теоретическим его обоснованием и практическим применением. Эти книги являлись настольными для многих поколений советских анестезиологов и хирургов. Следовательно, обезболивание при оперативных вмешательствах, применение современных на тот момент фармакологических средств и техника проведения наркоза превратились в особые проблемы, разрешением которых стали заниматься врачи, специально подготовленные в области терапии, физиологии, фармакологии и патологической физиологии. Таким образом, возникла новая дисциплина - анестезиология, и вся подготовка к операции, обез-боливание во время операции и ранний послеоперационный период переходят в непосредственное ведение врачей-анестезиологов. Резюмируя, подчеркнем, что с 20-х гг. прошлого столетия, советские хирурги и анестезиологи вместе со всеми учеными нашей страны добились значительных успехов благодаря легендарным личностям и целеустремленным профессионалам. Справедливости ради следует отметить, что современные анестезиологические школы преемственно связаны со старыми школами отечественной хирургии и анестезиологии. В наши дни они бережно чтут и развивают лучшие традиции прошлого, научные мысли своих предшественников, стремясь в свою очередь передать их подрастающему поколению врачей.

Об авторах

Темури Шакроевич Моргошия

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Email: temom1972@mail.ru
к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, 194100, Санкт-Петербург 194100, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы