Anesthesia in pregnant women with obesity. Clinical guidelines (treatment protocols)

Abstract

The paper describes comprehensively physiological changes in pregnant women with obesity. It also presents deep analysis of up-to-date publications devoted to anesthesia and analgesia in obese pregnant women. All proposed treatment protocols and guidelines for anesthesia and perioperative analgesia in pregnant women with obesity are base on modern statistical and expert analytical methods.

Full Text

Утверждены решением президиума общероссийской общественной организации анестезиологов-реаниматологов «Федерация анестезиологов-реаниматологов» 15 сентября 2013 года Состав президиума Федерации анестезиологов-реаниматологов: Проф. Мизиков В. М. (г. Москва), проф. Полушин Ю. С. (г. Санкт-Петербург), проф. Гвак Г. В. (г. Иркутск), проф. Заболотских И. Б. (г. Краснодар), проф. Лебединский К. М. (г. Санкт-Петербург), проф. Яворский А. Г. (г. Москва). При участии Российской общественной организации «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»: проф. Шифман Е. М., проф. Куликов А. В. Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, e-mail: eshifman@mail.ru Correspondence to: Efim Shifman: eshifman@mail.ru Коды МКБ Х, которые относятся к беременности и ожирению: E65-E68, O20-O29, O80-O84, O99.2. Форум База для разработки клинических рекомендаций - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н. - Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н. При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et ObstetriciensFrangais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендацииWorld Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Societefrangaised'anesthesie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ, а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве: - Chestnut's Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut et al. -4th ed.- Elsevier Science - 2009 - 1222 p., - Shnider and Levinson's anesthesia for obstetrics. -5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].-Lippincott- Williams&Wilkins-2013-861 p. Методы для сбора/селекции доказательств Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews, базы данных EMBASE и MEDLINE. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: - Консенсус экспертов. - Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой. Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств Уровни доказательств Описание 1++ Метаанализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные метаанализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Метаанализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Описание методов, использованных для анализа доказательств При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Методы, используемые для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Сила Описание A По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов B Группа исследований, оцененных как 2++, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ C Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененных как 2+, напрямую применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints - GPPs) Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций • Внешняя экспертная оценка. • Внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org. ru) для того, чтобы лица, не участвующие в форумах, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли Форум 53 к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Общие положения: Положение 1 Диагноз ожирения у беременной выставляется на основании расчета показателя индекса массы тела (ИМТ) по росту и весу женщины до беременности, либо в первые 4-6 недель гестации. Положение 2 Необходимо знать при проведении анестезиологического пособия и интенсивной терапии физиологические изменения организма беременной при ожирении. Положение 3 Перед операцией обязателен осмотр анесте- зиолога-реаниматолога с регистрацией операционно-анестезиологического риска, риска трудной интубации трахеи, риска тромбоэмболических осложнений, риска аспирационного синдрома. Положение 4 Оптимальным методом анестезиологического пособия в родах и при оперативном родоразрешении является регионарная анальгезия/анестезия. Положение 5 При проведении анестезиологического пособия беременным с ожирением рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано специальным инвентарем: манжетами больших размеров, нестандартными спинальными и эпидуральными иглами, наборами для трудной интубации. Положение 6 Беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Фовлера и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии. Положение 7 При проведении спинальной и эпидуральной анестезии доза местного анестетика должна быть снижена в зависимости от степени тяжести ожирения. Положение 8 В периоперационном периоде обязателен контроль адекватности вентиляции и гемодинамики. Положение 9 Обязательна профилактика аспирационного синдрома с назначением Н2-блокаторов. Положение 10 При оперативном родоразрешении обязательно проведение антибиотикопрофилактики. Положение 11 Обязательно проведение тромбопрофилактики (механические и фармакологические методы). Положение 12 Обязательны ранняя мобилизация, активная физиотерапия и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Физиологические изменения у беременных с ожирением Дыхательная система - снижение функциональной остаточной емкости (ФОЕ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и общей емкости легких (ОЕЛ); - снижение давления закрытия альвеол; - нарушение механики дыхания вследствие избытка жировой ткани, ограничивающей экскурсию грудной клетки и диафрагмы; - уменьшение легочного комплайнса, приводящее к тахипноэ и снижению дыхательного резерва; - снижение податливости легких из-за низких объемов легких; - высокая вероятность развития сонного апноэ. В 50-90% случаев ожирение связано с риском развития легочной гипертензии и легочного сердца; - у 5-10% пациенток с тяжелой степенью ожирения развивается синдром гиповентиляции (пиквикский синдром); - высокий риск ателектазирования и развития внутрилегочного шунта; Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 - метаболического повышения цены дыхания за счет увеличения работы межреберных мышц и диафрагмы; - десатурация происходит в 3 раза быстрее, чем у пациенток с нормальным весом. Значение изменений системы дыхания для анестезиолога: - в положении на спине остаточная емкость легких может упасть ниже емкости закрытия альвеол, что приводит к дыхательному коллапсу, ателектазам, вентиляционно- перфузионным нарушениям и гипоксемии; - трудности с масочной вентиляцией / преоксигенацией; - повышенный риск трудных дыхательных путей и интубации; - низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии. Сердечно-сосудистая система - увеличение объема циркулирующей крови; - увеличение преднагрузки за счет увеличения объема крови; - увеличение сердечного выброса пропорционально степени ожирения. Каждые 100 граммов отложенного жира повышают сердечный выброс на 30-50 мл/мин; - при ожирении часто развивается гипердинамический тип кровообращения, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка и межжелудочковой перегородки; - повышение сосудистого сопротивления, в том числе и легочных артерий, приводящее к систолической и диастолической дисфункции; - дилатационная кардиомиопатия, отчасти из- за перегрузки объемом; - имеется прямая корреляция между ИМТ и выраженностью гипертензии. Пациенты с морбидным ожирением в 5-10% случаев имеют высокую гипертензию. На каждые 10 кг лишнего веса систолическое давление повышается на 3-4 мм рт. ст., а диастолическое - на 2 мм рт. ст.; - возможно развитие вторичной гипертрофии правого желудочка у пациенток с синдромом сонного апноэ; - при морбидном и длительно существующем ожирении высока вероятность ишемической болезни сердца; - при наличии циркуляторной гипоксии возрастает гемоконцентрация, проявляющаяся увеличением гематокрита; - из-за расширения вен уменьшается объем эпидурального пространства; - увеличение частоты варикозной болезни вен органов малого таза и нижних конечностей. Значение изменений сердечно-сосудистой системы для анестезиолога: - риск аритмии из-за жировых отложений в миокарде; - риск ишемии миокарда в связи с увеличением потребности в кислороде и снижением доставки; - риск сердечной недостаточности, возрастающий с продолжительностью ожирения; - в положении на спине высокий риск развития синдрома аорто-кавальной компрессии, особенно в условиях симпатической блокады на фоне регионарной анестезии; - увеличивается риск ранения вен эпидурального пространства при проведении пункции и катетеризации; - высокая гемоконцентрация (при гематокри- те свыше 40 и гемоглобине более 140 г/л) вызывает нарушение перфузии тканей, усугубляя тканевую гипоксию; - высокое венозное давление и варикозная болезнь являются фактором риска тромбоэмболических осложнений. Желудочно-кишечный тракт - повышенная кислотность желудочного сока; - снижение тонуса пищеводного сфинктера, высокая частота рефлюкс-эзофагита; - увеличение остаточного объема желудка; - увеличение внутрибрюшного давления; - усиливается гипотония нижнего отдела кишечника (возрастает частота запоров, геморроя); - выше вероятность развития жировой инфильтрации печени, холестаза, холелитиаза, портальной гипертензии. Значение изменений желудочно-кишечного тракта для анестезиолога: - повышенный риск регургитации и аспирации; - нарушение метаболизма лекарственных средств; - высокое внутрибрюшное давление приводит к нарушениям спланхнического и маточного кровотока; повышает внутригрудное давление, ухудшая легочную механику и альвеолярный газообмен; повышает внутричерепное давление; усиливает выраженность аорто-кавальной компрессии; усиливает контаминацию бактерий из ЖКТ, потенцируя системно-воспалительную реакцию; уменьшает объем дурального пространства, Форум 55 что увеличивает риск высокого спинального блока при выполнении регионарной анестезии; - выраженная гепатопатия повышает риск развития коагулопатии. Мочевыделительная система - снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации; - повышение уровня ангиотензин-превраща- ющего фермента и ренина; - высокий риск развития мочекаменной болезни, гестационного пиелонефрита и обострения хронического пиелонефрита; - увеличение частоты развития ортостатической протеинурии и глюкозурии. Значение изменений мочевыделительной системы для анестезиолога: - повышенный риск инфицирования; - развитие почечной дисфункции и даже ОПН, требующей экстракорпоральной терапии, особенно при синдроме интрааб- доминальной гипертензии и выраженном рабдомиолизе. Эндокринная система - лептин стимулирует симпатическую нервную систему через гипоталамус, приводя к гипертонии, задержке воды и натрия; - резистентность к инсулину приводит к первоначально высокому уровню инсулина, что вместе с лептином и свободными жирными кислотами стимулирует активность симпатической нервной системы; - увеличение риска диабета, риск возрастает с увеличением индекса массы тела. Значение изменений эндокринной системы для анестезиолога: - наличие диабета увеличивает риск раневой инфекции. Опорно-двигательный аппарат и подкожножировая клетчатка - ограниченная подвижность шеи и нижней челюсти; - увеличение поперечного размера грудной клетки; - из-за высокого веса сужение межпозвоночного пространства; - в 86% случаев расстояние от кожи до эпидурального пространства на поясничном уровне у пациенток с морбидным ожирением превышает 8 см (в среднем 10,0±0,60 см), у людей с нормальной массой тела составляет 5-7 см; - возвышение поясничного отдела позвоночника над грудным в случае выраженного глютео-феморального ожирения. Значение изменений опорно-двигательного аппарата для анестезиолога: - сложности освоения периферических вен; - трудная масочная вентиляция и интубация; - трудная сердечно-легочная реанимация; - сложности в позиционировании пациентки, включая поворот на левый бок с целью профилактики аорто-кавальной компрессии; - краниальное смещение тяжелого сальника может потенцировать аорто-кавальную компрессию, привести к выраженной гипотонии, ухудшению перфузии плода и даже эмбриональной смерти; - технические сложности выполнения регионарной анестезии/анальгезии; - необходимость в длинных спинальных и эпидуральных иглах; - частый высокий спинальный блок; - удлиняется продолжительность операции; - риск рабдомиолиза при длительной операции. Метаболизм - повышенная потребность в кислороде; - дислипидемия, приводящая к эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии; - жировая ткань продуцирует медиаторы воспаления - интерлейкин 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF-альфа). Система свертывания крови - Повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии. Ожирение и беременность Ожирение связано с повышенной материнской заболеваемостью и смертностью. Ожирение увеличивает почти все осложнения беременности и родов: - повышенный риск самопроизвольного аборта; - повышенный риск пороков сердца и дефектов нервной трубки у плода; - повышенный риск преждевременных родов; - повышенный риск гестационного диабета (риск возрастает с увеличением ИМТ); - повышенный риск гестационной гипертензии и преэклампсии (риск возрастает с увеличением ИМТ); - кардиомиопатия беременных; - матка у тучных беременных может быть инфильтрирована жиром, как и другие органы, Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 что сопровождается плохой сократительной способностью как во время, так и после родов; - из-за больших отложений внутрибрюшного жира применение технологий для ускорения родов в период изгнания при слабости потуг (бинт Вербова) часто не неэффективны; - высокая частота инструментальных пособий в родах; - высокая частота индуцированных родов, часто заканчивающихся оперативным родоразрешением; - повышенный риск кесарева сечения (риск возрастает с увеличением ИМТ); - низкое число вагинальных родов после оперативного родоразрешения с повышенным риском разрыва матки; - повышенный риск послеродового кровотечения; - повышенный риск раневой инфекции; - повышенный риск послеродового эндометрита; - повышенный риск тромбоэмболии; - повышенный риск послеродовой депрессии. Анестезиологическое обеспечение Ожирение является значительным фактором риска материнской смертности, связанной с анестезией. Повышенная частота как срочных, так и плановых, оперативных вмешательств, сопутствующих заболеваний и осложнений беременности может увеличивать этот риск. К наиболее распространенным послеоперационным осложнениям относятся: раневая инфекция, тромбозы глубоких вен, ателектазирование, послеоперационная пневмония. Помимо терапевтических проблем, анестезиолог сталкивается с техническими трудностями обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения регионарных блокад. При выраженном ожирении любой метод анестезии сопряжен с рисками. Ожирение увеличивает риск трудной интубации более чем на 15,5%, морбидное ожирение - более 33%. Общие рекомендации Для оценки рисков и рассмотрения возможных методов обезболивания в родах все пациентки с ожирением должны быть осмотрены анестезиологом при поступлении в родовспомогательное учреждение и непосредственно перед родами. Особое внимание анестезиолог должен уделить оценке риска трудных дыхательных путей. У пациенток с выраженным ожирением при необходимости оперативного вмешательства во время беременности (острая хирургическая патология) и перед родоразрешением рекомендовано: - ранний внутривенный доступ (часто очень трудный при высоком ИМТ); - обсуждение и рассмотрение раннего проведения регионарной анестезии; - профилактика аспирационного синдрома (обязательно опорожнение желудка, назначение антацидных средств); - тромбопрофилактика (механическая и/или медикаментозная); - желательно проведение анестезии старшим (опытным) анестезиологом, на время выполнения особо ответственных этапов пособия (интубация трахеи) привлечь второго анестезиолога; - осуществить наличие соответствующего инвентаря. Оборудование Кроме оснащения утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 01 ноября 2012 г. № 572н (Приложение №11 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)») для оказания помощи пациенткам с ожирением необходимо следующее оборудование: - операционный стол должен быть достаточно широким и способным выдерживать большой вес пациентки. Возможно использование специальных боковых накладок для тела и верхних конечностей; - ручное погрузочно-разгрузочное оборудование, включая подъемники, слайд-листы и широкие коляски. Персонал должен быть обучен правильной транспортировке пациентки с морбидным ожирением; - идеальным является наличие электрических кроватей, также приспособленных выдерживать большой вес пациентки; - для идентификации периферических вен оптимально иметь систему просмотра вен (AccuVein 300); - широкие манжеты для тонометрии (ширина манжеты должна быть на 20% больше диаметра плеча). Манжеты меньшего размера дают ложно высокие показатели артериального давления; - оптимальным является контроль не артериального давления, а показателей центральной гемодинамики; - компрессионные чулки большого размера / механические компрессоры необходимы для профилактики тромбоза глубоких вен; Форум 57 - длинные спинальные и эпидуральные иглы должны быть в наличии. Длина эпидуральной иглы 11 см будет достаточна для большинства пациентов. Возможно, понадобится использование эпидуральной иглы в качестве интродьюсера для спинальной иглы: для спинальной иглы 12 см используется стандартная эпидуральная игла - 8 см, для спинальной иглы 15 см - эпидуральная игла 11 см. Имеются эпидуральные иглы 15 см и спинальные иглы до 17,5 см; - для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром - G 25; - поскольку при выраженном ожирении верификация зоны пункции центральных сосудов, субдурального и эпидурального пространства, на основании анатомических поверхностных ориентиров, затруднена, необходимо использование УЗИ-контроля; - ввиду того, что ожирение значимо увеличивает риск трудной интубации, операционная роддома должна быть оснащена оборудованием для трудной интубации трахеи; - поскольку контроль состояния плода при выраженном ожирении с помощью традиционного КТГ с использованием ультразвуковых датчиков весьма затруднителен, у данной категории пациенток требуется использование ЭКГ-контроля с помощью датчиков, наложенных на головку плода. Обезболивание родов У рожениц с ожирением методом выбора обезболивания родов является регионарная анальгезия. Данный метод наряду с эффективным обезболиванием позволяет снизить дыхательную и сердечно-сосудистую нагрузку в течение родов. Беременные с выраженным ожирением имеют высокий риск инструментальных пособий в родах и кесарева сечения, эпидуральный катетер, используемый для обезболивания родов может быть применен для интраоперационной анестезии, что снижает риски, связанные с общей анестезией. Выполнение регионарной анальгезии у беременных женщин с ожирением сопряжено с рядом сложностей: - технические сложности пункции и катетеризации. Частота неудач их выполнения возрастает с увеличением индекса массы тела (ИМТ); - повышенный риск смещения эпидурального катетера; - повышенный риск случайной перфорации твердой мозговой оболочки; - более высокий уровень блока, чем у пациенток с нормальной массой тела, при введении аналогичных объемов местного анестетика; - частое дородовое применение гепарина у беременных с ожирением может повлиять на выбор метода анальгезии, поскольку после профилактической дозы низкомолекулярного гепарина должно пройти 12 ч, а после терапевтической дозы 24 ч до проведения и постановки спинальной / эпидуральной блокады. Оптимально беременным с выраженным ожирением, с высоким риском инструментальных пособий и кесарева сечения должна быть выполнена ранняя эпидуральная анальгезия, должен осуществляться контроль ее эффективности в течение родов. Катетеризацию эпидурального пространства оптимально проводить с началом родов, в отсутствие болевого синдрома и лучшего позиционирования пациентки. Средняя линия лучше идентифицируется в положении сидя, чем в положении на боку. Для инфильтрации тканей и превентивного определения остистых отростков при ожирении рекомендуется использование длинных (3,5 см) игл диаметром - G 25. Специфической проблемой при выполнении нейроаксиальной анестезии у беременных с мор- бидным ожирением является необходимость использования нестандартного расходного материала и специальных методик. Однако при использовании длинной иглы выше риск повреждения структур спинного мозга, поэтому сначала используют иглу стандартной длины. Длинная игла должна использоваться только после получения ясного представления о местоположении, приблизительной глубине желтой связки и эпидурального пространства. Поскольку у тучных женщин эпидуральное давление повышено, тест ««висячей капли» может быть неинформативен. У беременных с морбидным ожирением вследствие застоя и увеличенного наполнения эпидуральных вен частым осложнением является внутрисосудистое размещение эпидурального катетера. В этом случае рекомендуется удаление катетера и попытка постановки катетера ниже или латеральнее. Альтернативное обезболивание При введении внутримышечных опиатов эффект может быть недостаточным; пациент-контролируе- мое внутривенное обезболивание - короткодействующие препараты, такие как ремифентанил, снижают риск длительной седации и угнетения дыхания. Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 Обезболивание оперативного родоразрешения Премедикация - при ожирении значительно повышен риск аспирации, поэтому в премедикацию необходимо включать Н2-блокаторы; - при хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания; - ввиду выраженности подкожно-жирового слоя, для премедикации предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов; - после премедикации необходимо контролировать Sa02 и проводить ингаляцию кислорода через лицевую маску. Положение на операционном столе - беременные с морбидным ожирением должны находиться на операционном столе в «сползающем» положении близком к положению Fowler's и со смещением матки влево, независимо от вида планируемой анестезии; - при регионарной анестезии возможно существенное уменьшение спирометрических параметров, и поднятие верхней половины туловища на 30 градусов может минимизировать воздействие на дыхательную механику и кислородонасыщение пациентки. Регионарная анестезия Эпидуральная анестезия - эпидуральная анестезия предпочтительна в тех случаях, когда предполагаемое время операции более 2 ч, а также существует высокая опасность аспирации и имеется выраженная сердечно-легочная дисфункция. Факторами, удлиняющими операцию, являются: повторное кесарево сечение, планируемая перевязка труб, выраженный жировой фартук; - общий рассчитанный объем анестетика при эпидуральной анестезии необходимо вводить постепенно, с нарастанием дозы, пока не будет достигнут желаемый уровень анестезии. Возрастающее дозирование позволяет анестезиологу добиться стабильности гемодинамики во время индукции и избежать чрезмерно высокого уровня блока. Хирургический уровень анестезии наступает тогда, когда сенсорный блок доходит до Th V. Сосковая линия является ненадежным ориентиром у женщин с морбид- ным ожирением. У данной категории пациенток уровень Th V лучше идентифицировать как границу первой трети расстояния от подбородка до мечевидного отростка; - в случае отсутствия времени для достижения достаточного уровня анестезии эпидуральным методом, возможно использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Спинальный компонент используется для быстрого начала операции, а дальнейшее введение анестетика в эпидуральный катетер позволяет продлить блок в случае необходимости. Спинальная анестезия - беременным с морбидным ожирением возможно выполнение спинальной анестезии при условии отсутствия выраженной сердечно-легочной дисфункции и продолжительности предстоящей операции не более 90 мин; - при выполнении спинальной анестезии также могут возникнуть технические трудности. Если первые попытки терпят неудачу, игла Tuohy может быть введена в эпидуральное пространство и использоваться как длинный интродьюсер для иглы Whitacre; - во избежание высокого блока, доза местного анестетика у беременных с ожирением должна быть уменьшена в среднем на 25-30%. Оптимальным является введение гипербарического раствора анестетика. В этом случае анестезия выполняется в сидячем положении, пациентка быстро укладывается на стол в «сползающем» положении, со смещением матки влево; - у пациенток с ожирением нейроаксиальная анестезия может вызвать слабость грудной мускулатуры, тем самым усиливая отрицательные воздействия ожирения на легочную механику. После выполнения спинальной анестезии могут возникнуть показания к ИВЛ, однако легочная механика чаще всего улучшается сразу после извлечения плода. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - данный вид пособия может быть выбран, если требуется относительно быстрое начало Форум 59 операции, продолжение или потенцирование эпидуральной анестезии; - для предупреждения высокого уровня симпатической блокады предпочтительной является техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с меньшей дозой спинальной анестезии и добавлением эпидуральной до необходимого уровня. Продленная спинальная анестезия - может использоваться, если не удается корректная постановка эпидурального катетера, или в случае непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки; - анестетик для спинальной анестезии вводится в разведении и в возрастающих дозах по 0,5-1 мл. Общая анестезия Общая анестезия может потребоваться при наличии противопоказаний к проведению регионарных методов обезболивания или в случае, когда отсутствует время на проведение нейроаксиальной блокады. Например, в случае необходимости экстренного родоразрешения в отсутствии работающего эпидурального катетера. Согласно рекомендациям ACOG при планировании общей анестезии, безопасность может быть увеличена соблюдением следующих анестезиологических принципов: - активная интубация; - оптимизация положения пациентки; - готовность врача и оборудования к профилактике аспирации и привлечение дополнительного опытного персонала; - анестезиолог должен четко сопоставить время безотлагательности акушерского пособия и время, необходимое для достижения безопасной индукции. Технология общей анестезии у беременных с ожирением - адекватное позиционирование головы и шеи для интубации может быть сложным, поэтому до индукции должны быть приняты соответствующие меры. Эффективной является «возвышенная» позиция. В этом положении валики размещаются под верхней частью грудной клетки и головой, чтобы воображаемая линия между выемкой грудины и наружным краем ушной раковины была горизонтальна; - если позволяет время, предпочтителен следующий режим преоксигенации: три минуты ингаляции кислорода через маску в спокойном ритме или 8 максимальных вдохов со 100% кислородом. В случае чрезвычайной ситуации - 4 максимальных вдоха со 100% кислородом; - проводя анестезию у пациентки с ожирением, необходимо учитывать особенности фармакокинетики используемых препаратов. Для индукции рекомендуется рассчитывать дозу анестетика на тощую массу тела, превышающую идеальную на 20-30% (тощая масса тела (ТМТ) = идеальный вес (рост-105) + 20-30%). У пациенток в стабильном состоянии индукция может быть проведена тиопенталом натрия - 4 мг/кг, в общей дозе для индукции до 500 мг; для пациенток с кардиальной дисфункцией предпочтителен этомидат (0,1-0,3 мг/кг); кетамин (1 мг/кг) используется при выраженной гиповолемии, обусловленной массивной кровопотерей; - доза сукцинилхолина должна быть 1-1,5 мг/ кг. Возможна монорелаксация рокурони- ем. Прохождение рокурония через плацентарный барьер ограничено, нежелательные эффекты на новорожденного рокуроний не оказывает. При кесаревом сечении рокуро- ний рекомендуется вводить в дозе не более 0,6 мг/кг. У пациентов с ожирением подбор дозы 0,6 мг/кг оптимально проводить на тощую массу, поскольку введение препарата в указанной дозе на фактический вес увеличивает клиническую продолжительность действия; - панкуроний и атракриум обладают низкой липофильностью и вводятся в дозе, рассчитанной на фактический вес. Векуроний рассчитывается по тощей массе. Достаточный нейромышечный блок во время операции лучше всего достичь, титруя релаксанты, ориентируясь на показатели TOF-watch монитора (акселеромиографии); - фентанил и бензодиазепины рекомендуется вводить в дозе, рассчитанной на фактический вес; - проведение общей анестезии у пациенток с морбидным ожирением приводит к дальнейшему снижению функциональной остаточной емкости легких. Меры для поддержания кислородонасыщения включают: увеличенный периодический объем (1215 мл/кг на идеальную массу тела); увеличенная фракция кислорода (FiO2>50%); исключение положения Trendelenburg; устранение давления жирового фартука на грудную клетку. Положительное давление Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 в конце выдоха улучшает PaO2, но может снизить сердечный выброс и доставку кислорода к плоду. Увеличение FiO2 является простым и эффективным способом повышения кислородонасыщения у пациенток с морбидным ожирением. Однако при использовании ингаляционных анестетиков увеличение FiO2 более 50% приведет к снижению дозы анестетика, которая для адекватной анестезии может быть недостаточна; - изофлюран, севофлюран и десфлюран при морбидном ожирении рекомендуется использовать в стандартных концентрациях. У неакушерских пациентов с морбидным ожирением десфлюран вызывает более быстрое восстановление по сравнению с се- вофлюраном и изофлюраном, хотя при использовании в конце кесарева сечения 0,5 минимальной альвеолярной концентрации (MAK) любого из этих анестетиков должно привести к быстрому восстановлению сознания. Восстановление дыхания, появление сознания, экстубация - этапы предельного внимания анестезиолога, проводящего общую анестезию пациенткам с ожирением. Повысить безопасность во время этого периода помогут следующие меры: - ориентация на адекватность восстановления нейромышечной проводимости по TOF-watch монитору; - выполнение фармакологической декурари- зации; - заведение орогастрального зонда и освобождение желудка перед экстубацией; - использование эндотрахеальной LITA (Laryngotracheal Instillation of Topical Anesthetic) (эндотрахеальной инстилляции местного анестетика) с целью анестезии высокорефлексогенных зон гортани и трахеи перед пробуждением; - экстубация по абсолютным показаниям - пациентка должна быть в полном сознании, активна, способна самостоятельно сидеть и соответствовать другим критериям экс- тубации; - использование ингаляции кислорода в восстановительном периоде; - мониторирование с пульсоксиметрией в течение всего восстановительного периода. Обезболивание в послеоперационном периоде - Эффективное обезболивание имеет важное значение для устранения послеоперационной боли, способствует ранней активации и снижает риск тромбоэмболических осложнений. Обезболивание должно быть мультимодальным и регулярным; - методом выбора послеоперационного обезболивания для родильниц с ожирением и пациенток с высоким риском развития дыхательных осложнений является эпидуральная анальгезия; - альтернативой эпидуральной анальгезии могут служить билатеральная блокада нервов нейрофасциального пространства живота (TAP-blok) и субфасциальная инфузия местного анестетика в области операционной раны; - обезболивание парацетамолом и нестероидными противовоспалительными препаратами должно проводиться всем пациенткам, если нет противопоказаний. Это уменьшает потребность в опиатах и ограничивает связанные с ними неблагоприятные эффекты; - возможно внутривенное пациент-контро- лируемое обезболивание опиатами, но качество обезболивания и функционального восстановления выше в случае эпидурального введения наркотических средств. При этом необходимо помнить, что оба этих способа могут вызвать дыхательную депрессию, особенно у пациенток с морбид- ным ожирением и сонным апноэ; - постоянный мониторинг витальных функций необходим в течение как минимум первых 24 часов. Послеоперационный уход Послеоперационная кислородная терапия может снизить риск гипоксии, которая в свою очередь снижает риск инфекции. С целью профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений родильницы с ожирением должны быть активированы в кратчайшие сроки. Должны быть организованы физиотерапия и матрацы с переменным давлением для предотвращения пролежней. Наряду с ранней активацией пациентки для предотвращения тромботических/тромбоэмбо- лических осложнений дополнительно применяются фармакологические и механические методы профилактики.