Comparative analysis of visual analogue scale and the new scale of efficacy and safety of postoperative analgesia for orediction of pain during the early postoperative period
- Authors: Zabolotskikh I.B.1, Durleshter V.M1, Musaeva T.S1, Trembach N.V1, Makarenko V.A1, Skraastad E.2, Dybvik L.3, Eltaeva A.4, Konkaev A.K4, Kuklin V.N5
-
Affiliations:
- Kuban State Medical University
- Kongsberg hospital
- Oslo university hospital
- «Astana Medical University»
- Ahus university hospital
- Issue: Vol 10, No 1 (2016)
- Pages: 40-46
- Section: Articles
- URL: https://rjraap.com/1993-6508/article/view/42804
- DOI: https://doi.org/10.17816/RA42804
- ID: 42804
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Оценка выраженности боли является важным компонентом послеоперационного ведения хирургических больных, крайне необходимым как в плане обеспечения комфортного послеоперационного состояния пациента, так и для профилактики возникновения различных послеоперационных осложнений. На сегодняшний день клинические исследования демонстрируют убедительные факты, свидетельствующие о том, что возникновение интенсивной боли при движении, глубоком дыхании, кашле могут приводить к продленной иммобилизации пациента и, соответственно, увеличению риска возникновения сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений, а также развитию хронической боли и инвалидизации пациента [1-6]. Высокая актуальность данной проблемы стимулирует исследователей на развитие и внедрение в клиническую практику широкого спектра различных программ ускоренной мобилизации больных в раннем послеоперационном периоде, а также на развитие хирургических клиник «одного дня», где пациенты отправляются домой через 2-3 ч после окончания хирургической операции, поскольку они могут самостоятельно принимать обезболивающие препараты. Однако пациенты, перенесшие обширные хирургические вмешательства с необходимостью обезболивания наркотическими анальгетиками, требуют длительного стационарного наблюдения. В настоящее время в качестве контроля эффективности послеоперационного обезболивания широко используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ) [3, 4, 7-11]. Считается, что более 4-5 баллов по ВАШ в покое указывает на недостаточное послеоперационное обезболивание. Несколько клинических исследований, проведенных в США и Западной Европе, обнаружили, что примерно у 25-45% всех пациентов отмечалось недостаточное обезболивание (ВАШ > 4-5) в раннем послеоперационном периоде [6, 12-16]. Так, например, у 215 послеоперационных больных в различных клиниках Норвегии выявлено, что 38% из них отмечали по ВАШ в покое более 4 баллов и только у 22% пациентов неадекватное обезболивание было зафиксировано в истории болезни. Другой стороной проблемы применения опиои- дов в послеоперационном обезболивании является возникновение побочных эффектов. Метаанализ нескольких клинических исследований выявил, что побочные эффекты опиоидов (задержка мочеиспускания, зуд, тошнота, рвота и чрезмерная седация) встречаются примерно у 20-25% всех послеоперационных больных [17], в то же время депрессия дыхания регистрируется примерно у 0,5%, а снижение частоты дыхания до 6 и ниже в мин увеличивает риск летального исхода в 14,4 раза. Подводя итог вышеизложенному, хотелось отметить, что современное послеоперационное обезболивание по своей сути - это индивидуальный подбор оптимальной дозы анальгетика с целью получения высокой эффективности обезболивания при минимальных побочных эффектах лечения. По нашему мнению, данный подбор тяжело проводить, используя только ВАШ, и поэтому мы, используя методику DELPHI, разработали новую шкалу, которая учитывает как эффективность, так и безопасность послеоперационного обезболивания [18]. Основное предназначение новой шкалы - это регистрация клинических данных с последующим внесением их в базу для дальнейшего проведения как индивидуального анализа эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания, так и в группах согласно типу операции, анестезии, классу ASA, полу, возрасту и т. д. Тестирование и внедрение новой шкалы эффективности и безопасности (ШЭБ) послеоперационного обезболивания в различных клинических ситуациях являются основной задачей данного и последующих клинических мультицентровых исследований. Цель исследования: сравнить эффективность визуально-аналоговой шкалы и новой шкалы эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания в прогнозировании выраженности болевого синдрома и послеоперационных осложнений. Материал и методы Исследование проводилось у 209 больных (средний возраст 66-77 лет), которым в плановом порядке выполнялись обширные оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу онкологических заболеваний толстого кишечника в объеме резекции толстой или прямой кишки (средняя продолжительность операций - 4±1 ч). Физический статус по классификации American Society of Anesthesiologists соответствовал 2-му классу. Критерии включения: послеоперационные больные, которые находились после проведенной операции не менее 12 ч в больнице. К критериям исключения относились: пациенты младше 18 лет, наличие психиатрических заболеваний, наличие истории злоупотребления сильнодействующими/наркотическими препаратами, когнитивная дисфункция, отсутствие у пациента желания для сотрудничества или проблемы владения языком. Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала боли 42 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли Том 10 №1 2016 DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-1-40-46 Введение в анестезию осуществлялось во всех группах следующими препаратами: пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 3 мкг/кг, недеполяризующий релаксант - атракуриум 0,5 мг/кг. Для поддержания анестезии использовали севофлюран по низкопоточной методике, глубина анестезии контролировалась с помощью определения биспектрального индекса, который поддерживался на уровне 40-60. Эпидуральное пространство катетеризировалось иглой Туохи 18G на уровне ^ -^ перед индукцией с введением 40 мг лидокаина в качестве тест- дозы. Для индукции эпидуральной анальгезии использовали 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10-15 мл с контролем развития сенсорного блока с помощью холодового теста. В дальнейшем обезболивание поддерживалось методом постоянной инфузии (6-12 мл/ч). Всем больным проводилась ИВЛ аппаратом S/5 AESPIRE (Datex-Ohmeda (GE); США) с контролем по объему (дыхательный объем 6 мл/кг, частота дыхания 10-14 в мин с целью поддержания нормокапнии, FiO2 - 40-50%). Введение продолжали в послеоперационный период. Больные были рандомизированы в 2 группы, в зависимости от метода оценки качества анальгезии: в 1-й группе оно контролировалось с помощью ШЭБ (n=102), во 2-й группе - с помощью ВАШ (n=105). ВАШ представляла собой горизонтальную линию длиной 10 см, под левым краем которой написано «нет боли», а под правым - «худшая возможная боль» (рис. 1). Больной должен был поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли [3, 6]. ШЭБ представляет собой систему оценки болевого синдрома и общего состояния пациента (табл. 1). Оценка производилась при поступлении больного в ОРИТ и далее каждый час до 8-го ч послеоперационного периода. Неадекватным считали обезболивание при наличии 4 и более баллов по ВАШ и 10 и более баллов по ШЭБ [13]. Все пациенты получали сходное обезболивание. Протокол анальгезии включал в себя продленную эпидуральную анальгезию, НПВС по требованию больного, при неэффективности - наркотические анальгетики. Регистрировали послеоперационные осложнения: тошнота и рвота, дыхательная недостаточность (потребность в неинвазивной или инвазивной ИВЛ), делирий (по шкале ICU-CAM), нарушения ритма, динамическая кишечная непроходимость. Таблица 1. Шкала эффективности и безопасности послеоперационного обезболивания Уровень сознания пациента Баллы 1 В полном сознании, адекватный контакт возможен 0 2 В сознании, но заторможен. Адекватный контакт с задержками 5 3 Неадекватен, эйфория, галлюцинации, моторное возбуждение 10 4 Полностью неконтактен 15 Послеоперационная тошнота и рвота 5 Отсутствие тошноты и/или рвоты 0 6 Тошнота 5 7 Тошнота и рвота 10 Послеоперационные боли в покое 8 Отсутствие боли 0 9 Незначительные боли (ВАШ 1-3) 1-3 10 Боли средней интенсивности (ВАШ 4-6) 4-6 11 Боли высокой интенсивности (ВАШ 7-10) 7-10 Послеоперационные боли при движении тела 12 Отсутствие боли 0 13 Незначительные боли (ВАШ 1-3) 1-3 14 Боли средней интенсивности (ВАШ 4-6) 4-6 15 Боли высокой интенсивности (ВАШ 7-10) 7-10 Общее состояние 16 Удовлетворительное 0 17 Слабо выраженные клинические признаки в виде, например, общей слабости, небольшого кожного зуда, чувства беспокойства, нарушения четкости зрительного восприятия, небольших затруднений при мочеиспускании и т.д. 5 18 Ярко выраженная клиническая симптоматика в виде выраженного головокружения, распространенного кожного зуда, крапивницы, задержки мочеиспускания, повышенного потоотделения и т.д. 10 19 Острые циркуляторные нарушения (систолическое АД <80 мм рт. ст., среднее АД <50 мм рт. ст., ЧСС <40/мин или > 129/мин) 15 20 Острые дыхательные нарушения (затрудненное дыхание/одышка, частота дыхания <8/мин или >29/мин, продолжительные паузы между вдохами, поверхностное дыхание) 15 Для статистической обработки использовали программу Microsoft Excel (Windows XP). Данные представлены в виде средней (стандартное отклонение) при параметрическом распределении и медианы (25-75 персентиль) - при Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli Volume 10 №1 2016 DOI: 10.18821/1993-6508-2016-10-1-40-46 непараметрическом. Для оценки исходных характеристик пациентов и параметров оперативного вмешательства использовались точный тест Фишера для категориальных переменных и парный t-тест или ранговый тест Вилкоксона для непрерывных переменных. Для оценки разрешающей способности шкал вычисляли площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC - Area Under Receiver Operator Curve). Результаты и обсуждение По возрасту, полу, виду и продолжительности оперативного вмешательства и другим характеристикам группы были сопоставимы (табл. 2). Процент неэффективного обезболивания в 1-й группе составил 23,5%. Только у 2 пациентов из 22, получивших неэффективное обезболивание в первый час после операции, в последующие часы устранение боли было эффективным. ШЭБ продемонстрировала хорошую разрешающую способность (AUROC =0,973, [0, 913-0, 996]) в прогнозировании эффективности обезболивания пациентов после применения сочетанной анестезии (рис. 2). Чувствительность и специфичность шкалы составили 95,0 и 96,9 соответственно. Сумма баллов, равная 10, как и предлагается разработчиками шкалы, предполагает неэффективное обезболивание. И при таком количестве баллов в первый час после операции у больного стоит ожидать выраженного болевого синдрома в последующие 7 ч. Среднее количество ропивакаина, вводимого в эпидуральное пространство в подгруппе с адекватным обезболиванием, составило в первый час 0,13 г, а в последующие семь - 0,14 г/ч. В подгруппе с неадекватным обезболиванием - 0,16 г/ч в течение всех 8 ч. Таблица 2. Общая характеристика исследуемых пациентов Параметр 1-я группа 2-я группа Возраст (медиана (р25-р75)) 56 (48-67) 58 (51-69) Пол (% мужчин) 52 54 Ишемическая болезнь сердца (кол-во больных) 18 19 Гипертоническая болезнь (кол-во больных) 38 47 Сахарный диабет (кол-во больных) 3 5 Длительность операции, мин (среднее стандартное отклонение) 230 (55) 225 (50) 100 100 ■ Sensitivity: 95,0 Specificity:: 96,9 Criterion: >9 Sensitivity: 94,1 Specificity:66,8 Criterion: >3 80 80 60 60 с си 40 40 20 J I i i I i i i I i i i I i i i I i i i L 20 J I i i I i i i I i i i I i i i I i i i L 20 40 60 100-Specificity 80 100 20 40 60 100-Specificity 80 100 Рис. 2. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ШЭБ в прогнозировании болевого синдрома в послеоперационный период Процент неэффективного обезболивания во 2-й группе составил 20,7%. Только в 1 случае из 18 неэффективного обезболивания в первый час после операции в последующие часы устранение боли было эффективным. ВАШ в очередной раз, как уже описывалось в различных исследованиях [7, 8, 10, 11], подтвердила свою эффективность. Она показала хорошую разрешающую способность (AUROC = 0,976, [0, 913-0, 997]) в прогнозировании эффективности обезболивания пациентов после применения сочетанной анестезии (рис. 3). Чувствительность и специфичность составили 94,1 и 96,8 соответственно. Количество баллов, равное 4 (точка отсечения) в покое, по данным литературы [3, 4], предполагает неэффективное обезболивание. При таком количестве баллов в первый час после операции у больного стоит ожидать выраженного болевого синдрома в последующие 7 ч. Среднее количество вводимого ропивакаина у подгруппы с адекватным обезболиванием составило в первые 2 ч 0,12 г/ч, 0,14 г - в 3-й и последующие часы. В подгруппе с неадекватным обезболиванием - 0,2 г/ч в течение всех 8 ч. Исходное наличие болевого синдрома по данным обеих шкал было связано с последующим увеличением потребности в ненаркотических и наркотических анальгетиках, что отражает последующую неэффективность обезболивания при исходных его признаках. Однако эта зависимость, четко выраженная в группе ВАШ, была не так заметна в Рис. 3. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ВАШ в прогнозировании болевого синдрома в послеоперационный период группе ШЭБ, ввиду того, что большее количество баллов могло быть связано не с болевым синдромом и не приводило к назначению дополнительных анальгетиков. Новая ШЭБ послеоперационного обезболивания, как и ВАШ, оказалась эффективна. Она обладает хорошей разрешающей способностью. Эти шкалы можно с успехом применять для прогнозирования выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Количество вводимого анальгетика в эпиду- ральное пространство у пациентов с неадекватным обезболиванием оказалось больше, чем в подгруппе с адекватной анальгезией. Помимо этого, в обеих группах пациенты получали НПВС. Так как катетер, введенный в эпидуральное пространство, функционировал в необходимом объеме у всех пациентов, то можно предположить, что у некоторых из них обезболивание оказалось неадекватным в связи с их индивидуальными особенностями. Данным пациентам такого объема анальгезии недостаточно, они нуждаются в дополнительном введении наркотических анальгетиков. Таблица 3. Суммарные дозы анальгетиков в группах за 8 ч наблюдения Анальгетики ШЭБ ВАШ Исходное количество баллов >9 <9 >4 <4 Ропивакаин, г 0,16 ± 0,02 0,14 ± 0,03 0,2 ± 0,03 0,15 ± 0,04 Кеторолак, мг 50 ± 12 40 ± 2 70 ± 20 50 ± 15* Кетопрофен, г 60 ± 10 50 ± 8 120 ± 25 30 ± 8* Диклофенак, г 170 ± 30 - 50 ± 15 30 ± 10 Промедол, г 20 ± 4 8 ± 2* 20 ± 6 3 ± 1* Морфин, мг 10 ± 4 3 ± 1* - - *p < 0,05 по сравнению с больными с исходным болевым синдромом. У больных 1-й группы осложненный послеоперационный период зафиксирован у 26 (24,7%) больных. Шкала показала хорошую разрешающую способность (AUROC = 0,924, [0, 856-0, 967]) в прогнозировании неблагоприятного течения послеоперационного периода (рис. 4). Частота встречаемости осложненного послеоперационного периода составила 3,8% в группе больных с количеством баллов по ШЭБ 17 и менее, и 76,9% у больных с количеством баллов по ШЭБ более 17 (p<0,01). ВАШ >, -м ■> 100-Specificity Рис. 5. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ВАШ в прогнозировании осложнений в послеоперационный период ШЭБ 100-Specificity Рис. 4. Характеристическая кривая ценности исходной оценки по ШЭБ в прогнозировании осложнений в послеоперационный период Прогностическая ценность ВАШ в оценке развития послеоперационных осложнений оказалась невысока. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 23 пациентов (22,5%), что статистически не отличается от группы 1. Разрешающая способность ВАШ при этом была низкой (AUROC =0,649, [0, 548-0, 741]), что не позволяет судить по ней о вероятности развития послеоперационных осложнений (рис. 5). Подобный результат является ожидаемым, поскольку развитие осложнений может быть связано как с недостаточной анальгезией, так и с чрезмерной. Выводы: 1. Исходная оценка по ШЭБ и ВАШ одинаково эффективна в прогнозировании интенсивности болевого синдрома в ранний послеоперационный период. 2. Преимуществом ШЭБ, по сравнению с ВАШ, является возможность прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода и развития послеоперационных осложнений. 3. Исходное количество баллов по ШЭБ более 17 является фактором риска развития послеоперационных осложнений, связанных с неадекватной анальгезией. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.About the authors
Igor Borisovich Zabolotskikh
Kuban State Medical University
Email: pobeda_zib@mail.ru
MD, PhD, DSc, professor, head of department of anesthesiology, reanimatology and transfusiology 350063, Krasnodar, Russian Federation
V. M Durleshter
Kuban State Medical University350063, Krasnodar, Russian Federation
T. S Musaeva
Kuban State Medical University350063, Krasnodar, Russian Federation
N. V Trembach
Kuban State Medical University350063, Krasnodar, Russian Federation
V. A Makarenko
Kuban State Medical University350063, Krasnodar, Russian Federation
E. Skraastad
Kongsberg hospitalKongsberg, Norway
L. Dybvik
Oslo university hospitalOslo, Norway
A. Eltaeva
«Astana Medical University»Astana, Kazakhstan
A. K Konkaev
«Astana Medical University»Astana, Kazakhstan
V. N Kuklin
Ahus university hospitalOslo, Norway
References
- Карпов И.А., Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: боль в абдоминальной хирургии, эпидемиология и клиническое значение. Новости анестезиологии и реаниматологии 2004; 4: 47-60.
- Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. Русский медицинский журнал. 2006; 12 (264): 865-871.
- Морган Д. Э-мл., Михаил М. С. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Изд. 2-е, испр. пер. с англ. M.- СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 2001.
- Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006; 1(0): 1-15.
- Liu S.S., Wu C.L. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth Analg. 2007; 104(3): 689-702.
- Sommer M. et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25: 267-274.
- Williamson A., Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J. Clin. Nurs. 2005; 14(7): 798-804.
- Breivik E.K., Björnsson G.A., Skovlund E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin. J Pain. 2000; 16(1): 22-28.
- Stratford P. W., Spadoni G. The reliability, consistency, and clinical application of a numeric pain rating scale. Physiotherapy Canada. 2000; 53(2): 88-91.
- Bergh I., Sjöström B., Odén A., Steen B. An application of pain rating scales in geriatric patients. Aging. 2000; 12 (5): 380-387.
- Williamson A., Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. Journal of Clinical Nursing. 2005; 14 (7): 798-804.
- Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia. 2008; 101 (1): 17-24.
- Maier C., Nestler N., Richter H. et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107: 607-614.
- Fredheim O.M.S. et al. Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i norske sykehus. Tidsskr. Nor. Legeforen. 2011; 131: 1763-1767.
- Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003; 97 (2): 534-540.
- Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409-423.
- Dolin S.J., Cashman J.N. Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2005; 95 (5): 584-591.
- Skraastad J.E., Bjertnæs L.J., Ræder J., Kuklin V. Kongsberg Satisfaction Score - et verktøy for bedre postoperativ overvåkning og behandling. Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening. 2013; 26-4: 36-41.