EXPERIENCE OF THE USE OF LEVOBUPIVACAINE FOR SPINAL ANESTHESIA IN UROLOGICAL INTERVENTIONS

Full Text

Не так давно в Российской Федерации стал доступен для клинического применения левобупивакаин. Созданный в противовес бупивакаину и обладающий заметными преимуществами в виде меньшей токсичности и большей степени дифференцированной блокады, он нашел широкое применение в самых различных областях анестезиологии [1, 2]. Сможет ли левобупивакаин в нашей стране обрести свою нишу среди немногочисленных имеющихся местных анестетиков? Каковы его положительные и отрицательные свойства? Целью данного исследования стало изучение особенностей использования левобупивакаина для спинальной анестезии при непродолжительных онкоурологических операциях, требующих быстрого начала и относительно короткого срока действия. Материал и методы исследования В период с 26 мая по 30 октября 2017 г. в отделении онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» выполнено проспективное исследование, включившее 55 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря/предстательной железы или яичка, которым была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря/простаты или орхифуникулэктомия в условиях спинальной анестезии официнальным 0,5% раствором левобупивакаина (Хирокаин® Abbvie). Случайным образом пациенты были разделены на две группы. В группе Х10 (n = 25) для спинальной анестезии применяли 2 мл 0,5% раствора хирокаина (10 мг), а в группе Х15 (n = 30) - 3 мл аналогичного раствора (15 мг). Местный анестетик медленно, в течение 20-30 сек, вводили на уровне L3-4 иглами RapID™ (Portex) калибром 26-27G в положении больного «сидя на операционном столе», после чего укладывали пациента в литотомическое положение. Уровень сенсорной блокады определяли с помощью «pin prick» теста, моторную блокаду оценивали по шкале Bromage. На интраоперационных этапах исследования (1 - до начала, 2 - после спинальной анестезии, 3 - введение цистоскопа (кожный разрез), 4 - операционный прием, 5 - конец операции) измеряли артериальное давление (манжетой), частоту сердечных сокращений, SpO2, мониторировали ЭКГ. После операции отмечали время восстановления чувствительности и движений в нижних конечностях. Внутривенно переливали растворы кристаллоидов. К моменту субарахноидального введения хирокаина объем инфузии обычно составлял 200-300 мл. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft Inc., США). Числовые ряды проверяли на соответствие нормальному распределению с помощью теста Шапиро-Уилка. В случае соответствия нормальному распределению данные выражали в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (sd), сравнение исследуемых групп по количественному признаку проводили с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп. При несоответствии данных нормальному распределению для описания результатов использовали медиану и квартили, значение р для разницы медиан между независимыми группами вычисляли с применением теста Манна-Уитни, разницы частот бинарного признака в двух несвязанных группах - с помощью критерия Хи-квадрат или двустороннего точного критерия Фишера, который был методом выбора в случае, если частота признака хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше 5. Если частоты хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых были от 5 до 10, применяли критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса. При количестве абсолютных частот 10 и более - использовали классический критерий Хи-квадрат по Пирсону. Критической величиной уровня значимости при проверке статистических гипотез считали 0,05. Результаты Основные демографические и операционные показатели не различались между группами исследования, что подтверждает их однородность (табл. 1). Развитие и регрессия спинальной анестезии После субарахноидального введения хирокаи-на все пациенты почти сразу отмечали появление тепла в нижних конечностях, однако развитие сенсорной и моторной блокады было отсроченным по времени (табл. 2). В группе Х10 у одного пациента после потепления ног вообще не развилась ни моторная, ни сенсорная блокада. Еще у одного больного моторная блокада ограничилась первой степенью, а у пятерых больных (20%) - второй степенью по шкале Bromage. Даже при развитии моторной блокады третьей степени (72%) она появлялась не ранее 11-18 мин, в то время как операцию начинали через 13 мин. Таким образом, после субарахноидального введения 10 мг хирокаина анестезиолог либо должен был ждать 18-25 мин (максимально до 40 мин) до развития моторной блокады Bromage III (причем, у 28% больных блокада третьей степени вообще не была достигнута), либо дать разрешение начать операцию без какой-либо уверенности в надежном обезболивании. В этой группе после начала операции в 6 случаях (24%) пришлось добавлять внутривенную анестезию (фентанил, пропофол) из-за болевых ощущений в операционной ране. При увеличении дозы хирокаина до 15 мг моторная блокада развивалась на 5 мин быстрее и достигала третьей степени по Bromage в 93%, а второй степени - в 7% случаев. У 10 больных (33%) для достижения блокады Bromage III потребовалось 15-20 мин (при начале операции через 12 мин после введения анестетика). Пять пациентов (17%) чувствовали прикосновения во время операции, требовавшие седации пропофолом, один из них (при орхифуникулэктомии) жаловался на болевые ощущения, в связи с чем ему был добавлен еще и фентанил. При подобных урологических вмешательствах следует стремиться к оптимальной верхней границе сенсорной блокады до уровня Th10. Более высокое распространение анестетика способно увеличить риск артериальной гипотензии, в то время как слишком низкий уровень анестезии может привести к неадекватному обезболиванию. С этой позиции следует отметить, что в группе Х10 недостаточный верхний уровень блокады, не превышающий Th11, наблюдался у 11 (44%), а в группе Х15 - у 17 (57%) больных (рис. 1, 2). Продолжительность моторной блокады была большой - 163 ± 57 мин и 195 ± 66 мин до начала восстановления движений, что вряд ли может считаться подходящим при средней продолжительности вмешательств 33-43 мин. Полная регрессия моторного блока в группе Х15 наступала позже, чем в группе Х10 (290 ± 90 мин против 219 ± 66 мин, р = 0,002). Показатели гемодинамики на этапах операции После субарахноидального введения хирокаина артериальное давление не стремилось падать, а, в основном, находилось на прежнем или чуть меньшем уровне (рис. 3-4). Отчасти, это можно объяснить медленным развитием спинальной анестезии, позволяющим успеть организму пациента задействовать компенсаторные механизмы, направленные на поддержание артериального давления. Возможно, такая стабильная гемодинамика была обусловлена невысоким верхним уровнем сенсорной (и симпатической) блокады. Артериальная гипотензия (по критерию снижения систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.) отмечалась только у одного больного группы Х10 (табл. 3). Частота сердечных сокращений имела тенденцию к синусовой брадикардии, которая наступала примерно у четверти больных, хотя коррекция атропином требовалась только у половины из них (рис. 5, табл. 3). После восстановления чувствительности не было отмечено ни одного случая транзиторной неврологической симптоматики. Обсуждение Минимальная эффективная доза левобупивакаина составляет 11,7 мг при ортопедических операциях [3] и 10,58 мг при кесаревом сечении [4]. В исследовании Baydilek Y. с соавт. путем интратекального титрования 0,25% раствора левобупивакаина обнаружено, что доза 8,7 мг была достаточной для обеспечения трансуретральной резекции предстательной железы [5]. Рекомендуемая доза Хирокаина® для спинальной анестезии согласно официальной инструкции составляет 3 мл 0,5% раствора (15 мг) с развитием моторной блокады от умеренной до полной. Развитие моторной блокады. При использовании спинальной анестезии необходимо четкое понимание момента, когда можно начинать операцию. Обычно анестезиолог ориентируется на клиническую картину развития полной моторной блокады и достижения необходимого верхнего уровня сенсорной блокады. В данном исследовании мы получили, на наш взгляд, довольно отсроченное развитие моторной блокады. Характерно ли оно для левобупивакаина? По данным литературы после введения 0,5% изобарического раствора левобупивакаина пик моторной блокады наступал: после 10 мг через 12 ± 2 мин (максимальная степень - Bromage II) [6], после 12,5 мг - 8 ± 3 мин [7], 13 ± 4 мин [5], 40 (6-83) мин [8], после 12,6 мг - 14 ± 7 мин [9], после 13 мг - 10 ± 6 мин [10], после 15 мг - 10 ± 3 мин [11], 12 ± 4 мин [12], 15 (10-30) мин [13], после 17,5 мг - 10 ± 7 мин [14]. Результаты несколько противоречивы: нет четкой зависимости между увеличением дозы анестетика и ускорением времени наступления полной моторной блокады. По нашему мнению, причину отсроченного развития моторной блокады после введения левобупивакаина следует искать в его физико-химических свойствах. Уровень анестезии и эффективность обезболивания. Особенностью изобарических растворов местных анестетиков, вводимых субарахноидально, является широкий разброс верхнего уровня сенсорной блокады. Это связано со смещением под действием согревания температурой тела больного изобарических свойств анестетиков в сторону гипобаричности [13, 15, 16]. В результате после введения раствора местного анестетика и укладки больного в положение «лежа на спине» основная часть препарата остается в «верхней точке» лордоза поясничного отдела позвоночника, соответствующей месту введения, и лишь незначительная часть смещается краниальнее и/или каудальнее. Степень краниального смещения при таком сценарии зависит от множества факторов. Среди них: объем, доза, скорость введения препарата, температура, баричность, количество ликвора, возраст, индекс массы тела, положение больного, индивидуальные искривления позвоночного столба и другие. Точно определить эти факторы и предсказать верхний уровень блокады анестезиолог не в состоянии. В зарубежных работах было обнаружено, что после введения 0,5% изобарического раствора левобупивакаина максимальный верхний уровень сенсорной блокады был весьма вариабельным и достигал: после 10 мг уровня Th8 [6], после 12,5 мг - Th2 (Th2-Th12) [8], Th4 (Th4-Th10) [17], Th4 (Th4-Th10) [7], Th8 [5], после 12,6 мг - С8 (C8-L1) [9], после 13 мг - Th3 (Th3-Th10) [10], после 15 мг - Th4 (Th4-Th12) [18], Th4 [19], Th6-Th8 [12], после 17,5 мг - Th4 (Th4-Th12) [14]. В нашем исследовании верхний уровень сенсорной блокады не превышал Th8, что хорошо, однако разброс был достаточно велик (Th8-L1) и непредсказуем. Почти у половины больных спинальный блок не поднимался выше Th11, а у 7 (28%, группа Х10) и 10 (33%, группа Х15) пациентов он не превышал Th12. Поэтому в 24% наблюдений группы Х10 и 17% группы Х15 из-за сохранения у пациентов ощущения прикосновений и даже боли в области раны пришлось добавлять внутривенные анестетики с целью изменения или выключения сознания. Такое большое количество неудач спинальной анестезии неприемлемо для рутинной клинической практики. При трансуретральных вмешательствах у пожилых пациентов с многочисленными сопутствующими заболеваниями гарантированное надежное регионарное обезболивание без выключения сознания больного совершенно необходимо. Спинальная анестезия, по сравнению с общей, минимизирует риск сердечных и легочных осложнений, а сохранение сознания позволяет вовремя заметить и принять меры к преодолению последствий нечастых, но довольно грозных специфических осложнений, таких как перфорация стенки мочевого пузыря или ТУРП-синдром. На неадекватность обезболивания у части больных при спинальной анестезии изобарическим левобупивакаином указывали и другие исследователи [9, 13, 18, 20, 21], хотя в ряде опубликованных работ препарат был эффективным в 100% наблюдений [5, 7, 10, 11, 22]. Продолжительность моторной блокады. После наступления полной моторной блокады ее продолжительность оказалась непривычно большой. При операциях продолжительностью меньше одного часа отсутствие движений в течение 3,5-5 часов было очень неудобным. Во-первых, с формальной точки зрения пациент должен находиться в условиях палаты пробуждения до появления признаков регрессии спинального блока. Использование левобупивакаина могло серьезно затруднить пропускную способность поста пробуждения. Во-вторых, небольшие урологические (и другие) вмешательства вполне можно было бы выполнять в амбулаторных условиях. Чрезмерно длительное восстановление движений и чувствительности может серьезно отсрочить время достижения необходимых критериев для выписки пациента домой (самостоятельное хождение, мочеиспускание). В других исследованиях продолжительность моторной блокады после спинальной анестезии изобарическим левобупивакаином также была немалой: после 10 мг - 153 ± 10 мин [6], после 12,5 мг - 167 ± 3 мин [22], 186 ± 35 мин [5], 198 (55-310) мин [8], 232 ± 52 мин [7], 291 ± 81 мин [17], после 15 мг -169 ± 18 мин [19], 256 ± 86 мин [18], 266 (170-415) мин [13], 313 ± 40 мин [12], после 17,5 мг - 280 ± 84 мин [14]. Есть сообщение о необычайно долгой блокаде, вызванной спинальным применением 14 мг изобарического левобупивакаина с добавлением 10 мкг фентанила при кесаревом сечении. Моторный блок третьей степени по Bromage длился 6 ч, первое обезболивание потребовалось через 7 ч, а полное восстановление чувствительности и движений наступило только через 9 ч после спинальной инъекции препаратов [23]. Артериальная гипотензия и брадикардия. Частота и выраженность артериальной гипотензии при спинальной анестезии во многом зависят от степени краниального смещения местного анестетика. В данном исследовании верхний уровень сенсорной блокады не превышал Th9-Th8, что способствовало сохранению стабильных показателей гемодинамики. Практически все авторы указывали на устойчивые показатели системы кровообращения и относительно небольшую частоту артериальной гипотензии (6-15%) после спинальной анестезии левобупивакаином в связи с выполнением урологических вмешательств [5, 7, 11, 17, 10, 24]. Брадикардия отмечалась несколько чаще - до 26% [7]. Для снижения риска артериальной гипотензии и продолжительности моторного блока за рубежом иногда применяют тактику уменьшения дозы левобупивакаина до 7,5-10 мг с добавлением 10- 25 мкг фентанила [6, 17, 24-26], однако в нашей стране такой путь применения опиоидов не предусмотрен официальной инструкцией к препаратам. Применение гипербарического раствора лево-бупивакаина с более предсказуемым распространением в ликворе (и позвоночном столбе) также могло иметь преимущества перед изобарическим [9, 27, 28], однако пока такого официнального препарата нет, а его приготовление ex tempore из имеющегося раствора представляется несколько затруднительным вследствие небольшой концентрации. Транзиторная неврологическая симптоматика после спинальной анестезии левобупивакаином развивается значительно реже по сравнению с лидокаином [29]. Gozdemir M. с соавт. нашли, что в группах по 100 спинальных анестезий, выполненных разными местными анестетиками, частота данного осложнения составила 5% после применения левобупивакаина, 7% - бупивакаина, 6% - артикаина и 27% лидокаина [30]. Заключение К преимуществам спинальной анестезии изобарическим раствором левобупивакаина в дозе 10 мг и 15 мг можно отнести низкую частоту артериальной гипотензии и отсутствие транзиторной неврологической симптоматики. Среди недостатков следует отметить относительно медленное развитие полного моторного блока, непредсказуемый слишком низкий верхний уровень сенсорной блокады, ведущий к недостаточному обезболиванию, длительно сохраняющуюся моторную блокаду. Дозу 10 мг не следует рекомендовать для рутинного применения ввиду недостаточного обезболивания у 24% больных. Доза 15 мг также может потребовать дополнительной седации или даже добавления общей анестезии. Спинальная анестезия левобупивакаином может найти применение у пациентов с высоким риском развития артериальной гипотензии или транзиторного неврологического синдрома при условии достаточного запаса времени перед началом операции, возможности проведения седации и/или добавления общей анестезии.

About the authors

Roman V. Garyaev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

Email: romvga@mail.ru
MD, PhD, DSc, senior researcher of the department of anesthesiology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, 115478, Moscow, Russian Federation 115478, Moscow, Russian Federation

V. E Gruzdev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

I. A Rychkov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center

115478, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files