Possibilities for pain relief in acute pancreatitis: a narrative review

Full Text

Обоснование

Острый деструктивный панкреатит — заболевание, характеризующееся высокой частотой встречаемости и летальности при тяжёлом его течении. Так, в РФ с начала 2000 года доля острого панкреатита (ОП) выросла с 13 до 20% в структуре патологии органов брюшной полости [1], а летальность, согласно как российским, так и зарубежным авторам, колеблется от 13 до 50% [1–3]. Болевой синдром является одним из патогномоничных признаков диагностики и тяжести течения ОП [4, 5]. Одновременно с этим ряд авторов указывают на важность не только наличия и длительности болевого синдрома, но и типа боли (схваткообразная, тупая, острая), её интенсивности и локализации [6]. В настоящее время с целью купирования болевого синдрома предложено использование наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, торакальной эпидуральной аналгезии и методов регионарной анестезии. Такое разнообразие подходов к обезболиванию обусловлено несколькими причинами. В первую очередь, это связано с многокомпонентным патогенезом болевого синдрома, который возникает при ОП. Изначально появление боли обусловлено возбуждением болевых рецепторов, которые находятся в дистальных окончаниях нейронов. Их активация связана с расплавлением ретроперитонеально расположенной жировой ткани вследствие воздействия липазы и фосфолипазы А ₂ и возникновением воспалительной реакции [7]. Дополнительно болевой синдром усиливается вследствие повышения внутрипротокового давления в холедохе и/или панкреатическом протоке. В дальнейшем возможно присоединение нейропатического компонента боли в результате поражения ноцицепторов. У пациентов имеет место выраженный болевой синдром при отсутствии повреждающего компонента. В данном случае причиной боли является патологическое возбуждение нейронов на фоне воздействия любых раздражающих факторов.

В настоящее время представлено достаточно большое число рекомендаций, посвящённых проблемам купирования болевого синдрома при остром деструктивном панкреатите (ОДП). Однако в представленных руководствах отсутствуют чёткие алгоритмы по этой проблеме (табл. 1).

 

Таблица 1. Лечение болевого синдрома у пациентов с острым деструктивным панкреатитом

Table 1. Treatment of pain syndrome in patients with acute destructive pancreatitis

Название рекомендаций, источник	Рекомендация
IAP/APA Evidence-Based Guidelines for Management of Acute Pancreatitis [8]	Отсутствуют рекомендации
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis [9]	Отсутствуют рекомендации
Japanese Guidelines for The Management of Acute Pancreatitis [10]	Болевой синдром при остром панкреатите выраженный и длительный. Требуется эффективный контроль
The Italian Association for The Study of The Pancreas: Consensus Guidelines on Severe Acute Pancreatitis [11]	Отсутствуют рекомендации
Canadian Association of General Surgeons. Clinical Practice Guideline: Management of Acute Pancreatitis [12]	Требуется контроль болевого синдрома; специфические рекомендации отсутствуют, целесообразно использование мультимодальной аналгезии с включением наркотических и ненаркотических анальгетиков
American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis [13]	Отсутствуют рекомендации
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guideline [14]	Отсутствуют рекомендации
World Society of Emergency Surgery (WSES) Guidelines for the management of severe acute pancreatitis (2019) [15]	Отсутствуют доказательства и рекомендации каких-либо ограничений в выборе метода обезболивания. При остром повреждении почек не следует использовать нестероидные противовоспалительные средства. Эпидуральная аналгезия может рассматриваться как альтернатива и применяться совместно с внутривенной аналгезией. Пациент-контролируемая аналгезия в каждом случае должна иметь чёткие рекомендации для пациента
Российские клинические рекомендации [16]	В настоящее время отсутствуют данные, ограничивающи е применение тех или иных анальгетиков при остром панкреатите. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов не рекомендуется при остром повреждении почек. Эпидуральная анестезия должна рассматриваться как альтернатива медикаментозным средствам или являться компонентом сочетанной аналгезии при одновременном её использовании с анальгетиками в случае мультимодального подхода
French Society of Anesthesia & Intensive Care Medicine Guidelines for Management of Patients with Severe Acute Pancreatitis [17]	Отсутствуют рекомендации

 

Цель работы — систематизировать данные литературы о возможностях применения различных методов обезболивания с учётом тяжести течения ОП.

Методология поиска источников

Проведён обзор исследований, посвящённых вопросам коррекции болевого синдрома у пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Поиск осуществляли в следующих электронных поисковых системах: PubMed (MEDLINE), Cochrane Controlled Clinical Trials Register, Google Scholar. Стратегия поиска не предусматривала ограничений по типу и дате статьи. Для поиска использовали следующие запросы: «acute pancreatitis», «pain», «opioids», «thoracic epidural analgesia», «erector spinae plane block», «paravertebral blockade».

В обзор включали полнотекстовые публикации, посвящённые проблеме обезболивания при деструктивном панкреатите, оценке эффективности и безопасности различных методов и препаратов для купирования болевого синдрома у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

Критерии исключения:

• дубликаты статей;
• резюме;
• тезисные публикации без полнотекстового варианта;
• публикации, не касающиеся вопросов эффективности и безопасности обезболивания у больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП) у взрослых.

Обсуждение

Медикаментозные методы аналгезии при остром панкреатите

В настоящее время принято выделять 3 категории препаратов для купирования болевого синдрома у больных с ОДП: местные анестетики, опиаты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Следует отметить, что каждая из групп препаратов имеет свой механизм действия, чем и объясняется рациональность их комбинации с целью купирования болевого синдрома. Так, в основе действия местных анестетиков лежит блокада натриевых каналов. Механизм НПВС базируется на угнетении активности или полной блокировке ферментов циклооксигеназы. Действие опиоидов направлено на взаимодействие со специфическими рецепторами (µ, κ, δ). Согласно данным эпидемиологического исследования, представленного в 2020 году [18], частота использования внутривенных препаратов существенно варьирует у больных с ОДП [18]. Например, в европейских странах наиболее часто применяют НПВС (68%), однако в Индии в 91% случаев используют наркотический анальгетик трамадол [18]. В странах Латинской Америки достаточно равномерно применяют различные виды препаратов: опиаты (59%), НПВС (48%), трамадол (34%) [18]. В Северной Америке опиаты составляют основу для аналгезии у больных с ОДП (93%) [18]. Вероятнее всего, именно этим объясняется статистически значимо более высокая частота развития нежелательных реакций при введении опиатов в этом регионе по сравнению с другими (p <0,001) [18].

Основные исследования, посвящённые эффективности внутривенного введения местных анестетиков у больных с ОП, были опубликованы в начале 2000-х годов. В них проводили изучение действия препаратов как по сравнению с плацебо, так и с препаратами других групп [19–22]. В работах, сравнивавших прокаин с плацебо, были получены противоречивые результаты. Так, было опубликовано 2 проспективных рандомизированных исследования [19, 20]. S. Wilms и соавт. не получили достоверных различий в выраженности болевого синдрома при внутривенном введении прокаина по сравнению с плацебо [19]. Введение прокаина (1,92 г/сут) не снижало потребности в бупренорфине (p =0,88), который пациенты получали сублингвально в обеих группах по требованию [19]. Однако одновременно была представлена другая работа, которая включала 46 пациентов [20]. Пациенты были разделены на 2 группы: 24 человека (группа исследования) получали внутривенно прокаин (2 г/сут), ещё 22 (группа контроля) — плацебо [20]. До рандомизации всем пациентам после установления диагноза был введён метамизол натрия по 500 мг внутривенно. В дальнейшем метамизол натрия / бупренорфин в обеих группах вводили по требованию пациентов. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) от 0 (боль отсутствует) до 100 (невыносимая боль) баллов. Так, в группе исследования через 72 ч было зафиксировано статистически более выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (-62 балла) по сравнению с группой контроля (-39 баллов; p =0,025) и частоты дополнительного использования анальгетиков (p =0,018). В сравнительных исследованиях инфузии прокаина и агонистов — антагонистов опиатных рецепторов (бупренорфин и пентазоцин¹ ) — также была выявлена низкая эффективность применения прокаина [21, 22]. В обоих исследованиях показана статистически значимо более высокая оценка по ВАШ и потребность в дополнительной аналгезии в сравнении с прокаином.

Опиоиды достаточно активно используют для купирования болевого синдрома у пациентов с ОДП. Представлено большое число работ, посвящённых оценке их эффективности [23–25, 27]. В этих исследованиях опиоиды сравнивают с плацебо, НПВС и друг с другом. Имеются исследования, в которых оценивают эффективность применения пациент-контролируемой аналгезии [26].

В 2002 году M. Stevens и соавт. опубликовали работу, в которой изучали эффект трансдермального применения фентанила по сравнению с плацебо [23]. Одновременно в обеих группах фоновое обезболивание осуществляли препаратом петидин [23]. Значимых различий в уровне интенсивности болевого синдрома в первые 24 ч получено не было. Авторы исследования объясняли это недостаточной концентрацией препарата, которая достигала терапевтических значений только к концу 1-х сут. В дальнейшем, через 36 и 45 ч, была зафиксирована статистически значимо более низкая оценка болевого синдрома в группе исследования (p <0,0154 через 36 и p <0,0132 через 45 ч). Имеется также ряд публикаций, в которых авторы представили результаты сравнения эффективности различных опиатов. В одной из первых таких работ проводили сравнение эффективности петидина² и бупренорфина [24]. Не было установлено значимых различий в оценке интенсивности болевого синдрома и продолжительности периодов, не требующих повторного введения препаратов. С. Wilder-Smith и соавт. оценили эффективность применения трамадола и морфина [25]. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с использованием ВАШ (0–100 баллов). В обеих группах было отмечено статистически значимое снижение интенсивности болевого синдрома на 4-е сут: с 75±19 до 8±13 (p <0,001) в группе трамадола и с 65±21 до 5±6 — в группе морфина (p <0,001). В то же время 67% пациентов, получавших трамадол, оценили качество обезболивания как превосходное. При аналгезии морфином такую оценку озвучили только 21% пациентов. В 2022 году Z. Chen и соавт. представили данные проспективного рандомизированного исследования сравнения пациент-контролируемой аналгезии гидроморфином и внутримышечного введения петидина [26]. В группе гидроморфина препарат вводили со скоростью 0,05 мг/ч и 0,2 мг по требованию пациента. Петидин вводили по 50 мг по требованию пациента. С 3-х сут при неэффективности обезболивания в обеих группах добавляли гидроморфон (по 5 мг внутримышечно). Авторы не установили значимых различий по ВАШ между группами и отметили потребность в более высокой дозе гидроморфина по сравнению с петидином (46,7 и 5 мг, p <0,001) и более высокую стоимость (85,5 и 0,5; p <0,001). Следует подчеркнуть, что в группе пациентов, получавших гидроморфон, оказалось статистически значимо больше лиц со среднетяжёлой и тяжёлой формой ОДП (82,1 и 55,3%; p =0,001), что, безусловно, также могло повлиять на результаты исследования. Исследования, в которых проводили сравнение качества обезболивания фентанилом и другими опиоидными анальгетиками у больных с ОДП, к сожалению, не представлены. Однако недавно было опубликовано экспериментальное исследование, продемонстрировавшее возможность положительного влияния инфузии фентанила на степень поражения поджелудочной железы по сравнению с другими наркотическими анальгетиками (морфин, бупренорфин) [27].

Наркотические анальгетики естественным образом относятся к препаратам, которые эффективно купируют болевой синдром при ОДП и хорошо переносятся пациентами [28]. Однако необходимо помнить, что длительное и в больших дозировках применение опиатов способно вызвать ряд осложнений. Наркотические анальгетики могут способствовать прогрессированию пареза кишечника и возникновению интраабдоминальной гипертензии [29], дисфункции сфинктера Одди [30]. В настоящий момент накоплено достаточное количество данных о том, что применение наркотических анальгетиков у пациентов, ранее не принимавших опиаты, способно вызвать развитие острого панкреатита [31–33] вследствие активации µ-опиатных рецепторов [30, 34].

Не менее важной проблемой, о которой следует помнить при назначении наркотических анальгетиков в большом количестве, является вероятность развития привыкания и зависимости у пациентов. Так, в исследовании A.L. Yang и соавт., в которое были включены 259 пациентов с ОДП, ранее не получавшие опиаты, установлено, что 41,6% пациентов потребовалось применение опиатов для купирования болевого синдрома после выписки из стационара [35]. При этом у значительной части этих людей интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 3 и менее баллов. Не следует также забывать о риске депрессии дыхания при активации µ ₂ -рецепторов, особенно у лиц пожилого возраста. Таким образом, можно выделить группы пациентов (пожилой возраст, этиология развития острого деструктивного панкреатита связана с холестазом и внутрипротоковой гипертензией), у которых введение наркотических анальгетиков следует ограничить или вовсе отказаться от их использования. О целесообразности рассмотрения других видов аналгезии также говорит тот факт, что опубликованные метаанализы, посвящённые проблемам эффективности и безопасности наркотических анальгетиков, не продемонстрировали преимущества опиатов [36]. В качестве альтернативы в настоящее время рассматривают НПВС. Одной из первых работ, посвящённых изучению эффективности НПВС при ОДП, было исследование N. Ebbehoj и соавт., в котором изучали действие индометацина с целью лечения болевого синдрома. В группе исследования пациенты получали индометацин в виде суппозитория по 50 мг 2 раза/сут. Группа контроля получала плацебо. Авторы выявили значимые различия интенсивности болевого синдрома (p <0,02), его длительности (p <0,02) и потребности в опиатах (p <0,05) в группе исследования [37]. Достаточно интересные данные были опубликованы в 2017 году. Метаанализ, который включал 16 исследований (более 6000 пациентов), продемонстрировал целесообразность применения НПВС (диклофенак, индометацин) для профилактики острого панкреатита после проведения ретроградной холангиопанкреатографии (0,55 RR; 95% ДИ 0,42–0,71; p <0,01) [38]. В 2020 году Z. Huang и соавт. представили рандомизированное исследование, в котором оценивали способность НПВС (парекоксиб и целекоксиб) эффективно купировать болевой синдром, а также в качестве средств профилактики возникновения тяжёлой формы острого деструктивного панкреатита [39]. В исследование было включено 190 пациентов (94 в группу контроля и 96 в группу исследования). В обеих группах дополнительно внутримышечно в качестве обезболивания применяли петидин. По заключению авторов, тяжёлая форма острого деструктивного панкреатита в группе исследования развивалась значимо реже (21,05%) по сравнению с группой контроля — 39,78% случаев (p =0,005). Уровень низкой интенсивности болевого синдрома (ВАШ 3 и менее) в группе исследования был достигнут в среднем через 32 часа от начала лечения, а в группе контроля только через 60 часов. Одновременно в группе контроля требовалось более интенсивное применение наркотических анальгетиков (p =0,002).

В 2008 году A.M. Peiro и соавт. представили исследование, в котором сравнивалась эффективность метамизола и морфина [40]. Авторы не выявили значимых различий в группах, хотя в группе пациентов, получавших метамизол, наблюдалось более быстрое купирование болевого синдрома (10±6,6 и 17±18,3 ч). Следует также отметить крайне малочисленную выборку пациентов — 16 человек, по 8 в каждой группе. В дальнейшем был опубликован ряд работ, в которых сравнивалась эффективность и безопасность различных наркотических анальгетиков и НПВС. Так, в 2016 году B. Gulen и соавт. опубликовали рандомизированное исследование, в которое было включено 90 пациентов и проводилось сравнение трамадола (1 мг/кг), парацетамола (1 г) и декскетопрофена (50 мг) [41]. Оценку по ВАШ осуществляли через 30 мин после введения. В работе не были продемонстрированы преимущества одного из препаратов над другими. Ещё одно исследование было опубликовано в 2020 году [42]. В работу были включены 40 пациентов: одна группа получала диклофенак, вторая — трамадол. Единственным статистически значимым различием было более быстрое купирование болевого синдрома в группе диклофенака — до 0 баллов по ВАШ (2,125±0,5 и 2,778±1,06 дня; p =0,028). Одновременно с этими публикациями появились работы, продемонстрировавшие преимущества применения наркотических анальгетиков по сравнению с НПВС. В исследовании S.J. Mahapatra и соавт. было проведено сравнение пентазоцина и диклофенака [43]. Дополнительно в обеих группах по требованию с помощью пациент-контролируемой аналгезии проводили введение фентанила. Показано, что введение фентанила статистически значимо реже требовалось в группе пациентов, получавших пентазоцин (p =0,028). В группе пациентов, которым осуществляли введение пентазоцина, безболевые периоды также были статистически значимо продолжительнее (31,1±8,2 ч по сравнению с группой, получавшей диклофенак — 27,9±6,6 ч; p =0,047). Аналогичные результаты были получены в работе, где проводили сравнение бупренорфина и диклофенака [44]. В группе, где применяли диклофенак, статистически значимо чаще дополнительно требовалось введение фентанила (p <0,001) и отмечались более короткие безболевые периоды (4 и 20 ч, p <0,001). При этом такие результаты наблюдали как при среднетяжёлом, так и при тяжёлом течении ОДП.

В настоящее время также опубликован ряд системных обзоров с метаанализом, посвящённых проблеме применения НПВС у больных с ОП [45–48]. Во всех этих работах делается вывод о том, что НПВС возможно рассматривать как альтернативу наркотическим анальгетикам при купировании болевого синдрома у пациентов с ОДП. Важно подчеркнуть, что в работу D. Wu и соавт. были включены в основном экспериментальные исследования — 31 работа из 36, которая была выбрана для анализа [45]. Одновременно со способностью купировать болевой синдром в этом обзоре авторы также делают вывод о влиянии НПВС на течение системной воспалительной реакции при ОП, тяжесть заболевания и объём поражения поджелудочной железы. Следует также отметить, что W. Cai и соавт. делают заключение о том, что НПВС в качестве альтернативы опиатов эффективны только при среднетяжёлом течении заболевания [46].

Безусловно, при использовании НПВС у больных с ОП следует оценивать вероятность развития осложнений. Как известно, на фоне применения НПВС возможно возникновение острого повреждения почек и острых стресс-язв. Несомненно, такие осложнения также могут возникать у пациентов с ОДП, в особенности при нестабильной гемодинамике. Именно поэтому необходимо всегда оценивать риски применения этой группы препаратов, особенно при тяжёлом течении заболевания.

Регионарные методы обезболивания

Торакальная эпидуральная аналгезия

Торакальную эпидуральную аналгезию (ТЭА) в настоящее время рассматривают как альтернативу парентеральным методам обезболивания у больных с ОДП. Однако интерес к ТЭА у этой категории больных обусловлен не только её анальгетическими эффектами, но и возможностью влияния на течение заболевания за счёт воздействия на основные патогенетические звенья развития ОДП. Как известно, в основе развития этого заболевания лежит патологическая активация перехода трипсиногена в трипсин с последующим разрушением ацинусов. В дальнейшем происходят активация провоспалительных медиаторов и возникновение системной воспалительной реакции. Результатом этих процессов является критическое нарушение микроциркуляции, что приводит к дополнительному поражению ткани поджелудочной железы и утяжелению течения основного заболевания. В связи с этим большой интерес вызвали исследования, в которых сообщалось об улучшении спланхнического кровотока, особенно поджелудочной железы, на фоне проведения ТЭА [49–54]. Авторы этих исследований выявили положительное влияние ТЭА на спланхнический кровоток, что выражалось в восстановлении спланхнической перфузии, более быстрой коррекции метаболического ацидоза, снижении концентрации лактата [49–51], гистологически подтверждённом меньшем объёме поражения поджелудочной железы [49, 52, 53] и гепатоцитов [52], снижении инсулинорезистентности [54] и показателя летальности [51, 53].

Работы, в которых проводилась оценка эффективности и безопасности ТЭА у больных с ОДП, начали появляться со второй половины прошлого века. Так, в 1969 году уже были опубликованы сообщения о 8 случаях применения ТЭА у больных с ОДП. Было отмечено достижение эффективного обезболивания в 7 случаях [55]. Активное изучение эффектов ТЭА у больных с ОДП зафиксировано с конца прошлого века и продолжается до настоящего времени. При этом в данных исследованиях изучают не только анальгетическую эффективность ТЭА, риски развития осложнений (эпидуральная гематома, инфекционные осложнения, гипотония), но и возможности влияния ТЭА на течение основного заболевания. В 1991 году Н.С. Niesel и соавт. опубликовали результаты проспективного наблюдательного исследования, в которое были включены 26 пациентов: у 20 катетер был установлен на грудном, ещё у 6 — на поясничном уровне. Осуществляли дробное введение 0,25% раствора бупивакаина [56]. Авторы отметили достаточный анальгетический эффект. Только 4 пациентам дополнительно потребовалось введение морфина в эпидуральное пространство. Было также сообщено, что все пациенты были выписаны из стационара. Однако следует отметить тот факт, что на фоне введения бупивакаина периодически наблюдали снижение систолического артериального давления на 20% и среднего артериального давления на 30%, что потребовало использования вазопрессорных препаратов. В дальнейшем также был опубликован ряд проспективных обсервационных исследований [57–59]. A. Bernhardt и соавт. сообщили о высокой эффективности обезболивания при проведении ТЭА у пациентов с тяжёлой формой ОДП [57]. В 72% случаев пациентам не требовалось введение дополнительных средств с анальгетическим эффектом и только в 8% потребовалось введение катехоламинов для коррекции гипотензии. В 2015 году напечатали большое проспективное исследование, выполненное в Российской Федерации, в которое были включены 220 пациентов. Цель работы заключалась в оценке влияния эпидуральной аналгезии на течение ОП. Авторы отметили статистически значимое влияние эпидуральной аналгезии на величину внутрибрюшного давления (p <0,05). Летальность в группе пациентов, которым проводили эпидуральную блокаду, достигла 11,4%, в то время как в контрольной группе она составила 15,6%. Однако данные о значимости различий в показателе летальности авторами представлены не были [58]. Исследование M. Jabaudon и соавт. включало 121 пациента, из которых с ОДП было 38 человек (31%) [59]. Основной целью этой работы стала оценка безопасности проведения ТЭА у больных в критическом состоянии. Авторы отметили хорошую переносимость ТЭА пациентами (у 8% наблюдали снижение систолического артериального давления до 90 мм рт. ст. и ниже, и только в 2,5% случаев потребовалось введение вазопрессоров) и безопасность (неврологических осложнений и местного токсического действия анестетиков, LAST, зафиксировано не было).

Имеются также ретроспективные наблюдательные исследования, посвящённые этой проблеме. Во всех них отмечена безопасность и эффективность ТЭА. Так, Y. Sasabuchi и соавт. не выявили ни одного осложнения на фоне ТЭА у 307 пациентов, которым проводили эту методику с целью обезболивания [60]. Достаточно интересные результаты были получены в других 2 исследованиях. M. Jabaudon и соавт. продемонстрировали значимое снижение летальности на фоне проведения ТЭА у больных с ОДП тяжёлого течения (в группах 1 и 2 — 4 и 22% соответственно; p =0,003) [61]. Q. Wang и соавт. продемонстрировали значимое положительное влияние ТЭА не только на вероятность летального исхода (отношение шансов 0,387; 95% доверительный интервал 0,168–0,892; p =0.026), но и на частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств у взрослых (p =0,0016), острого повреждения почек (p =0,0044) и потребности в продлённой заместительной почечной терапии (p <0,0001) [62].

Безусловно, наибольший интерес представляют результаты рандомизированных исследований и систематических обзоров с метаанализом, посвящённым эффектам ТЭА у больных с ОДП [63–67]. В настоящий момент представлено несколько таких рандомизированных исследований. В исследовании S.M. Sadowski и соавт. пациенты были разделены на 2 группы [63]. В первой группе обезболивание осуществляли за счёт эпидуральной пациент-контролируемой аналгезии (ПКЭА; 0,1% раствор бупивакаина и фентанил), а во второй — пациент-контролируемым внутривенным (ПКВА) введением фентанила. По результатам исследования исходно оценка по ВАШ в группах статистически значимо не различалась (p =0,572). В дальнейшем в группе пациентов, получавших ПКЭА, наблюдали значимо более низкую среднюю оценку по ВАШ сразу после начала обезболивания. (1,6±1,8 и 3,5±2,2; p =0,02). Однако в период 1–9-е сут статистически значимые различия в качестве обезболивания выявлены не были. В то же время авторы отметили улучшение перфузии поджелудочной железы на 3- и сут в группе ПКЭА (p =0,0025). При этом значимых различий в летальности и длительности госпитализации также установлено не было (p =0,65). Опубликованные в 2019 и 2023 году исследования не продемонстрировали существенного влияния ТЭА на течение ОДП. Так, A. Tyagi и соавт. не обнаружили различий между группами с ТЭА и группой, которой вводили морфин с целью обезболивания, в показателях летальности, длительности госпитализации и числа пациентов, которым потребовалось проведение искусственной вентиляции лёгких [64]. Мультицентровое рандомизированное исследование EPIPAN (Epidural Analgesia for Acute Pancreatitis), результаты которого были опубликованы в 2023 году, также не продемонстрировало способности эпидуральной анальгезии влиять на течение ОДП [65]. Единственное, что выявили авторы, — это меньшую потребность в морфине к 7-м сут в группе больных, которым проводили эпидуральную аналгезию (p =0,001). При этом статистически значимых различий в качестве обезболивания по ВАШ установлено не было. Одновременно были представлены данные о более длительных сроках проведения искусственной вентиляции в группе пациентов с торакальной эпидуральной аналгезией (14 и 6 дней соответственно; p =0,02). Не было также сообщений о возникновении осложнений при проведении эпидуральной аналгезии. Опубликован ряд обзоров, посвящённых возможным эффектам эпидуральной аналгезии у больных с острым деструктивным панкреатитом [47, 66, 67]. Так, в систематическом обзоре D. Al-Leswas и соавт., в который было включено 9 исследований (2006 пациентов, из которых 726, 36%, получали ТЭА), сделали заключение о том, что на фоне проведения ТЭА наблюдалось снижение потребности в проведении ИВЛ (отношение шансов 0,49, 95% доверительный интервал 0,28–0,84; p =0,025), летальности (отношение шансов 0,39; 95% доверительный интервал 0,158–1,00; p =0,05) [66]. В то же время в других работах обращают внимание на недостаточное количество данных, позволяющих дать чёткие рекомендации о методике торакальной эпидуральной аналгезии у больных с ОДП. В обзоре A. Nair и соавт. указано на отсутствие исследований, которые позволили бы дать рекомендации об уровне пункции при проведении ТЭА, длительности установки эпидурального катетера, скорости введения препаратов, целесообразности моноаналгезии местными анестетиками или их в комбинации с наркотическими анальгетиками [67]. Отмечая анальгетический эффект ТЭА, N. Thavanesan и соавт. также обращают внимание на недостаточное число рандомизированных исследований, посвящённых этой проблеме [47].

Таким образом, в настоящий момент ТЭА возможно рассматривать только как метод обезболивания больных с ОДП. Однако и этот вопрос требует дальнейшего изучения. Кроме того, следует не забывать об ограничениях применения этого метода у больных, требующих введения препаратов, для поддержания гемодинамики, постоянно принимающих по показаниям антиагреганты и антикоагулянты и лиц в фазе гнойно-септических осложнений.

Паравертебральная блокада и блокада межфасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник

Интерес к регионарным методам обезболивания у больных с ОДП в первую очередь обусловлен рядом ограничений, которые возможны при использовании других видов обезболивания. Так, наличие острого повреждения почек и гипотонии, что достаточно часто встречается при тяжёлой форме ОДП, ограничивает применение НПВС и торакальной эпидуральной аналгезии. Кроме того, у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, требующей длительного приёма антикоагулянтов и антиагрегантов, также невозможно применение ТЭА из-за высокого риска возникновения эпидуральной гематомы. Наркотические анальгетики могут способствовать прогрессированию поражения ткани поджелудочной железы вследствие спазма сфинктера Одди и нарушения пассажа желчи и сока поджелудочной железы. В настоящий момент наиболее активно изучается эффективность паравертебральной блокады (ПВБ) и блокады межфасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP-блокада).

ESP-блокада вызывает наибольший интерес как альтернативная и эффективная методика обезболивания больных с ОДП. Эта методика впервые была описана M. Forero и соавт. в 2016 году [68]. Суть метода обезболивания заключается во введении местного анестетика в межфасциальное пространство между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и окончанием поперечного отростка позвонка. Благодаря проникновению в паравертебральное пространство локальный анестетик способен блокировать ветви спинномозгового нерва (переднюю, заднюю ветвь и белую соединительную ветвь, идущую к узлам симпатического ствола). В результате этого возможно купирование не только соматического, но и висцерального компонента боли, что существенно повышает качество обезболивания [69]. Всё это принципиально отличает методику от ранее предложенных регионарных методов обезболивания у больных с ОДП, в частности, с TAP-блоком (поперечно-плоскостная блокада мышц живота). Эффективность TAP-блока изучали у больных с ОДП в ряде работ [70–72]. Невозможность полноценно купировать висцеральный компонент боли не позволяет рассматривать эту методику в качестве эффективного метода обезболивания.

К сожалению, несмотря на увеличивающееся число публикаций по вопросам эффективности ESP-блокады у больных с ОДП, они в основном представлены клиническими случаями и «авторскими» методиками (доза и длительность блокады) исполнения ESP-блока. Одно из первых сообщений опубликовали в 2019 году. Был представлен случай успешного купирования болевого синдрома у пациентки 58 лет с выраженной сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет). Выбор ESP-блока был обусловлен невозможностью проведения ТЭА (приём аспирина) и неэффективностью комбинации наркотических анальгетиков (морфин) + НПВС (парацетамол, нефопам). Через 15 мин пациентка отметила снижение интенсивности болевого синдрома с 10 до 2 баллов по ВАШ [73]. В дальнейшем также был представлен ряд клинических наблюдений, которые продемонстрировали снижение болевого синдрома с 8–10 до 2 баллов по шкале ВАШ. Показанием было неэффективное применение комбинации наркотических анальгетиков и НПВС [74–76] и наличие аллергической реакции на опиаты и НПВС [77]. Во всех наблюдениях пациенты отмечали положительный эффект через 15–30 мин после проведения манипуляции. В связи с крайне ограниченным количеством данных об эффективности ESP-блока при остром деструктивном панкреатите определённый интерес представляет сообщение B. Gopinath и соавт., в котором описано 7 случаев использования ESP-блокады при ОДП. Получены достаточно противоречивые результаты. Так, у 2 пациентов было отмечено полное купирование болевого синдрома через 30 мин, причём у одного по ВАШ 0 баллов сохранились и через 6 ч после пункции. В то же время у других пациентов снижение интенсивности болевого синдрома согласно ВАШ составило примерно 40–50% от исходного (до 3–5 баллов через 30 мин после введения местного анестетика). При этом у 2 пациентов на протяжении 60 мин сохранялся тот же показатель по ВАШ, что и через 30 мин (4 балла) [78]. О возрастающем интересе к этой методике при ведении пациентов с ОДП свидетельствуют опубликованные в 2024 году сведения пилотного проспективного рандомизированного исследования, в котором было проведено сравнение ESP-блокады и эпидуральной аналгезии у этой категории пациентов. По результатам исследования значимых различий в интенсивности болевого синдрома выявлено не было. [79]. При этом потребность в дополнительном введении морфина была статистически значимо выше в группе, в которой проводили эпидуральную аналгезию (p <0,05). Авторами сделано заключение, что ESP-блокада при ОП служит простым и безопасным методом, аналогичным по своему анальгетическому эффекту эпидуральной аналгезии [79].

Паравертебральная блокада по своему механизму действия также позволяет купировать как соматический, так и висцеральный компонент боли у больных с ОДП, и впервые возможность применения данной методики у этой категории больных была описана в середине прошлого века [80, 81]. Однако, вероятнее всего, учитывая определённую сложность при проведении манипуляции, риски развития осложнений (пневмоторакс, токсическое действие местных анестетиков при внутрисосудистом введении), наличие более доступных методов обезболивания, в дальнейшем использование этой методики при остром деструктивном панкреатите распространения не получило. В настоящее время нам удалось найти только 1 сообщение (клинический случай) об успешном применении паравертебральной блокады у больного с ОДП [82]. Таким образом, следует рассматривать несколько схем обезболивания с учётом вышеперечисленных факторов (табл. 2).

 

Таблица 2. Варианты обезболивания при остром деструктивном панкреатите

Table 2. Options for anesthesia in acute destructive pancreatitis

Этапы*	Без дополнительных ограничений	Острое повреждение почек	Внутрипротоковая гипертензия	Гипотония	Антикоагулянты / антиагреганты
I этап	НПВС (до 5 по ВАШ) / опиаты (более 5 по ВАШ)	ТЭА	ТЭА	Регионарная блокада	Регионарная блокада
II этап	НПВС + опиаты	ТЭА + опиаты	ТЭА + НПВС	Регионарная блокада + опиаты / НПВС	Регионарная блокада + опиаты
III этап	ТЭА±НПВС±опиаты		ТЭА +НПВС± опиаты	–	–

Примечание. * Каждый последующий этап следует рассматривать при неэффективности предыдущего, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, ТЭА — торакальная эпидуральная аналгезия.

Note. * Each subsequent stage should be considered if the previous one is ineffective, НПВС — nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ТЭА — thoracic epidural analgesia.

 

Ограничения обзора

Обзор носит описательно-аналитический характер. К его ограничениям можно отнести высокую гетерогенность данных в отношении различных методов обезболивания у больных с ОДП. Это не позволяет сделать окончательное заключение о показаниях к применению представленных схем обезболивания. По мере накопления сведений необходимо проведение систематических обзоров, посвящённых эффективности и безопасности различных схем обезболивания при ОДП.

Заключение

Несмотря на большое число публикаций, посвящённых различным методам обезболивания при ОДП, к сожалению, невозможно предложить золотой стандарт купирования болевого синдрома. Данный факт, в первую очередь, обусловлен тем, что одновременно следует учитывать интенсивность болевого синдрома, тяжесть течения заболевания (гипотония, острое повреждение почек, риск острых стресс-язв), этиологию острого деструктивного заболевания (нарушение пассажа желчи и сока поджелудочной железы с повышением внутрипротокового давления), приём антикоагулянтов и антиагрегантов. Вследствие этого алгоритм обезболивания следует выстраивать исходя из состояния пациента и течения заболевания.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Д.С. Цветков — концепция работы, сбор и обработка материалов, написание текста рукописи, анализ полученных данных; Д.Н. Проценко — анализ полученных данных, внесение окончательных правок; Е.М. Шифман — концепция работы, анализ полученных данных, внесение окончательных правок.

Additional information

Funding source. Not specified.

Competing interests. Not declared.

Author’s contribution. D.S. Tsvetkov — concept of the work, collection and processing of materials, writing the text, analysis of the data obtained, writing the text; D.N. Protsenko — analysis of the received data, making final edits; E.M. Shifman — concept of the work, analysis of the data obtained, making final edits.

 

¹ Не зарегистрирован в России.

² Не зарегистрирован в России.

About the authors

Denis S. Tsvetkov

Odintsovo Regional Hospital; Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

Author for correspondence.
Email: tsvetkov75@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1905-8627

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Odintsovo; Moscow

Denis N. Protsenko

Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow’s Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”

Email: drprotsenko@me.com
ORCID iD: 0000-0002-5166-3280
SPIN-code: 1019-8216

MD, Dr. Sci. (Medicine), Аssociate Рrofessor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Efim M. Shifman

Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Eshifman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6113-8498
SPIN-code: 4582-8494

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files