ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БЛОКАДЫ ВЛАГАЛИЩА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Полный текст

В научной литературе представлено множество рекомендаций по предупреждению интраоперационного стресса в ответ на хирургическую травму [1, 2]. Тем не менее, несмотря на достижения в изучении механизмов послеоперационной боли, внедрение современных методов аналгезии, послеоперационная боль остается достаточно значимой проблемой. По данным Института медицины США 80% пациентов, которые подвергаются хирургическому вмешательству, испытывают боль после операции, причём 88% этих пациентов сообщают об интенсивности боли от умеренной до сильной [3]. Неадекватная аналгезия после больших абдоминальных операций может привести к значительным осложнениям со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, дисфункции желудочно-кишечного тракта, послеоперационному делирию. Послеоперационная боль негативно влияет на качество реабилитационных мероприятий, способствует увеличению сроков госпитализации, развитию хронического болевого синдрома [4, 5]. Эпидуральная аналгезия (ЭА) местными анестетиками долгие годы считалась «золотым стандартом» у пациентов после крупных абдоминальных операций. Однако в последние годы стали накапливаться данные об эффективности инфильтрационных методик и их модификаций, которые являются простыми и безопасными альтернативами ЭА в послеоперационном периоде [6, 7]. К ним относятся блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок) и блокада влагалища прямой мышцы живота. Но ТАР-блок не дает достаточной аналгезии после операций в верхней части передней брюшной стенки [8], а блокада влагалища прямой мышцы живота представляет определенный интерес. Целью работы явилась оценка клинической эффективности блокады влагалища прямых мышц живота после обширных абдоминальных операций. Материалы и методы Исследование проведено после одобрения локальным этическим комитетом с декабря 2016 г. по ноябрь 2017 г. В этот период обследовано 120 пациентов, которым по поводу ракового поражения выполнялись гастрэктомии и панкреато-дуоденальные резекции. Пациенты были разделены на три сопоставимые по своим характеристикам группы. Во всех группах преобладали пациенты мужского пола. Более 75% пациентов были пожилого возраста. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 62,1 ± 6,7 года, 2-й группы - 63,6 ± 7,0 года, 3-й группы - 64,1± 7,0 года. Достоверных межгрупповых различий по возрасту и сопутствующей патологии между пациентами выявлено не было. Верификация онкопроцесса осуществлялась на дооперационном этапе методами эндоскопической биопсии, инструментальными и лабораторными методами диагностики. Всем пациентам до операции выполняли принятое в клинике стандартное лабораторное и инструментальное обследование, включающее в себя общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки. Критерии включения в исследование являлись получение добровольного информированного согласия пациентов на участие в исследовании, плановый характер операции, критерии исключения - нежелание пациента участвовать в исследовании, пациенты с аллергией на местные анестетики, наличие противопоказаний к ЭА, хронические болевые синдромы, психические расстройства, нарушения протокола исследования. После преоксигенации введение в анестезию проводили инъекцией рокурония бромида 0,5 мг/кг, фентанила 1,5 мкг/кг, пропофола 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось севофлураном 1,0 МАС в режиме «minimal flow» и 1,5 мкг/кг×ч фентанила. Вентиляцию осуществляли в режиме протективной ИВЛ (Vt - 4-6 мл/кг, PEEP 5-7 см вод. ст.). Интраоперационный мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту. По окончании операции у всех пациентов инфильтрировали края раны 20 мл 0,75% раствора ропивакаина. Пациентам 1-й группы (n = 40) перед операцией выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th9-Th10 с введением катетера в краниальном направлении на 4 см. В конце операции после отрицательной тест-дозы (2 мл 0,2% раствора лидокаина с 0,005 мкг адреналина) начинали эпидуральную инфузию 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/ч. В конце операции пациентам 2-й (n = 40) и 3-й групп (n = 40) билатерально во влагалища прямых мышц живота устанавливали катетеры. Пациентам 2-й группы в оба катетера болюсно вводили по 10 мл 0,375% раствора ропивакаина в течение первых 48 ч с интервалом 8 ч. В 3-й группе - в оба катетера проводилась постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/ч. Перед ушиванием у всех пациентов послеоперационная рана инфильтрировалась 20 мл 0,75% раствора ропивакаина. После операции пациенты были транспортированы в отделение реанимации, где в течение 48 ч получали 200 мг в сутки кетонала, 2 г в сутки парацетамола и 150 мг в сутки прегабалина. В послеоперационном периоде у пациентов в течение 48 ч оценивали интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации, необходимость в дополнительном назначении наркотических аналгетиков. Фиксировали удовлетворённость пациента аналгезией по шкале K. Gritsenko и соавт. [9], а также частоту нагноений послеоперационной раны. Статистическая обработка полученных числовых данных проводилась при помощи стандартных методов с использованием программного обеспечения для ПК Microsoft Excel 13 и STATISTICA 6,0. Полученные данные проверяли на нормальность распределения. Учитывая характер распределения, использовали параметрические методы статистического анализа. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± σ). Полученные результаты. Продолжительность оперативных вмешательств составила в первой группе 244,1 ± 60,2 мин., во второй - 242,3 ± 62,3 мин., в третьей - 248,4 ± 59,46 мин (р > 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса). Интраоперационный объем кровопотеря между группами не различался: 200,4 ± 50,3 мл, 194,5 ± 6,46 мл и 205,8 ± 59,6 мл (р > 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса) соответственно. В течение первых двух суток послеоперационного периода интенсивность болевого синдрома в покое составляла у пациентов 1-й группы в среднем 1,9±0,2 балла по ВАШ, во второй группе - 1,7 ± 0,2 балла по ВАШ, в третьей группе - 2,3 ± 0,1 балла по ВАШ. Несмотря на то что уровень аналгезии в группе с болюсным введением местного анастетика был выше, чем в двух других группах, анализ достоверной разницы не показал. При активизации пациентов интенсивность болей была несколько выше: в первой группе 2,92 ± 0,26 балла по ВАШ, во второй группе - 2,48 ± 0,11 балла по ВАШ, в третьей группе - 3,12 ± 0,28 балла по ВАШ. Достоверной разницы между группами также не получено. Необходимость в дополнительном назначении наркотических аналгетиков возникала у 3 (7,5%) пациентов 1-й группы, 2 (5%) пациентов 2-й группы и 4 (10%) пациентов 3-й группы. По этому показателю выявлены статистически значимые различия: потребность в наркотиках во второй группе была меньше, чем потребность в первой и третьей группах (р < 0,05 по критерию Крускала Уоллиса). В послеоперационном периоде частота нагноений ран между группами достоверно не различалась и составляла 1,1 ± 0,05%, 0,9 ± 0,07% и 0,8 ± 0,6 % (р > 0,05 по критерию Крускала Уоллиса), соответственно. Удовлетворенность пациентов послеоперационным обезболиванием составила во 2-й группе 3,8 ± 0,4 балла по шкале K. Gritsenko et al. [9], тогда как в 1-й и 2-й группах 2,7 ± 0,9 балла и 2,6 ± 0,7 балла (р < 0,05) соответственно (рис. 1). Обсуждение полученных результатов. В последнее время наблюдается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с появлением концепции fast-track хирургии. Описаны основные элементы программы fast-track, а также приведены данные литературы, подтверждающие обоснованность и эффективность применения данного подхода как с позиций патофизиологии, так и доказательной медицины [10, 11]. Проводя анализ литературных данных, можно утверждать, что использование грудной эпидуральной анестезии рекомендовано большинством авторов, так как позволяет в значительной степени нивелировать стресс-ответ в периоперационном периоде, в более ранние сроки произвести экстубацию трахеи пациента и приступить к активизации пациента, значительно снизив при этом частоту развития осложнений, тем самым сократить сроки госпитализации [1, 12]. Однако катетеризация эпидурального пространства требует от анестезиолога определённого опыта и мастерства, так как на верхнегрудном уровне выполнить пункцию достаточно сложно [13, 14]. Методы периферических блокад давно доказали свою эффективность в предотвращении и облегчении послеоперационной боли [15, 16]. В нашем исследовании показатели интенсивности болевого синдрома в течение первых 48 часов после операции в состоянии покоя и во время мобилизации были схожи во всех группах, что указывает на аналогичность болеутоляющего эффекта, как блокад влагалища прямой мышцы живота, так и эпидуральной аналгезии. Риск развития раневой инфекции в области послеоперационной раны после инфильтрации раствором местного анестетика являлся определенным сдерживающим фактором со стороны хирургов, однако доказанный антибактериальный эффект амидных местных анестетиков [17] и результаты собственных наблюдений показали, что блокада влагалища прямых мышц живота не сопровождается увеличением частоты нагноений. У пациентов из группы с болюсным введением местного анестетика были более высокие оценки удовлетворенности и минимальная потребность в дополнительном обезболивании по сравнению с двумя другими группами. Высокие оценки пациентов, по нашему мнению, были обусловлены отсутствием дополнительных приспособлений (помпы, перфузоры), что позволяло им быть более мобильными в пределах отделения реанимации. Вывод Метод болюсного введения раствора местного анестетика во влагалище прямой мышцы живота после обширных абдоминальных операций обеспечивает послеоперационное обезболивание, сопоставимое с эпидуральной аналгезией, не требует специальных навыков от врача анестезиолога-реаниматолога, является безопасным и эффективным.

Об авторах

И. Ю Шолин

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России

350901, Краснодар

В. А Аветисян

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России

350901, Краснодар

Б. С Эзугбая

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России

350901, Краснодар

В. А Жихарев

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России

350901, Краснодар

В. А Корячкин

ОДС ФГБОУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Р.Р. Вредена» Минздрава России

195427, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы