Клинический случай применения ESP-блока в торакальной хирургии

Полный текст

Операции в торакальной хирургии характеризуются интенсивным болевым синдромом, требующим мультимодального подхода к купированию боли. У значительного числа пациентов в отдалëнном послеоперационном периоде формируется стойкий нейропатический постторакотомический болевой синдром, резистентный к лекарственной терапии.

Эпидуральная анестезия на верхнем грудном уровне наряду с паравертебральной блокадой являются наиболее часто используемыми методами регионарной анестезии в торакальной хирургии, применяемыми анестезиологами в качестве компонента сочетанной анестезии и мультимодальной анальгезии в раннем послеоперационном периоде [1, 2]. Обе методики зарекомендовали себя как исключительно эффективные способы достижения полноценной блокады боли на уровне трансмиссии и модуляции болевого сигнала. Однако эпидуральная анестезия на верхнем грудном уровне имеет такие существенные недостатки, как артериальная гипотензия и высокий риск возникновения эпидуральной гематомы. Паравертебральная блокада на верхних грудных сегментах также не лишена недостатков: даже в руках опытного анестезиолога существует высокий риск эпидурального введения анестетика, а также развития ятрогенного пневмоторакса [3]. В тех клинических ситуациях, когда необходимо достижение анальгезии в более чем 4 смежных дерматомах, требуется выполнение нескольких инъекций, что кратно повышает и без того высокие риски осложнений. Другим немаловажным обстоятельством, снижающим частоту применения регионарной анестезии в торакальной хирургии, является то, что ни торакальная эпидуральная анестезия на верхнем грудном уровне, ни торакальная паравертебральная анестезия не являются технически простыми методиками [4].

Новым импульсом к использованию регионарной анестезии при операциях в торакальной хирургии стало сообщение Forero M. в сентябре 2016 г. о новой методике регионарной анестезии – блокаде в плоскости мышцы разгибателя спины (ESP-блок) как о новом методе лечения торакальной нейропатической боли [5]. Сообщение о высокой эффективности новой методики подтолкнуло многих анестезиологов к исследованию еë эффективности при операциях в различных областях хирургии [6].

Поскольку ESP-блок выполняется с использованием ультразвуковой навигации, важной его особенностью является низкий риск возникновения осложнений, характерных для эпидуральной и паравертебральной анестезии [7]. Поиск сонографических ориентиров при выполнении ESP-блока также характеризуется технической простотой. Игла вводится в плоскость под внутренней фасцией мышцы разгибателя спины после отслоения еë от межпоперечной связки путëм предварительного быстрого впрыска небольшого количества анестетика (обычно около 1–2 мл).

Описание клинического случая

Пациент Т., 56 лет (рост 172 см, вес 68 кг), поступил в клинику госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в октябре 2020 г. с диагнозом «новообразование верхней доли правого лëгкого». Пациенту было назначено оперативное лечение: ВТС справа, атипичная резекция правого лëгкого. Сопутствующей патологии, существенно влияющей на анестезиологическую тактику, не было. Премедикация включала 0,5 мг феназепама per os вечером в день перед операцией и 10 мг диазепама внутримышечно за 30 мин до операции.

ESP-блок выполняли на уровне поперечного отростка Th5 позвонка. После размещения линейного датчика портативного ультразвукового аппарата параллельно позвоночному столбу примерно в 3 см латеральнее от него были визуализированы соседние поперечные отростки Th5 и Th6 позвонков, над которыми располагались трапециевидная мышца, большая ромбовидная мышца и мышца, выпрямляющая позвоночник. Игла 22G, к которой был присоединëн шприц с 20 мл 0,375% раствора левобупивакаина, была проведена в саггитальной плоскости краниокаудально под углом 45° в направлении поперечного отростка Th5 позвонка (рис. 1).

 

Рис. 1. УЗИ-картина костно-мышечно-связочного комплекса спины (T –трапециевидная мышца, RM – ромбовидная мышца, ESM – мышца, выпрямляющая позвоночник, TP – поперечный отросток, P – плевра, N – игла) / Fig. 1. Ultrasound picture of the musculoskeletal-ligamentous complex of the back (T – trapezius muscle, RM – rhomboid muscle, ESM – erector spine muscle, TP – transverse process, P – pleura, N – needle)

 

После прохождения кончиком иглы гиперэхогенной внутренней фасции m. erector spinae была выполнена предварительная быстрая инъекция 1 мл раствора местного анестетика. При эхоскопии наблюдалось отслоение внутренней фасции m. erector spinae от межпоперечной связки, что свидетельствовало о правильном положении кончика иглы, после чего были медленно введены оставшиеся 19 мл 0,375% раствора левобупивакаина. Через 30 мин с помощью теста «pin prick» оценивалось развитие сенсорного блока, который оказался достаточно обширным и распространялся c Th2 по Th9 дерматомы.

Затем после преоксигенации была проведена индукция общей анестезии, было внутривенно введено 150 мг пропофола, 0,2 мг фентанила, 40 мг рокурония. После интубации трахеи двухпросветной трубкой 39F начата ИВЛ и ингаляция севофлурана 0,7–0,9 МАК. Перед началом операции дополнительно введено внутривенно 0,1 мг фентанила. Значимых отклонений физиологических параметров у пациента в течение анестезии не наблюдалось. Длительность операции составила 55 мин. После операции пациент был экстубирован на операционном столе и переведëн в послеоперационную палату хирургического отделения. Общий расход опиоидов за всю операцию составил 0,3 мг фентанила. Плановая послеоперационная анальгезия состояла из перорального приëма 500 мг парацетамола 2 раза в день.

В послеоперационном периоде оценка боли в покое, при активных движениях и кашле осуществлялась по NRS (цифровой рейтинговой шкале) от 0 до 10 сразу после операции и далее с интервалом в 1 ч. Зона распространения сенсорного блока через 7 ч после операции представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Зона сенсорного блока спустя 7 ч после операции / Fig. 2. Zone of the sensor block unit 7 hours after surgery

 

Сразу после экстубации при активном откашливании мокроты на операционном столе оценка боли по NRS составляла 0 баллов. В течение 7 ч после операции пациент мог активно откашливать мокроту с минимальным дискомфортом: незначительная боль при активных движениях и кашле появилась только лишь спустя 4 ч после операции (1 балл) и последовательно нарастала, достигнув 2 баллов при кашле через 7 ч после операции, в то время как в покое оценка по NRS не превышала 0–1 балл. Через 12 ч уровень боли в покое достиг 2 баллов и 3–4 балла при кашле, что потребовало однократного внутримышечного введения 30 мг кеторолака. Во 2-й и последующие послеоперационные дни пациент получал плановое обезболивание кеторолаком, боль по шкале NRS при активных движениях и кашле не превышала 3 баллов. Субъективно пациент оценивал анальгетический эффект регионарной анестезии в первые 12 ч после операции как высоко эффективный. Через 14 дней после операции у него не отмечалось какой-либо остаточной боли в области послеоперационных рубцов, и пациент был выписан из клиники. Спустя 3 мес после операции развития нейропатического постторакотомического болевого синдрома у пациента не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из важнейших задач, без решения которой невозможны гладкое течение послеоперационного периода, ранняя активизация больных и снижение риска лëгочных осложнений после операций в торакальной хирургии, является обеспечение качественного мультимодального обезболивания [8].

Техническая простота и доступность методики регионарной блокады в плоскости разгибателя спины (ESP-блока), отсутствие осложнений и побочных эффектов, характерных для других методов регионарной анестезии на торакальном уровне, высокая эффективность периоперационной анальгезии определяют перспективность еë использования при различных операциях на лëгких [9].

Одним из решающих факторов, оказывающих влияние на частоту развития нейропатического постторакотомического болевого синдрома, является эффективность обезболивания в первые сут после операции [10].

До недавнего времени для обеспечения регионарного компонента сочетанной анестезии при операциях на лëгких возможности анестезиолога ограничивались выполнением эпидуральной и паравертебральной блокад. Однако обе методики на верхнем грудном по сравнению с нижним грудным и поясничным уровнями небезупречны по причине своей технической сложности, влияния на гемодинамику, более высокого риска развития осложнений.

В представленном клиническом случае после однократного введения 20 мл 0,375% раствора левобупивакаина под внутреннюю фасцию m. erector spinae с использованием УЗИ-навигации, период эффективной анальгезии, во время которого пациент смог откашливать мокроту с минимальным дискомфортом, составил 7 ч. Учитывая столь длительный период действия левобупивакаина, целесообразность установки под внутреннюю фасцию m. erector spinae катетера для осуществления продлëнного ESP-блока при непродолжительных операциях на лëгких требует отдельного рассмотрения.

На наш взгляд, использование ESP-блока в торакальной хирургии открывает серьëзные перспективы по снижению частоты возникновения нейропатического постторакотомического болевого синдрома, одной из ведущих причин которого является неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение ультразвук-ассистированной блокады в плоскости разгибателя спины (ESP-блока) в качестве компонента сочетанной анестезии при видеоторакоскопической атипичной резекции правого лëгкого позволило значительно уменьшить дозу опиоидов во время операции и обеспечило высокоэффективную мультимодальную анальгезию в раннем послеоперационном периоде.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных и фотографий.

Вклад авторов. Стукалов А.В., Ершов Е.Н. – концепция и дизайн исследования; Стукалов А.В. – сбор и обработка материала; Стукалов А.В., Лахин Р.Е., Ершов Е.Н. – написание текста; Лахин Р.Е. – редактирование.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Author contribution. SAV and EEN designed the study; SAV collected and processed data. SAV, LRE and EEN wrote the manuscript; LRE edited the manuscript.

Об авторах

Анатолий Владимирович Стукалов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3869-9043
SPIN-код: 9636-6856

адъюнкт

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Роман Евгеньевич Лахин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: doctor-lahin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6819-9691
SPIN-код: 7261-9985

д.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева д. 6

Евгений Николаевич Ершов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: ershov.en@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9572-6802

к.м.н.

Россия, 194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы