Anesthesia method for toe-to-hand transfer in children

Full Text

Таблица 1. Варианты комбинаций методов регионарной анестезии у детей при аутотрансплантации пальцев стоп на кисть (и=84) Доступы к плечевому сплетению Регионарная анестезия надключичный нижнеключичный (n=28) (n=23) аксиллярный (n=33) Забор трансплантата с одной стопы (п=57) (100%) Односторонняя спинальная анестезия (п=15); 26,3% 2 (3,6%) 4 (7,0%) 9 (15,8%) Блокада седалищного нерва (п=15); 26,3% 7 (12,3%) 4 (7,0%) 4 (7,0%) Блокада бедренного и седалищного нервов (п=27); 47,4% 8 (14,0%) 8 (14,0%) 11 (19,3%) Забор трансплантата с обеих : стоп (п=27) (100%) Двухсторонняя блокада седалищного нерва (п=13); 48,1% 6 (22,2%) 3 (11,1%) 4 (14,8%) Двухсторонняя блокада бедренного и седалищного нервов (п=14); 51,9% 5 (18,5%) 4 (14,8%) 5 (18,5%) В последние годы отмечается рост реконструктивных операций на кисти с использованием микрохирургической техники [1, 2], что обусловлено с одной стороны ростом частоты врожденных пороков у детей, с другой - уровнем травматизма верхних конечностей, частота которого составляет 25-40% от всех травм, а травмы кисти диагностируются в 61,8% от травм верхней конечности [3]. Одним из наиболее эффективных методов восстановления пальцев кисти у детей является аутотрансплантация пальцев стопы - оперативное вмешательство, частота которого в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» составляет 6,2% от общего количества оперативных вмешательств на кисти [4]. Благодаря использованию микрохирургической техники удается добиться восстановления функции (подвижность суставов, сохранение возможности роста) и внешнего вида (толщина и размеры пальца, наличие ногтя). Аутотрансплантация пальцев стопы на кисть характеризуется высокой сложностью, травма- тичностью, длительностью и многоэтапностью, что предъявляет особые требования к анестезиологическому обеспечению не только в периопе- рационном периоде, но и на этапе реабилитации у этого контингента больных. Перечисленные аспекты определяют важность и актуальность выбора метода обезболивания при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть у детей. Цель работы - оценить эффективность продленных регионарных блокад при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть у детей. Материалы и методы После одобрения этическим комитетом ГБОУ ВПО СП6ГПМУ МЗ РФ обследовано 136 детей в возрасте 36,8 ± 19,1 мес, которым проводилась аутотрансплантация пальцев стоп на кисть. Все пациенты были разделены на 2 сопоставимые по своим характеристикам группы: основную (п = 84), в которой в качестве компонента анестезии использовали продленные регионарные блокады (табл. 1) и контрольную группы (п = 52), где применялась только общая анестезия. Критерия включения: • согласие родителей, • детский возраст, • плановые реконструктивные операции по поводу трансплантации пальцев стопы на кисть, • оценка физического статуса пациента по ASA I-II степени. Критерия исключения: • несогласие на участие в исследовании, • наличие противопоказаний к проведению регионарных блокад, • нарушение протокола исследования. Продленные периферические блокады плечевого сплетения выполняли при помощи нейростимуляции Stimuplex (BBraun) и ультразвуковой навигации портативных аппаратов MicroMaxx и Edge (SonoSite). Варианты используемых регионарных блокад представлены в таблице 1. Измерения объемной скорости кровотока аппаратом TransonicSystemsInc. и периферической температуры проводили на оперируемых конечностях до операции, через 30 мин после блокады и по окончании хирургического вмешательства. Датчики устанавливали в межпальцевых промежутках. Показатели кислотно-основного баланса оценивали перед хирургическим разрезом и в конце операции при помощи газоанализатора ABL 835, Radiometer, Copenhagen (Дания). Оценку влияния регионарной анестезии на систему гемостаза проводили на тромбоэластографе (Thrombelastograph' Hemostasis Analyzer 5000), сравнивая показатели тромбоэластограммы до и через 30 мин после блокады плечевого сплетения. Уровни лактата и глюкозы в сыворотке крови определяли на биохимическом автоматическом анализаторе Vitalit 1000 (Россия). Референсные значения: лактат - менее 2,4 ммоль/л, глюкоза - 3,5-5,5 ммоль/л [5]. Уровень пробуждения у детей от 3 лет после общей и сочетанной анестезии оценивали по шкале Aldrete, а интенсивность болевого синдрома у детей до 5 лет по шкале послеоперационной боли CHIPPS (Children'sand Infants' Postoperative Pain Scale) [6]. Статистическую обработку полученных цифровых данных выполняли с использованием пакета программ «Statistica 10.0» (StatSoftInc, США). Описание количественных признаков проводили с помощью вычисления среднего значения (М) и стандартного отклонения (s), критерия достовер-н ности Стьюдента (Т), определения вероятности достоверности (р). Критический уровень значимости (р) во всех расчетах был принят равным 0,05. Результаты Блокада плечевого сплетения у детей сопровождалась значительным улучшением кровоснабжения в дистальных отделах верхней конечности независимо от используемого доступа. Так, через 30 мин после блокады выявлено достоверное (p<0,05) увеличение температуры дистальных отделов оперируемой конечности по сравнению с исходными показателями (при аксилляр- ном доступе температура увеличилась с 33,11 ± 1,31 °С до 33,95 ± 1,0 °С; при нижнеключичном: с 33,35 ± 1,3 °С до 34,26 ± 0,66 °С; при надключичном: 33,14 ± 0,98 °С до 34,17 ± 0,87 °С). Достоверных различий между температурными данными после блокады при различных доступах к плечевому сплетению не выявлено (р>0,05). Показатели скорости кровотока в оперируемой конечности (мл/100 г в мин) через 30 мин после блокады плечевого сплетения различными доступами были достоверно (р<0,05) выше исходных (при аксиллярном доступе 43,95 ± 4,81 против 32,37 ± 4,86; при нижнеключичном 44 ± 5,45 против 33,2 ± 4,65; при надключичном 44,67 ± 7,01 против 31,13 ± 4,76). Однако достоверных различий между конечными результатами скорости кровотока так же не выявлено (р>0,05). Из показателей тромбоэластограммы, после системной резорбции ропивакаина (2 мг/кг), статистически достоверно (р<0,05) изменялись такие величины, как максимальная амплитуда (50,15 mm vs 47,03 mm), прочность сгустка (5,05 d/sc vs 46,5 d/sc) и коагуляционный индекс (0 vs 0,55). Данные показатели зависят от свойств тромбоцитов и их способности к агрегации. Достоверное снижение величин, характеризующих клеточное звено системы гемостаза, спустя 30 мин после блокады свидетельствует о тенденции к умеренной гипокоагуляции. Показатели, характеризующие плазменную (энзиматическую) часть коагуляционного каскада, достоверно не изменялись (р>0,05). При микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп в позицию кисти комбинация ОСА с продленной блокадой плечевого сплетения позволила сократить общие дозы местного анестетика до 2,3 ± 0,39 мг/кг. При выполнении периферических блокад ро- пивакаином на одной нижней конечности, в случаях одномоментной анестезии бедренного и седалищного нерва в комбинации с блокадой плечевого сплетения, общие дозы местных анестетиков составляли 3,1 ± 0,42 мг/кг. При использовании подобной схемы регионарной анестезии на двух нижних конечностях общие дозы местных анестетиков составили 3,27 ± 0,43 мг/кг. В обоих случаях дозы ропивака- ина превышали максимально допустимую - 3 мг/ кг [7], но при этом проявлений системной токсичности местных анестетиков не зарегистрировано ни у одного ребенка. При сочетанной анестезии с изолированной блокадой седалищного нерва наложение турникета на бедро не влияло (р>0,05) на такие показатели крови, как лактат (в основной группе 1,08 ± 0,23 ммоль/л vs в контроле 1,11 ± 0,21 ммоль/л) и глюкозу (в основной группе 4,76 ± 0,34 ммоль/л vs в контроле 4,61 ± 0,26 ммоль/л). В конце операции в основной группе уровень лактата составлял в основной группе 1,42 ± 0,22 ммоль/л, в контрольной - 2,8 ± 0,41 ммоль/л (р<0,05), глюкозы 5,45 ± 0,72 ммоль/л и 6,55 ± 0,67 ммоль/л (р<0,05) соответственно. Эффективность сочетанной анестезии в ин- траоперационном периоде подтверждалась существенным (р<0,05) снижением потребности в фентаниле. В основной группе было использовано 121,68 мкг/кг фентанила, в контрольной - 485,5 мкг/кг фентанила (рис. 1). Кроме того, использование периферических регионарных блокад снижало расход наркотических анальгетиков, миорелаксантов и позволяло использовать севоф- луран в субанестетических дозах - 0,8-1,0 МАК. По окончании оперативного вмешательства экстубация трахеи у детей основной группы выполнялась через 437,26 ± 60,44 с, в контрольной - через 829,03 ± 155,09 с (р<0,05). 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 -200 □ Median □ 25%-75% X Non-Outlier Range о Outliers * Extremes X Общая анестезия Сочетанная анестезия Рис. 1. Суммарная доза фентанила (мкг) в группах сочетанной и общей анестезии Ось ординат: доза фентанила в мкг. У детей старше 3 лет, с которыми был возможен вербальный контакт, уровень пробуждения по шкале Aldrete в основной группе был достоверно (р<0,05) выше по сравнению с контрольной группой (рис. 2), при этом в первые 10 мин после операции в группе сравнения оценить уровень пробуждения было не возможно по причине того, что пациенты находились на вспомогательной вентиляции через интубационную трубку. Метод При Послеоперационный период, ч анестезии поступлении в ПИТ 6 12 18 24 30 36 42 48 Общая 3,02 5,9 5,86 5,96 5,3 5,0 5,04 3,98 3,04 анестезия (п=52) ±0,91 ±1,03 ±1,1 ±1,19 ±0,88 ±1,14 ±1,04 ±1,04 ±1,29 Сочетанная 1,4 2,81 4,63 3,52 2,94 3,03 3,08 2,69 2,56 анестезия (п=84) ± 1.4 ±1,25 ±1,44 ±1,18 ±0,98 ±0,89 ±0,58 ±0,82 ±0,79 Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 ПИТ - палата интенсивной терапии. Таблица 2. Интенсивность послеоперационного болевого синдрома после общей и сочетанной анестезии по шкале CHIPPS На всех этапах послеоперационного периода было выявлено статистически значимое (р<0,05) преимущество в обезболивании у пациентов с продленной блокадой плечевого сплетения над пациентами, получавшими системное обезболивание. Через 12 ч оценка по CHIPPS составляла 4,63 ± 1,44 балла, что соответствовало уровню слабой боли. Дети с достаточными вербальными функциями жаловались на болезненность в зоне Рис. 2. Уровень пробуждения по шкале Aldrete у детей от 3 лет после общей и сочетанной анестезии Ось ординат: оценка боли по визуально-аналоговой шкале; ось абцисс - время в мин. операции на нижних конечностях, при этом оперированная кисть их не беспокоила. После общей анестезии при поступлении в палату интенсивной терапии уровень боли по CHIPPS составлял 3,02 ± 0,91 балла, через час после операции все пациенты требовали обезболивания. Пациенты жаловались на боль в областях послеоперационных ран на верхних и нижних конечностях, при отсутствии вербальных навыков - плакали и беспокоились. На фоне проводимого системного обезболивания уровень боли выше 5 баллов по CHIPPS отмечался до 36 ч после операции (табл. 2). У детей с продленной блокадой плечевого сплетения для обезболивания зоны забора трансплантата использовали трамадол в возрастных дозировках. В контрольной группе помимо тра- мадола возникали показания для введения про- медола. На фоне анальгезии наркотическими анальгетиками у пациентов отмечено возникновение синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Так, ПОТР развились в 1-е сут в основной группе у 21 (25%) пациента, в контроле - у 15 (28,8%) пациентов, во 2-е сут - у 3 (3,6%) и у 4 (7,7%) детей соответственно. Оценка течения послеоперационного периода у детей, подвергшихся аутотрансплантации пальцев стопы на кисть в условиях сочетанной анестезии, показала значительное, в 1,9 раза увеличение частоты приживаемости пальцев по сравнению с контрольной группой. Обсуждение В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях высоко оценена роль продленных проводниковых блокад, применяемых для послеоперационного обезболивания [8]. Подтвержденные изменения параметров тром- боэластограммы, характеризующие тромбоци- тарное звено системы гемостаза после выполнения регионарной анестезии, указывает на тенденцию к гипокоагуляции, связанной со снижением агрегационной способности тромбоцитов. Показания термометрии и допплерометрии подтверждают улучшение кровоснабжения в оперируемой верхней конечности за счет продленной блокады плечевого сплетения. Однако выбор доступа к плечевому сплетению должен зависеть от зоны хирургического вмешательства, удобства фиксации и ухода за катетером, т. к. достоверной разницы в лечебных эффектах блокады (термометрии и допплерометрии), связанных с различными подходами к плечевому сплетению, не отмечено. Для анальгезии зоны забора трансплантата достаточно изолированной блокады седалищного нерва с одной или двух сторон, которая обеспечивает адекватный уровень обезболивания и позволяет сократить объемы местных анестетиков. Комбинация периферических блокад (блокада седалищного нерва на одной или двух ногах и продленная блокада плечевого сплетения нижнеключичным доступом) обеспечивает надежную, эффективную и адекватную анестезию. Одновременное использование нескольких регионарных блокад с целью анестезии стопы/стоп и кисти не оказывает значительного влияния на вегетативный гомеостаз. Вероятно, это связано с незрелостью симпатической системы у детей до 8 лет [9]. Повышение уровней глюкозы и лактата в капиллярной крови в конце операции у пациентов с общей анестезией связано с гиперкатехолемией, которая является объективным маркером стресс- ответа на хирургическую травму и показателем недостаточности анестезиологической защиты. Эффективная блокада ноцицепции регионарными методами позволила сократить интраопера- ционные дозы фентанила в 4 раза, в сравнении с группой с общей анестезией, что способствовало более быстрому пробуждению детей, включенных в основную группу. Удлинение периода пробуждения в контрольной группе безусловно связано с остаточным действием препаратов для общей анестезии, что сопровождается увеличением риска анестезиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде [10]. Оценка качества послеоперационного обезболивания у детей с продленной блокадой плечевого сплетения и системным обезболиванием после общей анестезии выявила следующие особенности: у больных с ППНБ отмечалась качественная анестезия верхней конечности, однако регрессия блокады нижней конечности способствовала развитию умеренного уровня болевого синдрома через 12 ч после операции, что требовало назначения наркотического анальгетика трамадола и, соответственно, увеличению частоты возникновения синдрома ПОТР. Повышение частоты приживаемости пальцев будет значимо влиять на формирование личности, поскольку кисть ребенка играет первостепенную роль в интеллектуальном развитии и изучении окружающего мира. Таким образом, использование регионарных блокад как компонента анестезиологического обеспечения аутотрансплантации пальцев стопы на кисть обеспечивает эффективную блокаду ноци- цептивной импульсации, улучшает микроциркуляцию в тканях, повышает качество анальгезии, сопровождается небольшим количеством осложнений и способствует улучшению результатов хирургического лечения. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Dmitrii V. Zabolotskii

The Turner Scientific Research Institute for Children's Orthopedics under MH of RF; Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under MH of RF

Email: docent-zab@mail.ru
MD, PhD, DSc, Associate Professor of the Department of anesthesiology, resuscitation and pediatric emergency medicine, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University 196603, Pushkin, Saint-Petersburg

V. A Koryachkin

R.R. Vreden Russian Research Institute of traumatology and orthopedics under MH of RF

195427, Saint-Petersburg

M. D Ivanov

The Turner Scientific Research Institute for Children's Orthopedics under MH of RF

196603, Pushkin, Saint-Petersburg

N. V Zaytseva

The Turner Scientific Research Institute for Children's Orthopedics under MH of RF

196603, Pushkin, Saint-Petersburg

N. S Malashenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University under MH of RF

194100, Saint-Petersburg

References

Supplementary files