Влияние эпидуральной блокады на некоторые показатели иммунитета в периоперационном периоде: рандомизированное контролируемое исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Рак желудка является значимой проблемой общественного здравоохранения [1], поскольку в структуре заболеваемости занимает одну из ведущих позиций как в мире, так и в России, причём в Российской Федерации эта патология в 2016 году составляла около 6% всех злокачественных новообразований [2]. Операция в условиях общей анестезии остаётся основным методом лечения рака желудка [3], при этом различные методы анестезии могут по-разному влиять на послеоперационную реабилитацию, а также на вероятность рецидивов и метастазирования опухоли [4].

Хирургическая травма может нарушать синтез и секрецию различных цитокинов, что приводит к воспалительным реакциям, выраженность которых оказывает существенное влияние на показатели клеточного иммунитета и, как следствие, на результаты лечения, в том числе и на прогноз заболевания [5].

В последнее время потенциальные преимущества методов анестезии в отношении показателей клеточного иммунитета и предупреждения метастазирования при различных типах рака привлекают всё большее внимание [6–8], однако роль методов анестезии в улучшении результатов операции противоречива. Показано, что сочетание многокомпонентной общей и эпидуральной анестезии (ЭА) улучшало прогноз [9] и уменьшало частоту метастазирования после операций по поводу рака желудка [10]. Однако, напротив, в другом исследовании [11] авторы пришли к выводу, что тип анестезии не влияет на долгосрочную выживаемость после операции по поводу рака.

Цель исследования — оценить влияние эпидуральной блокады как компонента анестезиологического обеспечения на показатели клеточного иммунитета у пациентов, перенёсших операцию по поводу злокачественного новообразования желудка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное контролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании;
• диагноз рака желудка;
• возраст 20–75 лет;
• II–III класс по классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов ASA;
• плановое оперативное вмешательство;
• нормальное число лейкоцитов.

Критерии невключения:

• экстренные операции;
• неоперабельный рак;
• периоперационные гемотрансфузии;
• послеоперационный делирий;
• сопутствующие некомпенсированные заболевания сердца, лёгких, печени, почек или эндокринной системы.

Условия проведения и продолжительность исследования

Исследование проведено на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В.И. Гордеева СПбГПМУ на базе НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского в период с января 2020 по октябрь 2022 года.

Описание медицинского вмешательства

Анестезиологическое обеспечение. В 1-й группе накануне операции на уровне Тh_VII–Тh_IX выполняли катетеризацию эпидурального пространства.

Анестезия. Индукция наркоза — мидазолам (0,15 мг/кг), фентанил (2 мкг/кг), пропофол (1,5–2 мг/кг). Интубация трахеи на фоне рокурония (0,5–0,6 мг/кг). Искусственная вентиляция лёгких.

Поддержание анестезии — ингаляция севофлурана (0,5–1,0 минимальной альвеолярной концентрации, МАК) с болюсным введением фентанила (100 мкг).

Послеоперационная аналгезия — эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4–6 мл/ч при помощи эластомерных помп в течение 3 сут, внутривенно — ацетаминофен (500 мг 3–4 раза/сут), по требованию, при интенсивности боли более 4 см по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — трамадол (100 мг).

Во 2-й группе для индукции наркоза использовали мидазолам (0,15 мг/кг), фентанил (2 мкг/кг), пропофол (1,5–2 мг/кг). Интубация трахеи на фоне рокурония (0,5–0,6 мг/кг). Искусственная вентиляция лёгких. Поддержание анестезии — ингаляция севофлурана (0,5–1,0 МАК) с болюсным введением фентанила (100 мкг). Послеоперационная аналгезия — внутривенно кетопрофен (100 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида) и ацетаминофен (500 мг 3–4 раза/сут), по требованию, при интенсивности боли более 4 см ВАШ — трамадол (100 мг).

Исходы исследования

Исходы исследования включали определение в сыворотке крови иммунокомпететных клеток CD3+, CD4+, CD8+ и иммунорегуляторного индекса утром в день операции (1-й этап), через 90 мин после начала (2-й этап) и сразу после окончания операции (3-й этап), затем — в 1-е (4-й этап), 2-е (5-й этап), 3-и (6-й этап) и 9-е (7-й этап) сут послеоперационного периода. Содержание в сыворотке крови цитокинов: IL-4, IL-6, IL-8, интерферона-γ (INF-γ) и фактора некроза опухоли-α (TNF-α) оценивали за сутки до операции (1-й этап) и в 1-е (2-й этап), 3-и (3-й этап) и 9-е (4-й этап) сут послеоперационного периода.

Методы регистрации исходов

Определение числа Т-клеток. Оценку количества Т-клеток периферической крови проводили на основании стандартной реакции прямой иммунофлуоресценции с использованием прямых флуорохромных конъюгатов. В работе использованы коммерческие моноклональные антитела (Becton Dickinson, США). Проточно-цитометрическая детекция клеток выполнена на проточных цитофлуориметрах «FACScan» и «FACS Calibur» (Becton Dickinson, США). Иммунорегуляторный индекс определяли путем расчёта соотношения Т-клеток CD4+ и CD8+.

Определение содержания цитокинов. Определение содержания цитокинов: IL-4, IL-6, IL-8, интерферона-γ (INF-γ) и фактора некроза опухоли-α (TNF-α) в сыворотке крови выполняли при помощи тест-систем для иммуноферментного анализа (ООО «Цитокин», Россия). Образцы крови собирали в пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой (консервант) и центрифугировали в течение 10 мин при 4 °C сразу после взятия. Все исследования выполняли в день взятия крови.

Анализ в подгруппах

Обследованы 89 пациентов, которые были подвергнуты радикальным оперативным вмешательствам по поводу рака желудка в объёме гастроэктомии или дистальной субтотальной резекции с лимфодиссекцией. В процессе работы из исследования были исключены 38 человек по следующим причинам:

• отказ от участия (n=7);
• неоперабельный рак (n=6);
• периоперационная гемотрансфузия (n=8);
• послеоперационный делирий (n=4);
• нарушение протокола исследования (n=13).

Оставшийся 51 пациент был включён в настоящее исследование (рис. 1).

 

Рис. 1. Блок-схема исследования. / Fig. 1. Block Diagram of Research Design.

 

С помощью таблицы случайных чисел пациентов разделили на 2 сопоставимые по характеристикам группы: в 1-й группе (n=27) использовали многокомпонентную общую анестезию в сочетании с эпидуральной блокадой, во 2-й (n=24) — только многокомпонентную общую анестезию.

Этическая экспертиза

На проведение исследования было получено одобрение локальных этических комитетов СПбГПМУ (протокол № 28 от 15.10.2019) и ГБУЗ НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского (протокол № 7 от 21.10.2019).

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных числовых данных проводили с использованием программы SPSS Statistics v. 26 (IBM Corp., США). Оценку на нормальность распределения выполняли при помощи критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении данные описывали с помощью средних значений (М) и стандартного отклонения (SD), при распределении, отличном от нормального, использовали U-критерий Манна–Уитни. Значимость различий относительных показателей оценивали по критерию χ² (хи-квадрат) Пирсона. Уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В соответствии с критериями включения для участия в исследовании был отобран 51 пациент. Пациентов разделили на 2 группы: в 1-й группе (n=27) использовали многокомпонентную общую анестезию в сочетании с эпидуральной блокадой, во 2-й (n=24) — только многокомпонентную общую анестезию. Группы пациентов были сопоставимы по характеристикам (возраст, антропометрические данные, состояние по ASA; табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристики обследованных пациентов, M ± SD / Table 1. Characteristics of included patients, M ± SD

Характеристики	1-я группа (n=27)	2-я группа (n=24)
Муж. / жен., n (%)	18 (66,6) / 9 (33,3)	16 (66,7) / 8 (33,3)
Возраст, лет	52,5±7,4	55,4±8,1
Масса тела, кг	63,3±7,3	64,4±5,8
Рост, см	162,1±5,9	160,4±7,8
ИМТ, кг/м2	20,31±1,2	20,22±1,3
ASA II/III, n (%)	19 (70,4) / 8 (29,6)	17 (70,8) / 7 (29,2)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ASA — классификация физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов.

Note. ИМТ — body mass index, ASA — classification of the physical condition of patients of the American Society of Anesthesiologists.

 

Основные результаты исследования

Перед проведением анестезии содержание субпопуляций Т-лимфоцитов CD3+, CD4+ и CD8+ между группами значимо не различалось.

В обеих группах через 90 мин после начала операции и непосредственно по её окончании при сравнении с исходными показателями содержание клеток CD3+, CD4+ снижалось, при этом указанные показатели в 1-й группе были несколько выше, чем во 2-й, но их значения не достигали статистической значимости.

В 1-е сут после операции показатели CD3+ в обеих группах не отличались от исходных, содержание CD4+ было ниже по сравнению с исходными данными, при этом уровень CD4+ в 1-й группе был статистически значимо (p <0,05) выше по сравнению со 2-й группой. На 2-е и 3-и сут послеоперационного периода в обеих группах было установлено значимое (p <0,05) снижение содержания Т-клеток CD3+, CD4+ по сравнению с исходными показателями. При сравнении содержания Т-клеток оказалось, что в 2-й группе снижение Т-клеток CD3+ и CD4+ было более выражено (р <0,05) по сравнению с 1-й группой (рис. 2, а, б).

 

Рис. 2. Динамика изменения содержания Т-клеток CD3+ (а), CD4+ (б) и иммунорегуляторного индекса (в) в периоперационном периоде. Примечание (здесь и на рис. 3). 1-я группа — эпидуральная аналгезия, 2-я группа — внутривенное введение анальгетиков. Этапы исследования: 1 — перед анестезией; 2 — через 90 мин после начала операции; 3 — сразу после окончания операции; 4 — 1-е сут; 5 — 2-е сут; 6 — 3-е сут; 7 — 9-е сут послеоперационного периода. * р <0,05 — по сравнению с исходными данными, ** р <0,05 — по сравнению со 2-й группой. / Fig. 2. The level of T-cells CD3+ (a), CD4+ (б) and CD4+/CD8+ (в) in the perioperative period. Note (here and in Fig. 3). 1-я группа — epidural analgesia, 2-я группа — intravenous administration of analgesics. Stages of the study: 1 — before anesthesia; 2 — 90 min after the start of the operation; 3 — immediately after the end of the operation; 4 —1st day; 5 — 2nd day; 6 — 3rd day; 7 — 9th day of the postoperative period. * р <0.05 — compared with the original data, ** р <0.05 — compared with the 2nd group.

 

Изменения содержания CD8+ в период наблюдения между исследуемыми группами не были статистически значимыми.

На первых 3 этапах исследования иммунорегуляторный индекс снижался по сравнению с исходными данными без статистической разницы между группами. Максимальное снижение иммунорегуляторного индекса было зафиксировано в 1-е сут послеоперационного периода. На 2-е и 3-и сут в 1-й группе иммунорегуляторный индекс прогрессивно увеличивался, тогда как во 2-й группе этот показатель оказался значимо (р <0,05) ниже. К 9-м сут послеоперационного периода иммунорегуляторный индекс не достигал исходных значений и значимо (р <0,05) отличался от величины в 1-й группе (рис. 2, в).

Восстановление уровня Т-клеток, близкого к исходным показателям, происходило к 9-м сут послеоперационного периода.

Перед анестезией и операцией концентрация IL-4 достоверно между группами не различалась (р >0,05). В послеоперационном периоде в обеих группах изменение содержания IL-4 в сыворотке крови имело аналогичную направленность: в 1-е и 3-и сут послеоперационного периода уровни цитокинов существенно возрастали. При этом во 2-й группе содержание IL-4 было статистически значимо (р <0,05) выше, чем в 1-й. На 9-е сут послеоперационного периода показатели возвращались к исходным значениям (рис. 3, а).

 

Рис. 3. Изменение содержания IL-4 (а), IL-6 (б), IL-10 (в), IFN-γ (г) и TNF-α (д) у обследованных пациентов в послеоперационном периоде. / Fig. 3. Change in the content of IL-4 (a), IL-6 (б), IL-10 (в), IFN-γ (г) and TNF-α (д) in the postoperative period.

 

Перед анестезией и операцией концентрация IL-6 достоверно между группами не различалась (р >0,05). В 1-е и 3-и сут послеоперационного периода в обеих группах содержание IL-6 существенно (р <0,05) возрастало как по сравнению с исходными показателями, так и между собой. На 9-е сут послеоперационного периода показатели возвращались к исходным значениям (рис. 3, б).

Уровень противовоспалительного цитокина IL-10 в 1-й группе значимо (р <0,05) превышал дооперационные показатели на всех этапах исследования с максимальными значениями на 3-и сут после операции: с исходных 3,8 до 16,7 пг/мл (р <0,05). На 9-е сут показатель снижался, но тем не менее оставался выше (р <0,05) по сравнению с исходными данными. Во 2-й группе в 1-е сут зафиксировано некоторое снижение значений IL-10 с подъёмом на 3-и сут после операции и с последующим снижением и приближением к исходным значениям (рис. 3, в).

Концентрация IFN-γ в обеих группах увеличивалась на 1-е и 3-и сут послеоперационного периода по сравнению с исходными показателями (р <0,05), причём в 1-е и 2-е сут послеоперационного периода содержание IFN-γ в 1-й группе статистически значимо (р <0,05) превышало содержание IFN-γ во 2-й группе (рис. 3, г). Указанные показатели к 9-м сут послеоперационного периода снижались: в 1-й группе приближались к дооперационным значениям, во 2-й — были выше исходных (р <0,05).

Содержание TNF-α в обеих группах на следующие и 3-и сут после операции существенно выросло, причём в 1-й группе показатели были статистически значимо выше по сравнению со 2-й группой (р <0,05). На 9-е сут послеоперационного периода уровень TNF-α снижался, но тем не менее был значимо (р <0,05) выше по сравнению с исходными значениями (рис. 3, д).

Нежелательные явления

Осложнений и нежелательных явлений, связанных с анестезиологическим обеспечением, во время исследования не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В нашем исследовании содержание Т-клеток CD3+, CD4+ и иммунорегуляторного индекса статистически значимо снижалось на 2-е и 3-и сут послеоперационного периода, причём содержание Т-клеток при эпидуральной аналгезии (ЭА) было существенно выше, чем в группе, где использовали системное введение анальгетиков, что согласуется с результатами исследований других авторов [12, 13]. Обнаруженная разница обусловлена тем, что периоперационное введение опиоидов способствует иммуносупрессии, а ЭА предотвращает эти нарушения за счёт снижения периоперационных реакций на стресс [14–17].

Обсуждение основного результата исследования

Согласно клонально-селекционной теории иммунитета Ф. Бернета (F. Burnet), существует так называемый иммунный надзор — механизм распознавания и уничтожения опухолевых клеток для предупреждения развития злокачественных новообразований, в котором существенная роль принадлежит натуральным киллерам и Т-лимфоцитам, в частности CD3+, CD4+ и CD8+-клеткам [18, 19]. Стресс, обусловленный хирургическим вмешательством, интраоперационной травмой, влиянием анестетиков, болевым синдромом после операции, способствует иммуносупрессии [12, 20].

Во время операции и сразу по её окончании в обеих наблюдаемых нами группах Т-лимфоциты CD3+ и CD4+ снижались, что указывало на снижение активности клеточного иммунитета в ответ на оперативное вмешательство. В дальнейшем, в 1-е сут послеоперационного периода, отмечалось увеличение содержания CD3+ Т-лимфоцитов. Так же, как и в работе А.А. Казанина и соавт., между исследуемыми группами нами не установлено статистически значимых различий по содержанию CD8+ Т-лимфоцитов [21].

На фоне ЭА иммунорегуляторный индекс имел выраженную тенденцию к росту и нормализации к 9-м сут послеоперационного периода. При использовании опиатов этот показатель был существенно ниже, что может свидетельствовать о состоянии, связанном с иммунодефицитом [22, 23].

Известно, что цитокины способны регулировать процессы пролиферации, дифференцировки, функционирования, апоптоза клеток и могут оказывать про- или противоонкогенное действие [24, 25]. По современным представлениям, взаимодействие организма и злокачественной опухоли во многом определяется состоянием иммунной системы. Считается, именно иммуносупрессия благоприятствует метастазированию [26], и значимая роль в этом процессе принадлежит цитокинам. При этом у большинства цитокинов выявлены двойственные эффекты в отношении опухолевого роста: они могут выступать как в качестве факторов усиления роста опухоли (TNF-α) и миграции опухолевых клеток (IL-6, IL-8), так и факторов, препятствующих росту новообразования.

Наши результаты демонстрируют существенно меньшее содержание IL-4 у пациентов на 1-е и 3-и сут послеоперационного периода в условиях ЭА по сравнению с внутривенным введением анальгетиков. В литературе показано, что IL-4 может оказывать значительное влияние на прогрессирование роста раковых клеток, в частности раковых клеток желудка и толстой кишки [27, 28]. К 9-м сут послеоперационного периода показатели приближались к исходным значениям, однако при внутривенном введении анальгетиков эта величина была статистически значимо выше по сравнению с предоперационными данными. Как провоспалительный цитокин, IL-4 за счёт дифференцировки Th₂-клеток [29] способствует выработке IL-10, что мы наблюдали в нашем исследовании.

Анализ полученных результатов показал, что содержание провоспалительного цитокина IL-6 при использовании ЭА существенно ниже по сравнению с применением анальгетиков. Этот факт указывает на то, что иммунная функция в условиях ЭА была подавлена меньше. Данный тезис подтверждается и увеличением концентрации IFN-γ при ЭА, которое мы наблюдали в исследовании, что подтверждает результаты, полученные L. Wang и соавт. [12]. Статистически значимое повышение уровня IL-6 в условиях системного введения анальгетиков по сравнению с ЭА свидетельствует об активации провоспалительного звена под влиянием анальгетиков [30]. IL-6 оказывает существенное влияние на пролиферацию и метастатические свойства раковых клеток. В эксперименте показано, что медикаментозная блокада IL-6 обладает противоопухолевым эффектом [31], поэтому снижение содержания IL-6 в условиях ЭА может способствовать уменьшению вероятности метастазирования.

Рост концентрации IL-10 на всех этапах исследования можно рассматривать как компенсаторную реакцию на изменение профиля провоспалительных цитокинов (IL-6) и напряжение адаптационных систем гомеостаза. Показано, что IL-10, продуцируемый макрофагами и Т-клетками, играет значительную роль в противоопухолевом иммунитете. Так, блокада IL-10 резко усиливает вероятность метастазирования, тогда как повышение содержания IL-10 почти в 2 раза увеличивает гибель клеток карциномы [32]. Высокие концентрации IL-10 могут способствовать снижению вероятности метастазирования, в частности при раке молочной железы [33]. В клиническом исследовании установлено, что сывороточный IL-10 служит независимым прогностическим фактором у пациентов с раком желудка [34]. Имеются данные о связи повышенных предоперационных концентраций IL-10 с сокращением 5-летней выживаемости больных раком желудка [35].

Основными источниками IFN-γ являются CD4+ и CD8+ T-клетки [36], что подтверждается и нашими наблюдениями: увеличение содержания CD4+ и CD8+ приводит к росту концентрации IFN-γ. Уровень экспрессии IFN-γ отражает способность этого противоопухолевого цитокина ингибировать рост злокачественных клеток [37, 38]. Считается, что IFN-γ принадлежит ключевая роль в активации клеточного иммунитета и, как следствие, в стимуляции противоопухолевого иммунного ответа [39, 40].

TNF-α — это один из основных цитокинов, увеличение содержания которого опосредует ранний ответ на повреждение ткани [41] и стимулирует выработку IL-6, что мы и отметили выше в нашем исследованием. Уровни TNF-α значимо повышались в 1-е и 3-и сут послеоперационного периода, что свидетельствует о том, что операционная травма и операционный стресс могут запускать системное воспаление и подавлять механизмы иммунной защиты. Кроме того, концентрация TNF-α была существенно выше в условиях ЭА, чем при введении анальгетиков.

Мы пока не располагаем отдалёнными результатами в отношении частоты рецидивов или метастазирования, но продолжаем наблюдение за нашими пациентами с надеждой получить указанные данные через 3–4 года.

Ограничения исследования

Наше исследование имело несколько ограничений. Во-первых, ограничивающим фактором выступило то, что наша выборка достаточно мала, поэтому для окончательного утверждения связи между ЭА и метастазированием при резекции желудка по поводу рака потребуется проведение больших рандомизированных исследований с долгосрочным наблюдением. Во-вторых, мы оценивали только некоторые цитокины из подмножества Т-клеток. В будущем предстоит оценить состояние таких противоопухолевых цитокинов, как IL-2, IL-9, IL-12 и других, в условиях эпидуральной блокады. В-третьих, наше исследование длилось в течение 9 сут после операции, поэтому мы не могли оценить общий иммунный статус, который может претерпевать изменения в течение 2–4 недель послеоперационного периода. Наконец, несомненно, существуют ещё не известные факторы, которые потенциально могут влиять на выживаемость пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные нами результаты могут обеспечить теоретическую основу для оптимизации методов анестезиологического обеспечения путём разработки и клинического применения комбинаций анестетиков и анальгетиков, которые эффективно корригируют периоперационный стресс, отказывая минимальное воздействие на иммунные функции. Использование послеоперационной ЭА при резекции желудка по поводу злокачественного новообразования сопряжено с меньшим супрессивным влиянием в отношении содержания субпопуляций Т-лимфоцитов и интерлейкинов по сравнению с внутривенным введением анальгетиков и может способствовать активации противоопухолевого иммунного ответа. Необходимы проспективные лонгитюдные исследования для оценки влияния ЭА на онкологические исходы после операции по поводу рака желудка.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published.

Об авторах

Ваагн Ашотович Аветисян

НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: vaagnavetisian@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6555-7369
SPIN-код: 1731-5376

врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, Краснодар; 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Бека Сосоевич Эзугбая

НИИ – Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского

Email: ezugbaia.b.s@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0271-4643
SPIN-код: 1713-7653

к.м.н.

Россия, Краснодар

Виктор Анатольевич Корячкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-код: 6101-0578

д.м.н., профессор

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; Санкт-Петербург

Дмитрий Владиславович Заболотский

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: zdv4330303@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6127-0798
SPIN-код: 6726-2571

д.м.н., профессор

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; Санкт-Петербург

Рустам Рафильевич Сафин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: safin_r.r@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0960-7426
SPIN-код: 4863-8066

д.м.н., профессор

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы