Features of the development of thoracic paravertebral blockade as a component of anesthesia in radical mastectomy

Full Text

Первые упоминания о паравертебральной блокаде (ПВБ) относят к 1905 г., когда H. Sellheim пытался блокадой межреберных нервов, с 8-го по 12-ый, достичь анестезии, достаточной для операций на брюшной полости [1]. Позднее, в 1911 г., A. Lawen ввел термин «паравертебральная анестезия» [1]. Однако широкого распространения этот вариант проводниковых блокад не получил из-за большого числа осложнений. Положительные эффекты регионарных блокад, выявленные в последние десятилетия [2], объясняют возросший интерес к использованию ПВБ при хирургическом лечении рака молочной железы. Многие исследователи отмечали ранее, что применение изолированной ПВБ для обеспечения операций на грудной клетке недостаточно эффективно. Например, признанный авторитет в регионарной анестезии James P. Rathmell, анализируя опыт применения ПВБ, констатировал, что «эта блокада редко бывает достаточной для надежной анестезии при любой простой, даже короткой процедуре» [3]. Исследование эффективности ПВБ показало, что данная блокада даже с применением техники поиска нервов электростимуляцией эффективна в 76,9% случаев, и прогнозирование результата крайне проблематично [4]. По этой причине при выполнении операций по поводу рака молочной железы, ПВБ применяют только как один из компонентов анестезиологического обеспечения в комбинации, как правило, с общей анестезией [5]. Опыт применения грудной ПВБ в торакальной хирургии и хирургии молочной железы представлен в многочисленных публикациях, однако авторы этих публикаций сообщают, что недостатки ПВБ остаются неразрешимы [6], несмотря на использование технологии электрической нейростимуляции и ультразвуковой визуализации [7]. Данные об объективном контроле за развитием, наличием или отсутствием сенсорного блока в области оперативного вмешательства после выполнения ПВБ в этих публикациях отсутствуют. Проблема, на наш взгляд, заключается в том, что до настоящего времени нет достаточно убедительного клинико-анатомического обоснования эффективности блокад спинномозговых нервов по всей поверхности грудной клетки. В результате анализа имеющейся информации нами высказано предположение, что именно особенности формирования нервных стволов в грудном отделе существенно влияют на высокую частоту недостаточной эффективности грудной ПВБ. Цель работы - изучение особенностей развития грудной ПВБ в различных анатомических областях грудной клетки. Материалы и методы Исследование проведено за период времени с 24.02.2015 г. по 28.01.2016 г. в УЗ «Бобруйский межрайонный онкологический диспансер». На проведение исследования было получено разрешение Комитета по этике УЗ «Бобруйский межрайонный онкологический диспансер» (протокол от 01.10.2014 №2). При выполнении работы у каждого из пациентов получено информированное согласие на проведение анестезиологического пособия. Всем пациентам было показано хирургическое лечение рака молочной железы в объеме радикальной мастэктомии. В ходе исследования проведен анализ 31 случая применения ПВБ у 31 женщины. Возраст пациенток составляет от 43 до 85 лет (65,1±10,3 лет, М±а). Масса тела составила 77,7±13,6 кг, рост - 161,3±6,6 см, индекс массы тела - 29,8±4,8 (М±а). Критерии включения пациенток в исследование: • наличие злокачественного новообразования молочной железы 1-3-й стадии, требующее хирургического лечения с анестезиологическим обеспечением; • наличие письменного информированного согласия пациента о виде обезболивания и возможных осложнениях анестезии. Критерии исключения: • отказ пациента от предложенного вида обезболивания, • 4-я стадия заболевания, • аллергические реакции в анамнезе на используемые препараты, • инфекционные поражения кожи в месте проведения блокады, • невозможность сотрудничать с пациентом. ПВБ спинномозговых нервов в грудном отделе производили в операционной. Положение пациента - сидя на операционном столе. Обработка кожи раствором антисептика. Для обработки кожи применяли «Септоцид-синерджи» (ЗАО «БелАсепти- ка», Республика Беларусь) согласно инструкции по применению. Для обезболивания кожи проводили инфильтрацию 1% раствором лидокаина, в общем объеме от 6 до 8 мл. Инфильтрация кожи лидокаи- ном осуществлялась по паравертебральной линии на 2,5 см латеральнее от остистых отростков позвонков на стороне блокады. Далее ПВБ производили следующим образом. Для верификации положения иглы и контроля за введением местного анестетика (МА) применяли ультразвуковую визуализацию аппаратом «HITACHI EUB-405» с использованием линейного датчика 7,5 МГц. При выполнении блокады применяли иглы типа Quinke 22-23G длиной 90 мм. После верификации на мониторе сонографиче- ской картины паравертебрального пространства последовательно на уровнях Th1-Th6, под ультразвуковым наведением методом «out of plane» (вне плоскости датчика), вводили инъекционную иглу в ткани до достижения кончиком иглы паравер- тебрального пространства на требуемом уровне. Затем, после выполнения аспирационной пробы, вводили 0,5 мл МА с ультразвуковым контролем за распространением анестетика, а далее, после проведения аспирационной пробы повторно, вводили еще 1,0 мл МА. На каждый уровень у всех пациенток введено по 1,5 мл МА (0,75% раствор ропивакаина), общий объем составил 9 мл (общее количество ропива- каина - 67,5 мг). Через 10 мин после выполнения блокады производили оценку болевой чувствительности методом pin prick (касания иглой) на стороне блокады по среднеключичной линии с 1-го по 7-е меж- реберье через каждые 2-3 мин. Для оценки качества сенсорного блока использовали следующую шкалу: «++» - полная утрата болевой чувствительности (анестезия); «+» - неполный сенсорный блок (пациент не может дифференцировать тип раздражителя) и гипоалгезия (снижение болевой чувствительности); «-» - кожная чувствительность сохранена в полном объеме. После развития блока, но не ранее чем через 30 мин после проведения блокады, на операционном столе отмечали маркером проксимальную (краниальную) и дистальную (каудальную) границы между участками кожи с измененной болевой чувствительностью (оценка блока «+» и «++») и полностью сохраненной болевой чувствительностью (оценка сенсорного блока «-»), выявленные методом касания иглой («pin prick»). Расстояние между отмеченными краниальной и каудальной границами измеряли сантиметровой линейкой по следующим условным вертикальным линиям [8]: 1) грудинные линии, lineae sternales dextra et sinistra, - по краям грудины; 2) среднеключичные линии, lineae mediocla- viculares dextra et sinistra, - через середины ключиц; 3) средние подмышечные линии, lineae axillares mediae dextra et sinistra, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями; 4) задние подмышечные линии, lineae axillares posteriores dextra et sinistra, - от заднего края подмышечных ямок; 5) лопаточные линии, lineae scapulares dextra et sinistra, - через нижние углы лопаток; 6) околопозвоночные линии, lineae paraverte- brales dextra et sinistra, - на уровне концов поперечных отростков. На передней поверхности грудной стенки определение производили в положении пациенток лежа (определено у 31 женщины), на задней поверхности грудной стенки - в положении сидя (у 10 женщин). Далее начинали проведение общей анестезии. После преоксигенации 100% кислородом в течение 3 мин в/в вводили фентанил и дроперидол, затем через 2-3 мин тиопентал или пропофол. Миорелаксацию для интубации трахеи обеспечивали дитилином или тракриумом. Далее проводили многокомпонентную эндотрахеальную анестезию с искусственной вентиляцией легких. ИВЛ - по полузакрытому контуру в режиме вентиляции с контролем по объему закисно-кисло- родной смесью с применением изофлурана. Для анестезии применяли наркозно-дыхательные аппараты: АИА МК 1-2 (ПК ООО "Респект-Плюс’, Республика Беларусь). Дыхательный объем (ДО) устанавливали 6-8 мл/кг, минутный объем вентиляции (МОВ) 80-120 мл/кг/мин. В дальнейшем коррекцию ДО и МОВ производили, ориентируясь на показания капнографии, пульсоксиметрии [9] . Интраоперационную анальгезию обеспечивали паравертебральной блокадой, при необходимости дополнительно болюсно вводили фента- нил [10]. Во время анестезии и оперативного вмешательства проводили непрерывный дыхательный мониторинг: определение пикового, среднего давления, давления плато, МОВ, ДО, частоту вентиляции, фракцию O2, концентрацию СО2, концентрацию ингаляционных анестетиков - N2O и изофлурана. Также обеспечивали гемодинамический мониторинг: неинвазивное АД, ЭКГ, пульсоксиметрия. Полученные данные регистрировали в «Протоколе анестезии и мониторинга» с интервалом в 5 мин. В послеоперационном периоде проводили оценку качества анальгезии с использованием линейной визуально-аналоговой шкалы (лВАШ): отрезок длиной 10 см (100 мм) по 100-балльной шкале. Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica StatSoft.inc, 2007 и LibreOffice версия: 4.4. Для оценки распределения использовали критерий Шапиро-Уилка, далее для полученных данных применяли методы описательной статистики с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (а) при нормальном распределении, при распределении, отличном от нормального, рассчитывали медиану (Me), 25% и 75% квартили. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты У всех женщин анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы было эффективным - пациентки были экстубированы в операционной и доставлены в палату отделения анестезиологии и реанимации. Осложнений анестезии и оперативного вмешательства зарегистрировано не было. Время развития сенсорного блока от последней инъекции МА составило 20,0 (15,0;30,0) мин. Время операции составило - 65,0 ± 25,9 мин. Анализируя утрату болевой чувствительности на передней поверхности грудной клетки по среднеключичной линии, мы получили данные, представленные в таблице (табл. 1). Как видно, потеря болевой чувствительности «++» была достигнута по среднеключичной линии в 16 (52%) случаях. Оценка утраты болевой чувствительности «++» по среднеключичной линии в трех межреберных промежутках получена у 4 (13%) человек, в двух межреберных промежутках - у 5 (16%) человек, в одном межреберном промежутке - у 7 (23%) человек. Чаще всего утрату болевой чувствительности «++» отмечали в 4-м межреберном промежутке - 14 (48%) случаев. В 5-м межреберном промежутке- в 10 (35%) случаях; в 3-м межреберном промежутке - еще 3 (10%) случая и в 6-м межреберном промежутке - в 2 (7%) случаях. У 15 (48%) пациенток уровень блока с оценкой «++» по среднеключичной линии не был зарегистрирован. В этих случаях отмечали утрату болевой чувствительности только как «+», - неполная утрата болевой чувствительности. Утрата болевой чувствительности только «+» пяти смежных межреберных промежутков отмечена у 8 (26%) пациенток, четырех смежных меж- реберных промежутков - в 5 (16%) случаях, трех смежных межреберных промежутков - в 2 (6%) случаях. Болевая чувствительность по среднеключичной линии была сохранена в полном объеме - оценка блока «-» - в 1-м межреберном промежутке в 100% случаев, во 2-м межреберном промежутке - у 12 (39%) пациенток, в 6-м межреберном промежутке - у 5 (16%) пациенток, в 7-м межреберном промежутке - у 28 (90%) женщин. На дорсальной поверхности грудной клетки по I124! Таблица 1. Оценка болевой чувствительности после выполнения ПВБ шести межреберных нервов (Th1-Th6) по среднеключичной линии в 1-7 межреберных промежутках № п/п 1 м/п* 2 м/п 3 м/п 4 м/п 5 м/п 6 м/п 7 м/п 1 - + + ++ ++ + - 2 - + ++ ++ ++ + - 3 - - + + ++ + + + 4 - + + ++ ++ + + + 5 - - + + ++ + - 6 - - + + + + - 7 - + + ++ ++ + - 8 - - + + + + - 9 - - + + + - - 10 - + + + + + - 11 - - + ++ ++ + - 12 - - + ++ + - - 13 - + ++ ++ ++ + - 14 - + ++ ++ ++ + - 15 - + + ++ ++ + - 16 - + + ++ + + - 17 - + + + + + - 18 - + + ++ + + - 19 - + + ++ + + - 20 - + + + + + - 21 - - + ++ + + - 22 - + + + + + - 23 - - + + + + + 24 - + + + + + - 25 - + + ++ + - - 26 - - + + + - - 27 - - + + + + - 28 - + + + + - - 29 - - + + + + - 30 - + + + + + - 31 - + + + + + - * м/п - межреберный промежуток. всем условным вертикальным линиям (околопоз- воночная, лопаточная, задняя подмышечная) на уровне 2-6 межреберных промежутков в 8 случаях из 10 отмечена полная утрата болевой чувствительности «++»; еще в 2 случаях - неполная блокада болевой чувствительности «+». Измерение расстояния от проксимальной (краниальной) до дистальной (каудальной) границы между участками кожи с измененной болевой чувствительностью (оценка боли «+» и «++») и полностью сохраненной болевой чувствительностью (оценка боли «-»), выявленные методом касания иглой («pin prick»), дало результаты, представленные в табл. 2. Как видно, после блокады спинномозговых нервов с Th1 по Th6, выявлена протяженность Таблица 2. Расстояния от краниальной до каудальной границы между участками кожи с измененной болевой чувствительностью (оценка боли «+» и «++») и полностью сохраненной болевой чувствительностью (оценка боли «-») при ПВБ спинномозговых нервов от Th1 до Th6 по условным вертикальным линиям linea sternalis, n=31 linea medioclavicularis, linea axillaris media, n=31 n=31 linea axillaris posterior, n=10 linea scapularis, n=10 linea paravertebralis, n=10 М±ст, см 5,4±3,3 11,9±4,2 14,9±3,3 14,5±2,6 19,1±3,6 21,7±3,9 блокады болевой чувствительности: по околопоз- воночной линии в 21,7±3,9 см, по лопаточной линии это расстояние составило 19,1±3,6 см, по задней подмышечной линии - 14,5±2,6 см, по средней подмышечной линии - 14,9±3,3 см, по среднеключичной линии - 11,9±4,2 см, по грудинной линии - 5,4±3,3 см. Таким образом, результаты измерения расстояний между выявленными границами различались по всем оцениваемым условным вертикальным линиям. Имело место уменьшение этих расстояний по направлению от позвоночника к грудине. На рисунке отображены средние данные, минимальные и максимальные значения полученных расстояний. В 1-е сут после операции у женщин производили оценку послеоперационной боли в области операции по лВАШ. В период времени от 2 до 3 ч после операции потребовалось обезболивание у 4 (13%) пациенток (применяли в/м кеторолак по 30 мг). В табл. 1 это были: №3, 18, 23 и 26 - оценка боли по лВАШ у них составила 42, 32, 37 и 30 баллов (из 100 возможных) соответственно. Оценка боли за этот □ M □ M ±5 1 Min-Max Расстояния между выявленными границами по условным вертикальным линиям, см I125 35 30 25 20 15 10 5 0 cm же период у 26 пациенток составила 0 баллов, у 1 женщины - 2 балла (из 100 возможных). За период времени от 6 до 10 ч после операции обезболивание потребовалось еще 3 женщинам (в/м кеторолак по 30 мг). В табл. 1: № 9 - 53 балла, № 13 и 15 - обе женщины не смогли дать оценку по лВАШ, т. к. описывали свои ощущения как неприятные, но не относили их к болевым. Через 18-20 ч после операции еще 2 женщинам (№ 6 и 11 в табл. 1) введен в/м кеторолак по 30 мг, оценка боли по лВАШ у них составила 30 и 29 баллов. Всего 9 (29%) пациенток нуждались в дополнительном обезболивании в 1-е сут после операции. Остальные 22 (71%) женщины в 1-е сут после операции не требовали дополнительного обезболивания. Из них: у 16 - оценка боли через 18-20 ч после операции составила 0 баллов, у 2 - 12 баллов, у 1 - 21 балл, у 3 женщин оценку боли не производили. Обсуждение Распространение МА в паравертебральном пространстве часто носит непредсказуемый характер [11]. Заранее определить количество блокируемых нервов при использовании больших объемов МА не представляется возможным. Нами применено для блокады одного спинномозгового нерва количество анестетика в объеме 1,5 мл. Это позволило выявить особенности иннервации грудной стенки, которые не могли быть выявлены при использовании относительно больших объемов МА. Также применение нами малых объемов МА позволило обеспечить безопасное и эффективное обезболивание в интра- и послеоперационном периодах [10]. Полученные результаты не подтверждают принятое представление об иннервации спинномозговым нервом соответствующей «полоски» кожи от задней срединной до передней срединной линии - дерматома, и минимальном перекрытии иннервации на передней поверхности грудной клетки [12]. Нами отмечено уменьшение выраженности блокады болевой чувствительности по среднеключичной линии от центральных к периферическим анатомическим областям. Анатомы давно пытались обосновать существование грудного нервного сплетения [13], по аналогии с шейным, плечевым, поясничным и крестцовым сплетениями. Представление о грудном сплетении заполняет логический «пробел» между плечевым и поясничным сплетениями. Однако анатомические исследования не дали окончательного ответа на вопрос об особенностях афферентной иннервации, осуществляемой посредством грудного сплетения. Вероятно, по этой же причине, полученные анатомами данные не получили клинической интерпретации. В клинической анатомии Grey's вообще нет данных о структуре грудного нервного сплетения и сам термин «грудное сплетение» не используется [12]. Нами выявлено уменьшение площади анестезируемой поверхности грудной клетки по направлению от позвоночника к грудине и усиление блока от периферии к центру при ПВБ, что связано именно с наличием на грудной клетке грудного нервного сплетения. Посредством этого нервного сплетения происходит обмен нервными волокнами, «перекрытие» областей иннервации грудной клетки ветвями спинномозговых нервов. Изучение особенностей иннервации грудной клетки при проведении ПВБ для повышения эффективности блокады нуждается в проведении дальнейших исследований. Выводы 1. Контроль болевой чувствительности после выполнения грудной ПВБ у пациенток с раком молочной железы показал, что расстояние между границами измененной болевой чувствительности по околопозвоночной, лопаточной, задней подмышечной, средней подмышечной, среднеключичной и грудинной линиям у исследованных пациенток не одинаково и значительно изменяется. Наблюдается уменьшение размеров анестезируемой поверхности при движении от позвоночника к грудине. Это обстоятельство может существенно повлиять на качество обезболивания при оперативных вмешательствах на грудной клетке. 2. ПВБ межреберных нервов Th1-Th6 малыми дозами МА при анестезиологическом обеспечении операций по поводу рака молочной железы в объеме радикальной мастэктомии показала свою высокую эффективность. У 71% пациенток в 1-е сут после операции не требовалось дополнительного обезболивания, еще в 16% случаев период обезболивания составил от 6 до 18 ч. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Valery V. Yaskevich

Bobruisk inter-district Oncology dispensary

Email: varera@tut.by
anaesthesiologist-resuscitator, department of anesthesiology and intensive care 213825, Bobruisk, Republic of Belarus

A. V Marochkov

Mogilev regional hospital

212026, Mogilev, Republic of Belarus

References

Supplementary files