Эпидуральная анальгезия в условиях тромбоцитопении. Клинический случай

Полный текст

Методики спинальной и эпидуральной анестезии были разработаны в начале ХХ века и в настоящее время широко применяются в акушерской и хирургической практике в качестве компонента анестезии, а также для послеоперационного обезболивания пациентов [1].

Спецификой эпидуральной анестезии местным анестетиком является возможность развития блокады всех видов чувствительности, десимпатизации и миорелаксации на сегментарном уровне, что является востребованным при лечении пациентов с хронической болью. Вид и степень блокады зависит от применяемого анестетика и его концентрации.

Особенность спинальной анестезии состоит в том, что при интратекальном введении местных анестетиков блокада развивается не только на сегментарном уровне, но и затрагивает невральные структуры, располагающиеся каудальнее места введения препарата [2]. Обычно возникает чувствительная, моторная и симпатическая блокада без селективности, зависящей от концентрации препарата, характерной для эпидуральной блокады. Согласно данным литературы, эффективность регионарных методик в онкологической практике при лечении боли, связанной с терминальной стадией заболевания, достигает 72% [3].

Применение эпидуральной анальгезии у пациентов с онкологическими заболеваниями обеспечивает более высокое качество жизни за счёт длительного обезболивающего эффекта с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с системным введением опиоидов [4]. Стоит отметить, что с целью продления срока эксплуатации катетера без увеличения риска развития локальной инфекции в настоящее время используют полностью имплантируемые эпидуральные (спинальные) порт-системы.

Особенностью пациентов с онкологическими заболеваниями является высокий риск развития тромбоцитопении, например, в результате постцитостатической аплазии кроветворения, при инфильтрации костного мозга метастатическим процессом или в случае возникновения инфекционных осложнений.

Тромбоцитопения повышает риск геморрагических осложнений при проведении большинства инвазивных манипуляций. Так, в случае осуществления люмбальной пункции и эпидуральной катетеризации возрастает опасность образования эпидуральной гематомы с последующим развитием неврологического дефицита различной степени тяжести.

Это редкое, но опасное осложнение, частота встречаемости которого в акушерской практике колеблется от 1:200 000 до 1:168 000 случаев, а при проведении артропластики коленного и тазобедренного суставов у женщин составляет 1:3600 и 1:29 000 соответственно [5].

Единого протокола проведения регионарной анестезии в условиях тромбоцитопении на сегодняшний день не представлено. Тем не менее существуют рекомендуемые минимальные пороговые значения уровня тромбоцитов для выполнения люмбальной пункции: в США 50 × 10⁹/л [6], в Великобритании для взрослых не ниже 50 × 10⁹/л [7], для детей – 20–40 × 10⁹/л [8], в России не ниже 20 × 10⁹/л [9, 10]. Эпидуральную катетеризацию рекомендуется проводить при более высоком уровне тромбоцитов: во Франции он составляет не менее 80 × 10⁹/л [11], в Великобритании, Италии и России – 50 × 10⁹/л [7, 12, 13]. Данные литературы по безопасности проведения нейроаксиальных блокад, в частности, эпидуральной катетеризации, в условиях тяжёлой тромбоцитопении на сегодняшний день ограничены. В исследовании, проведённом Jeon Y.S. с коллегами говорится о том, что риск развития эпидуральной гематомы при количестве тромбоцитов 0–49 × 10⁹/л составляет 11%, для 50–69 × 10⁹/л – 3%, а для 70–100 × 10⁹/л – 0,2% [14].

Важными факторами, влияющими на прогнозирование риска осложнений процедуры, будут являться причина тромбоцитопении, скорость её развития и наличие клинических и лабораторных признаков коагулопатии (15).

Цель настоящей работы заключается в представлении опыта обезболивания онкологического пациента с трудно контролируемым болевым синдромом на фоне тяжёлой тромбоцитопении.

Клинический случай

Пациент 25 лет с диагнозом «Диффузная В-крупноклеточная лимфома с поражением лёгких, почек, левого надпочечника, печени». Состояние после 4 линий химиотерапии (R-CHOP, R-HMA/R-DHAP, miniBEAM, ViGePP). Химиорезистентное течение.

На фоне прогрессирования основного заболевания у пациента отмечалось развитие двух эпизодов болевого синдрома в левой нижней конечности. Интенсивность боли удавалось снизить на 50% и более введением трамадола в дозе 400 мг/сут. После проведения курсов химиотерапии потребность в анальгетиках уменьшалась. Из осложнений терапии отмечались анемия 2 ст., нейтропения 4 ст., тромбоцитопения 4 ст., что потребовало заместительных гемотрансфузий.

В качестве дальнейшего лечения лимфомы был проведён курс химиотерапии, включавший ритуксимаб, циклофосфамид в высоких дозах и ниволумаб. Обезболивание осуществляли фентанилом 50 мкг/кг с помощью трансдермальной терапевтической системы (ТТС) и внутривенно трамадол 400 мг/сут., в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). На этом фоне пациент предъявлял жалобы на жжение по задней поверхности верхней трети левого бедра (от 9 до 10 баллов по нумерической шкале), ощущение онемения и сильную колющую боль от копчика до левой пятки (от 4 до 10 баллов по нумерической шкале, по опроснику «Pain Detect» — 18 баллов). Выполнена модификация анальгетической терапии: отмена трамадола, назначение габапентина внутрь с постепенным увеличением дозы препарата до 1200 мг/сут. В результате цитостатической и противоболевой терапии отмечена положительная динамика в виде снижения интенсивности нейропатической и ноцицептивной болей до умеренной, не существенно влияющей на повседневную активность и не нарушающей ночной сон (около 4 баллов по нумерической шкале).

Пациент был переведён на амбулаторный этап лечения, однако в течение 2 нед. значительно наросла интенсивность боли в левой нижней конечности (до 9 баллов по нумерической шкале). Доза ТТС с фентанилом увеличена до 75 мкг/ч, габапентина – до 2100 мг/сут. Также в качестве адъювантной терапии вводили НПВП. На фоне проводимой терапии интенсивность боли удалось снизить до умеренной (менее 5 баллов по нумерической шкале). Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Учитывая данные МРТ, причиной интенсификации боли могло стать прогрессирование основного заболевания, которое проявилось в виде поражения периферической нервной системы (выявлено образование корешка на уровне S2 позвонка слева (см. рис.)).

 

Поражение корешка на уровне S2 позвонка. По данным МРТ (режим Т1) в просвете крестцового канала слева выявляется локальное утолщение корешка 1,1 × 3,0 см с расширением крестцового отверстия и активным накоплением контрастного препарата с быстрым его «вымыванием»

S2 root lesion. According to MRI (modeT1) there is a local thickening of the root 1.1 × 1.3 cm in the sacral canal with widening of sacral foramen and active contrast accumulation and rapid «washing out»

 

Также по результатам МРТ выявлены задняя центральная грыжа диска L4-5 (3 мм) и диффузные задние протрузии дисков L2-3, L3-4 (до 1 мм), не влияющие на клиническую картину.

С целью достижения ремиссии основного заболевания пациенту был проведëн курс полихимио-терапии по схеме флударабин, циклофосфамид, ниволумаб, осложнившийся развитием анемии, тромбоцитопении 4 ст., фебрильной нейтропении, а также острой аутоиммунной воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (синдром Гийена-Барре), вероятно, связанной с введением ниволумаба (Grade 3 по CTCAE 5.0) [16].

Пациент предъявлял жалобы на онемение в обеих нижних конечностях до средних третей голеней, усиление боли ноющего характера в наружной и боковой поверхностях бедер с обеих сторон, жгучую боль в ягодичной области и стопах, усиливающуюся при вертикализации. Также беспокоили нарушение чёткости зрения и ухудшение сна по причине болевого синдрома. В клинической картине выявлены ограничение движений в ногах из-за снижения мышечной силы до 2 баллов (по 6-балльной шкале оценки мышечной силы), тепловая и холодовая гипералгезии, которым сопутствовали нарушение функции тазовых органов (НФТО) (задержка мочеиспускания, неконтролируемая дефекация), дизартрия и эмоциональная лабильность.

Симптомов предшествующих инфекций не отмечалось. Антитела к ганглиозидам, IgM-антитела к цитомегаловирусу и Campylobacter jejuni не выявлены. Анализ ликвора: цитоз 8/3, белок 640 мг/л, бесцветный, прозрачный. По данным электронейромиографии выявлены признаки аксонального повреждения нервов.

Патогенетическая терапия включала внутривенную инфузию иммуноглобулина человека (40 мг/кг/сут. в течение 5 дней). Параллельно с целью контроля болевого синдрома пациент был переведён с ТТС на внутривенное микроструйное введение фентанила, увеличен пероральный приём габапентина до 3000 мг/сут. В течение нескольких сут. проводимой терапии и поэтапного повышения доз анальгетиков не удалось достичь удовлетворительного купирования боли (интенсивность постоянной боли достигала 9 баллов по нумерической шкале, по опроснику «Pain Detect» – 22 балла) при сохранении неврологических нарушений со стороны нижних конечностей и тазовых органов.

Исходя из клинической ситуации, было принято решение об использовании регионарных методик лечения боли в виде продлённой спинальной анальгезии с применением местных анестетиков. Для проведения манипуляции была выбрана полностью имплантируемая эпидуральная (спинальная) порт-система (B.Braun Melsungen AG, Германия).

В рамках предоперационной подготовки, с учётом наличия тромбоцитопении 4 ст. (6 × 10⁹/л), за 1 ч до процедуры пациенту была выполнена трансфузия 1 дозы тромбоцитов восстановленных, пулированных, объёмом 220 мл и 2 доз тромбоцитов, полученных методом афереза, объёмом 130 и 140 мл.

Несмотря на адекватную по качеству и количеству гемотрансфузионную терапию сохранялась рефрактерная тромбоцитопения (8 × 10⁹/л).

Было проведено повторное коллегиальное обсуждение пациента с рассмотрением потенциальных пользы и рисков вмешательства. С учётом существующего неврологического дефицита, неблагоприятного прогноза по основному заболеванию, быстро нарастающей не купирующейся боли, было принято решение о проведении запланированной процедуры. В условиях операционной, при мониторинге витальных функций, включавшем пульсоксиметрию, неинвазивное измерение артериального давления и ЭКГ, инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина на уровне L4–L5 была произведена попытка пункции твёрдой мозговой оболочки, которая вызвала нестерпимую боль в области поясницы с иррадиацией в ягодицы. В ходе операции было принято решение ввести полиуретановый катетер с металлическим мандреном эпидурально до уровня L5–S1. Данная манипуляция прошла безболезненно. Тест-дозу лидокаина в форме 1% раствора в объёме 4 мл пациент перенёс без признаков внутрисосудистого или субдурального введения. Катетер был проведён под кожей от места пункции на переднебоковую поверхность грудной клетки справа, где был соединён с камерой порта, расположенной в подкожном кармане. В камеру была установлена игла Губера. Наложена асептическая повязка.

В послеоперационном периоде в условиях гематологического отделения была продолжена внутривенная терапия фентанилом и габапентином в прежних дозах и начата эпидуральная инфузия ропивакаина в форме 0,2% раствора со скоростью 4 мл/ч, осуществляемая при помощи перистальтического насоса Micrel Rythmic (Micrel Medical Devices S.A., Греция) для более точного контроля скорости введения по сравнению с эластомерной помпой.

Отмечена положительная динамика в виде снижения интенсивности боли более чем на 50% – уменьшение ощущения жжения в области голеней интенсивностью около 1–2 баллов в покое и до 4–6 баллов при надавливании на стопы, отсутствие боли в бёдрах и ягодичной области, увеличение длительности непрерывного ночного сна с 1,5 до 4 ч. При этом основной причиной пробуждения служили появившиеся позывы к мочеиспусканию.

В дальнейшем интенсивность болевого синдрома возрастала: боль в голенях достигла 4 баллов в покое (по шкале «Pain Detect» – 21); боль другой локализации пациент не отмечал. Несмотря на отсутствие инструментального контроля основного заболевания (МРТ не выполняли из-за тяжести состояния пациента), клиническую картину расценивали как прогрессирование лимфомы. Нарастание интенсивности боли в свою очередь потребовало увеличения скорости введения 0,2% раствора ропивакаина до 7 мл/ч, что способствовало достижению уровня анальгезии, при котором у пациента отсутствовали жалобы на боль.

Через 14 сут. от момента имплантации эпидурального порта на фоне прогрессии основного заболевания, сохранявшейся постцитостатической панцитопении, сепсиса, не связанного с наличием инородного тела, и нарастающего синдрома полиорганной недостаточности пациент скончался.

Обсуждение

Боль изменяет качество жизни и социальную активность человека, влияя на повседневную деятельность, эмоциональную составляющую и возможность общения с окружающими. Особое значение контроль над болью имеет в составе паллиативной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями. Ключевой задачей при этом является избавление от страдания – у каждого пациента есть право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными средствами» [17].

В представленном нами клиническом случае состояние пациента осложнялось не только прогрессией лимфомы с тромбоцитопенией, но и развитием синдрома Гийена-Барре – редким осложнением терапии ниволумабом.

У пациентов со злокачественными новообразованиями данное осложнение встречается менее чем в 1% случаев, но при отсутствии ответа на терапию сопровождается высокой летальностью по сравнению с лицами, страдающими синдромом Гийена-Барре и не имеющими фонового онкологического заболевания [18–20].

В нашем случае неврологический дефицит был представлен глубоким нижним парапарезом и НФТО по смешанному типу, сопровождающимися выраженным болевым синдромом.

В сложившейся ситуации (недостаточный эффект системно вводимых анальгетиков, быстрое нарастание интенсивности и локализация боли в нижних конечностях) было принято решение о применении инвазивных методик анальгетической терапии. С учётом наличия у пациента тромбоцитопении изначально была выбрана спинальная катетеризация, допустимая при более низком уровне тромбоцитов по сравнению с эпидуральной. Однако невозможность пункции твëрдой мозговой оболочки из-за выраженного болевого синдрома, а также уже существующие у пациента парапарез и НФТО, повлияли на выбор подхода к реализации анальгезии.

В итоге, с целью осуществления продлённой регионарной анестезии катетер был имплантирован эпидурально.

В результате модификации анальгетической терапии удалось улучшить качество жизни пациента за счёт снижения интенсивности боли и увеличения продолжительности ночного сна.

Заключение

Представленный клинический случай описывает эффективный контроль болевого синдрома в результате поражения периферической нервной системы у пациента с прогрессирующим течением неходжкинской лимфомы при помощи регионарной анестезии. Имплантация эпидуральной порт-системы на фоне рефрактерной тромбоцитопении 4-й степени (8 × 10⁹/л) по клиническим и лабораторным признакам не привела к развитию геморрагических осложнений.

Об авторах

Е. В. Гончарова

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4789-7460

врач анестезиолог-реаниматолог; научный сотрудник отдела нейрофармакологии 

Россия, Санкт-Петербург

А. Ю. Полушин

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8699-2482
Россия, Санкт-Петербург

М. А. Кучер

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6114-3214
Россия, Санкт-Петербург

М. В. Ермолова

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1630-7221
Россия, Санкт-Петербург

Ю. Р. Залялов

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3881-4486
Россия, Санкт-Петербург

И. В. Портнягин

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4720-0213
Россия, Санкт-Петербург

М. П. Богомольный

Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачёвой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5721-3259
Россия, Санкт-Петербург

А. Ю. Соколов

Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Институт физиологии им. И.П. Павлова Российской академии наук

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6141-486X
Россия, Санкт-Петербург

Г. Э. Ульрих

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ek.v.goncharova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7491-4153
Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы