The influence of different perioperative analgesia modes on postoperative nausea and vomiting in day-case surgery patients

Full Text

Пристальное внимание анестезиологов к проблеме послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) обусловлено ее существенным влиянием на качество восстановительного периода, особенно у амбулаторных пациентов. ПОТР в стационаре одного дня не только снижают оценку больными качества проведенного обезболивания, но и объективно нарушают процесс реабилитации оперированных пациентов [1, 2]. Согласно данным современной литературы, у отдельных категорий больных частота ПОТР может достигать 80% [3]. В этой связи вполне объяснима причина смены отношения к этой проблеме - в течение двух последних десятилетий ПОТР перестали относить к малозначимым явлениям и расценивать как неизбежный спутник общей анестезии. Основанием для такой эволюции взглядов послужило проведение масштабных исследований, целью которых являлось всестороннее изучение влияния тошноты и рвоты на течение послеоперационного периода [3-5]. Результаты этих работ недвусмысленно показали, что синдром ПОТР потенциально опасен развитием разнообразных осложнений: расхождением швов, разрывом пищевода, формированием гематом, возникновением аспирационного бронхопневмонита [6, 7]. Для снижения частоты развития ПОТР проведено глубокое изучение этиологии и патогенеза, разработана концепция профилактики и лечения данного осложнения. По современным представлениям, важнейшим направлением профилактики ПОТР является ограничение использования препаратов, обладающих эметогенным потенциалом [5, 8, 9]. К числу таковых в первую очередь относятся наркотические анальгетики, которые в эквивалентных по силе дозах обладают способностью провоцировать развитие этого осложнения [10]. Проэметогенный эффект опиоидов обнаружил четкую дозис-зави- симость [8], поэтому для снижения частоты ПОТР рекомендуется редуцирование периоперационной дозы наркотических анальгетиков с назначением комбинации неопиоидных препаратов [4] или даже использование методов обезболивания, исключающих агонисты опиоидных рецепторов [11-13]. Внедрение в практическую медицину принципа мультимодальной анальгезии позволило снизить периоперационную потребность в наркотических препаратах. Важнейшей составляющей метода является предоперационное введение одного из препаратов группы ингибиторов циклооксигеназы (иЦОГ). Эти препараты, однако, обладают собственным эметогенным потенциалом, и, по данным некоторых авторов, даже однократное применение препарата может спровоцировать тошноту и рвоту [1]. Поэтому поиск ответа на вопрос, может ли снижение суммарной периоперационной дозы опиоидов вследствие применения иЦОГ дать положительный клинический результат в виде снижения частоты ПОТР, представляет большой практический интерес. Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных схем пери- операционного обезболивания на частоту развития и тяжесть клинических проявлений ПОТР у пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях под общей анестезией с опиоидной и неопиоидной методиками системной анальгезии. Материал и методы Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. В исследуемую группу было включено 100 пациентов (62 женщины и 38 мужчин, средний возраст 51±13 лет), которым в амбулаторных условиях была выполнена унилатераль- ная флебэктомия по поводу варикозной болезни вен нижних конечностей. Операция заключалась в выделении и перевязке устья большой подкожной вены (БПВ) и приустьевых притоков с дальнейшим инвагинационным стриппингом ствола БПВ. При наличии показаний производилось удаление при- токовых вен и лигирование патологически измененных перфорантных вен. Физиологический статус всех пациентов соответствовал I-II функциональным классам ASA. Оперативное вмешательство выполняли в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Индукцию анестезии осуществляли пропофолом (диприван, 10 мг-мл-1, «Astra-Zeneca», Швеция) в дозе 2 мг-кг-1. Анальгетический компонент индукции у всех пациентов включал введение фентанила в дозе 100 мкг. Поддержание анестезии проводили инфузией пропофола в стандартном анестетическом темпе (150 мкг-кг-1-мин-1 в первые 30 мин вмешательства, в дальнейшем, вплоть до окончания операции, - 100 мкг-кг-1-мин-1) и ингаляцией газовой смеси, содержащей кислород и закись азота в соотношении 1:2. Об эффективности антиноцицептивной защиты судили косвенно по параметрам деятельности сердечно-сосудистой системы, а интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сразу после пробуждения. Эти оценки в среднем не различались между группами [14]. Для выявления эметогенной активности иЦОГ все больные, принимавшие участие в настоящем исследовании, были методом «закрытых конвертов» рандомизированы между 4 группами по 25 человек в каждой. Для поддержания анальгетического эффекта в 2 группах применяли агонист опиоидных рецепторов фентанил, в 3-й и 4-й группах - неселективный агонист пуриновых рецепторов адено- зинтрифосфат натрия (АТФ-Na). В качестве тестируемого иЦОГ в одной из фентаниловых и в одной из пуриновых групп был использован кетопрофен (кетонал, 100 мг-мл-1, «Sandoz», Швейцария). В итоге схемы системной анальгезии у больных различных групп выглядели следующим образом. Пациентам 1-й группы анальгезию обеспечивали введением фентанила в темпе 0,09 мкг-кг-1-мин-1 в течение первых 30 мин оперативного вмешательства, после чего инфузию опиоида продолжали со скоростью 0,045 мкг-кг-1-мин-1. Введение препарата прекращали за 10-15 мин до окончания операции на этапе ушивания кожных ран. У больных 2-й группы использовали фентанил в том же темпе, что и у пациентов 1-й группы, но схема обезболивания была дополнена в/в введением кетопрофена в дозе 1,5 мг-кг-1 непосредственно после индукции анестезии. У пациентов 3-й группы за 10 мин до введения индукционной дозы анестетика начинали инфузию неселективного агониста пуриновых рецепторов АТФ-Na со скоростью 40 мкг-кг-1-мин-1, которая продолжалось до момента окончания оперативного вмешательства и в течение 120 мин послеоперационного периода. Фентанил в этой группе использовали только на этапе индукции, а во время основного этапа операции его введение не осуществляли. Схема обезболивания пациентов 4-й группы, по сравнению с больными 3-й группы, была дополнена в/в назначением кетопрофена в дозе 1,5 мг-кг--' непосредственно после индукции анестезии. Анализ синдрома ПОТР проводили на основании субъективных ощущений пациентов и выраженности клинических проявлений в случае развития рвоты. При выполнении работы изучали количество случаев, тяжесть и продолжительность клинических проявлений ПОТР в каждой группе. Для объективизации полученных результатов использовали шкалу оценки интенсивности клинических проявлений ПОТР, состоящую из четырех пунктов, где 0 - соответствовал отсутствию ПОТР, 1 - проявлению тошноты, 2 - наличию рвоты, 3 - развитию повторной (неоднократной) рвоты [8]. Сравнение частоты ПОТР производили как у пациентов основных 4 групп исследования, так и в 2 комбинированных группах, состоявших из больных 2-й и 4-й групп, которые получили кетопро- фен в схеме интраоперационного обезболивания - К-группа (50 пациентов), и из пациентов 1-й и 3-й групп, обезболивавшихся во время операции без использования кетопрофена - О-группа (50 пациентов). Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли только с помощью кетопрофе- на (100 мг в/м или перорально). Необходимость в проведении обезболивания определялась самим пациентом. Подавляющее большинство пациентов требовали анальгетик при интенсивности боли в 5-6 баллов по ВАШ. Все группы исследования были сравнимы по полу, возрасту, распределению сопутствующей патологии, продолжительности проведения операций и потребности в кетопрофене после операции [14]. Обработку полученных результатов производили с использованием табличного процессора Excel, входящего в пакет MS Office («Microsoft», США), а также программы для статистической обработки данных Statistica 6.0 («StatSoft», США). Значимость различий средних тенденций оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. При сравнении степени тяжести синдрома ПОТР исследовали форму статистического распределения пациентов различных групп с помощью непараметрического r-критерия Вальда-Вольфовица. Достоверность различий принимали при p<0,05 для U-критерия Манна- Уитни и р<0,025 - для одностороннего r-критерия Вальда-Вольфовица. Результаты В целом на тошноту и рвоту после операции жаловались 17 пациентов (17%), принявших участие в исследовании. Применение указанных методов системного обезболивания привело к статистически достоверным различиям в тяжести клинических проявлений синдрома ПОТР между пациентами разных групп, в то же время не повлияв значимо на частоту этого осложнения. Данные о частоте и длительности ПОТР у пациентов различных групп приведены в таблице. На рисунке 1 представлено распределение частоты эпизодов и тяжести клинического течения синдрома ПОТР у пациентов, получавших различные варианты системного обезболивания. Максимальная продолжительность ПОТР, которая равнялась 91,1±10,1 мин, зарегистрирована у больных 2-й группы; при этом статистически достоверная разница (p<0,05; U-критерия Манна- Уитни) наблюдалась при сравнении с аналогичным показателем пациентов 1, 3 и 4-й групп исследования. Включение в схему интраоперационного обезболивания кетопрофена привело к статистически значимому увеличению продолжительности клинических проявлений ПОТР, которая у пациентов О-группы составила в среднем 50,9±8,7 мин, а у больных К-группы - 67,5±3,2 мин (p<0,05; U-критерия Манна-Уитни) - см. таблицу. Распределение по тяжести и длительности послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов различных групп исследования Группы 1-я 2-я 3-я 4-я О К Общее число пациентов с ПОТР 6 (24%) 5 (20%) 3 (12%) 3 (12%) 9 (18%) 8 (16%) Тошнота 3 (12%) 3 (12%) 3 (12%) 2 (8%) 6 (12%) 5 (10%) Рвота 3 (12%) 1 (4%) 0 1 (4%) 3 (6%) 2 (4%) Повторная рвота 0 1 (4%) 0 0 0 1 (2%) Длительность ПОТР, мин 67,5±8,1 91,1±10,1 35,2±5,4 42,4±6,9 50,9±8,7 67,5±3,2 Рис. 1. Частота проявлений ПОТР в группах исследования II III IV O K I Число случаев ПОТР в группе Повторная рвота Тошнота Рвота < О Рис. 2. Распределение проявлений ПОТР по тяжести у пациентов 1-й и 3-й групп = & Сц CQ CQ О) а <Г и о CQ 3-я группа 1-я группа При исследовании различий в тяжести синдрома ПОТР на основе различия распределения клинических проявлений была выявлена статистически достоверная разница между пациентами 1-й и 3-й (р=0,01; здесь и далее - r-критерий Вальда- Вольфовица), 2-й и 3-й (р=0,02), 3-й и 4-й (р=0,02) групп исследования. Графики распределения продемонстрированы на рисунках 2, 3, 4 соответственно. Аналогичный анализ, выполненный у пациентов К- и О-групп, также позволил обнаружить высокодостоверную разницу между выборками (р=0,00006); эти данные представлены на рисунке 5. 3-я группа 2-я группа Рис. 3. Распределение проявлений ПОТР по тяжести у пациентов 2-й и 3-й групп - а CQ CQ <г U О CQ Н < О 3-я группа 4-я группа Рис. 4. Распределение проявлений ПОТР по тяжести у пациентов 3-й и 4-й групп “ < о О-группа К-группа Рис. 5. Распределение проявлений ПОТР по тяжести у пациентов К- и О-групп - а CQ CQ О) аз < и О CQ T189! Обсуждение В настоящее время практически неразрешимой задачей является попытка учета и устранения всех факторов, провоцирующих развитие ПОТР, что и объясняет высокую частоту неудач в борьбе с ним [6, 8]. Тем не менее современная анестезиология добилась определенных успехов в профилактике этого осложнения анестезии. Наиболее эффективным путем решения проблемы является снижение в периоперационном периоде дозы опиоидных агонистов, которые обладают доказанным мощным эметогенным потенциалом, на альтернативные схемы системного обезболивания [7, 13]. Несмотря на наличие собственной проэметогенной активности [5], для этой цели в качестве замены наркотических анальгетиков в современной литературе чаще всего рекомендуется использовать препараты группы ингибиторов циклооксигеназы. Дизайн настоящего исследования позволил оценить влияние кетопрофена на частоту, продолжительность и тяжесть синдрома ПОТР. Использованием альтернативного метода системной анальгезии с помощью АТФ-Na [11, 12], относящегося к новому перспективному классу анальгетиков - неселективным агонистам пуриновых рецепторов (НАПР), - мы попытались усилить эффективность анализа, в какой-то степени «разделив» влияния кетопрофена и фентанила. Замещением агониста опиоидных рецепторов пуриновым агонистом было достигнуто эквивалентное по качеству периоперационное обезболивание и возможность отказа от назначения иЦОГ на фоне снижения интраоперационной дозы фента- нила [2]. Результаты настоящей работы могут служить подтверждением наличия у кетопрофена собственной эметогенной активности. К сожалению, на основании одного отдельно взятого исследования невозможно сделать однозначный вывод о природе этого явления, в частности, связано ли оно с прямым раздражающим воздействием иЦОГ на центр рвоты или со способностью потенцировать эмето- генные свойства опиоидных анальгетиков. Кроме того, требуются дополнительные исследования для заключения о том, в какой степени эметогенный эффект свойствен всему классу и ЦОГ, и в какой - избирательно кетопрофену. В настоящее время ни один метод общей анестезии не позволяет исключить развитие синдрома ПОТР. Несмотря на инфузию пропофола, обладающего мощным антиэметическим действием, ПОТР наблюдали у пациентов всех групп исследования. Не последнюю роль в этом играла ингаляция закиси азота, проводившаяся также всем пациентам, поскольку это вещество провоцирует развитие синдрома ПОТР. Невозможность полного отказа от введения опиоидных агонистов - еще одна возможная причина регистрации этого осложнения общей анестезии во всех группах исследования. Наиболее оптимальной в нашем исследовании оказалась схема, основой которой стала периопе- рационная инфузия АТФ-Na. Использование препарата из группы НАПР позволило значительно снизить дозу фентанила и использовать последний только в начале анестезии для «прикрытия» момента интубации трахеи. При этом в пред- и интраоперационном периоде кетопрофен вообще не назначали. В целом проведенное исследование еще раз показало многофакторный характер развития синдрома ПОТР и позволило акцентировать внимание на малоосвещенной в литературе проблеме влияния собственного эметогенного потенциала иЦОГ. Принимая во внимание результаты настоящего исследования, следует признать, что иЦОГ, в частности кетопрофен, могут увеличивать продолжительность и тяжесть синдрома ПОТР, а это говорит о необходимости учета данного фактора при обезболивании пациентов, оперируемых в амбулаторных условиях. Выводы: 1) Использование кетопрофена в схеме ин- траоперационного обезболивания не увеличивает частоту послеоперационной тошноты и рвоты как при сочетании с фентанилом, так и в комбинации с аденозинтрифосфатом натрия. 2) Сочетанное применение фентанила и ингибиторов циклооксигеназы статистически достоверно увеличивает длительность клинических проявлений синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. 3) Назначение кетопрофена в предоперационном периоде ассоциировано с более выраженными проявлениями послеоперационной тошноты и рвоты. 4) Наиболее низкий уровень частоты, продолжительности и тяжести синдрома послеоперационной тошноты и рвоты наблюдается в случаях использования схемы обезболивания, включающей периоперационную инфузию аденозинтрифосфа- та натрия, однократное введение опиоидного агониста фентанила во время индукции анестезии, и отказ от пред- и интраоперационного введения кетопрофена. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexei Y. Karelov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: a.karelov@mail.ru
MD, PhD, DSc, Professor of the department of anesthesiology and reanimatology, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov 191015, Saint-Petersburg

Yu. M Borobov

Clinical Hospital №122 named after L.G. Sokolov

FMBA RF, 194291, Saint-Petersburg

References

Supplementary files