Evaluation of autonomic nervous system state in the patients with trauma of distal part of lower limb during perioperative period depending on type of anesthesia

Full Text

Лечение повреждений стопы и голеностопного сустава является одним из приоритетных направлений современной травматологии и ортопедии [1]. Оперативные вмешательства на дистальном отделе нижней конечности характеризуются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде [2]. Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома (ПБС) состоит в том, что он является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего собой совокупность нейроэндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развивающихся в ответ на хирургическую травму и боль и ведущих к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем, а также пусковым фактором для формирования хронических болевых синдромов[3, 4].Одним из ключевых моментов в предупреждении данных последствий является выбор метода анестезии во время операции и послеоперационной анальгезии [5]. При операциях на дистальном отделе нижней конечности активация симпатической нервной системы, как компонент хирургического стресс-ответа, приобретает особую значимость в связи с риском расстройств кровообращения в конечности, что может приводить к нарушениям репарации и усугублению болевого синдрома [2]. Влияние анестезиологического обеспечения на состояние вегетативной нервной системы в периоперационном периоде остается недостаточно изученным, что определяет Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования. Целью данной работы явилась оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с травмой дистального отдела нижней конечности в периоперационном периоде в зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания. Материал и методы Обследованы 90 пациентов (мужчины) в возрасте от 25 до 58 лет, оперированных по поводу травмы стопы и голеностопного сустава в плановом порядке. Пациентам выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: остеосинтез лодыжек, остеосинтез нижней трети большеберцовой кости, остеосинтез пяточной и таранной костей, артродез голеностопного сустава, ортопедическая коррекция стопы. Продолжительность операций составляла до 3 ч. В зависимости от способа анестезиологического обеспечения все пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные со спинальной анестезией. 2-ю группу составили пациенты с сочетанием спинальной и местной анестезией зоны операции. Больным 3-й группы помимо спинальной анестезии выполнялась проводниковая анестезия периферических нервов нижней конечности. Люмбальная пункция выполнялась по стандартной методике: интратекально вводился 0,5% раствор ропивакаина (Naropin, AstraZeneka) в дозе 14 ± 2 мг. Местная инфильтрационная анестезия зоны операции выполнялась оперирующим хирургом по окончании операции: поднадкостнично и в мягкие ткани данной области вводился 0,5% раствор ропивакаина (Naropin, AstraZeneka) в дозе 100 ± 25 мг. Проводниковая анестезия периферических нервов нижней конечности выполнялась по окончании операции и включала блокаду седалищного нерва боковым доступом в подколенной ямке и в некоторых случаях (при переломах медиальной лодыжки и дистального отдела большеберцовой кости) блокаду бедренного нерва 0,5% раствором ропивакаина (Naropin, AstraZeneka) в дозировке 100 ± 25 мг. Для визуализации нервов использовался нейростимулятор StimuplexHNS 12 (B.Braun). Пациенты всех групп получали системное послеоперационное обезболивание: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (кеторо- лак по 30 мг внутримышечно каждые 8 ч) и наркотические анальгетики (НА) (тримеперидин по 20 мг внутримышечно) по требованию. Адекватность анальгезии оценивалась по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ) по Р. М. Баевскому. Для исследования был использован вегетотестер ВНС-Ритм (Нейрософт, Иваново), который предусматривает автоматическую запись и анализ электрокардиограммы и проведение кар- диоинтервалографии с анализом и построением гистограмм. Регистрировались показатели частоты сердечных сокращений, моды (Мо), амплитуды моды (АМо), индекса напряжения (ИН) до оперативного вмешательства и спустя 24 ч после него. Полученные результаты подвергались статистической обработке пакетами программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США); вычислялось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s), для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики: для несвязанных групп использовался U-критерий Манна-Уитни, связанных - критерий Вилкоксона. Результаты В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов всех 3 групп выраженность болевого синдрома до операции достоверно не отличалась и составляла в среднем 21 мм по ВАШ в покое и 31 мм при движении (табл. 1). Таблица 1. Выраженность болевого синдрома по ВАШ, мм Группа До операции Через 6 ч Через 24 ч Покой Активность Покой Активность Покой Активность 1-я 23±1 34±4 67±6* 84±5* 51±3* 69±6* 2-я 22±2 31±3 36±5*+ 51±2*+ 51±2* 68±4* 3-я 23±2 27±5 20±4+ 31±4+ 43±4*+ 55±5*+ Оригинальные статьи *р < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Уилкоксона). + р < 0,05 по сравнению с 1-й группой (U-критерий Манна-Уитни). 15 Таблица 2. Динамика показателей кардиоинтервалограммы Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа До операции После операции До операции После операции До операции После операции Мо, сек 0,77±0,05 0,71±0,02* 0,77±0,05 0,75±0,04+ 0,73±0,03 0,79±0,03*+ АМо, % 30,5±2,5 32,8±2,5* 30,8±2,6 32,9±2,7* 30,5±2,5 27,9±1,5*+ ИН, усл. ед. 290,7±47,3 328,6±31,0* 293,9±33,7 315,4±36,5 299,3±41,5 269,3±26,7*+ * р < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Уилкоксона). + р < 0,05 по сравнению с 1-й группой (U-критерий Манна-Уитни). При исследовании состояния вегетативной нервной системы было выявлено, что 80% пациентов характеризовались симпатотоническим типом регуляции нервной системы в дооперационном периоде: повышением индекса напряжения, показателя амплитуды моды, некоторым снижением параметра моды (табл. 2). У пациентов 1-й группы к концу 1-х сут послеоперационного периода отмечался выраженный болевой синдром: 51 мм по ВАШ в покое и 69 мм при движении. Показатели КИГ также претерпели негативные изменения: отмечалось нарастание индекса напряжения на 23% (p<0,05), показателя амплитуды моды - на 8%, а также снижение показателя моды на 7% (табл. 2). Пациенты 2-й группы в течение 1-х сут послеоперационного периода характеризовались меньшей выраженностью болевых ощущений, однако к концу 1 сут уровень боли по ВАШ составлял 51 мм в покое и 68 мм при движении. По данным КИГ наблюдалось некоторое увеличение индекса напряжения и амплитуды моды на 7% (р<0,05), а также снижение показателя моды на 3%. У пациентов 3-й группы отмечался наименее выраженный болевой синдром спустя 24 ч после оперативного вмешательства: 43 мм в покое и 55 мм при движении. По данным КИГ у них имелась тенденция к уменьшению выраженности симпатикотонии: практически неизменным оставался уровень ИН, снижалась амплитуда моды на 9% (p<0,05), показатель моды возрос на 8% (p<0,05). Обсуждение Сравнительная оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома показывает, что наиболее низкое качество обезболивания в послеоперационном периоде отмечалось в 1-й группе, где послеоперационная анальгезия достигалась только НА и НПВС. Пациенты 2-й группы, которым по окончании операции проводилась инфильтрационная анестезия краев раны, в послеоперационном периоде также получали НА и НПВС, были более удовлетворены качеством обезболивания. Болевой синдром наименьшей интенсивности отмечался у пациентов 3-й группы, которым в дополнение к НА и НПВС выполнялась блокада нервов нижней конечности (рис. 1). Полученные нами данные согласуются с данными ряда авторов [4, 6, 7], которые отмечают, что применение блокады седалищного и бедренного нервов позволяет продлить период эффективной анальгезии у пациентов с травмой нижней конечности. Известно, что уровень ИН позволяет оценить степень напряжения компенсаторно-адаптивных механизмов организма, активность механизмов симпатической регуляции, состояние Рис. 1. Сравнение выраженности болевого синдрома в покое Регионарная анестезия и лечение острой боли Том IX №3 2015 центрального контура регулирования (кора головного мозга, гипоталамо-гипофизарные и подкорковые вегетативные центры) и степень его преобладания над автономным контуром регулирования (легкие, синусовый узел, ядра блуждающего нерва) [8-10]. Исследование состояния вегетативной нервной системы показало, что у пациентов 1-й группы усиливалась симпатикотония в послеоперационном периоде (рис. 2). Вероятно, это было связано с недостаточной эффективностью послеоперационной анальгезии, что подтверждается наиболее высокими оценками интенсивности боли по ВАШ. Выполнение операций на дистальном отделе нижней конечности под спинальной анестезией в сочетании с местной инфильтрационной анестезией также сопровождалось симпатотонической реакцией вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде, однако менее выраженной по сравнению с пациентами 1-й группы. Вероятно, данные изменения были связаны с блокадой части нервных импульсов от ноцицепторов к спинному мозгу. Индекс напряжения и амплитуда моды характеризовались тенденцией к повышению спустя 24 ч после операции, показатель моды достоверно не изменялся. Пациенты, которым выполнялась спинальная анестезия и регионарная блокада нервов нижней конечности, характеризовались нормотоническим типом регуляции вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде. Показатель моды возрос на 7%, показатели амплитуды моды и индекс напряжения снижались на 9 и 10% соответственно спустя 24 ч после операции. Таким образом, блокада нервов нижней конечности не только обеспечивает более адекватное и длительное послеоперационное обезболивание после операций на стопе и голеностопном суставе, но и способствует стабилизации нейровегетативного гомеостаза. Выводы 1. Травма и оперативное вмешательство на дистальных отделах нижней конечности способствуют активации симпатической нервной системы. 2. Применение спинальной анестезии в чистом виде сопровождается выраженной симпатикотони- ей в послеоперационном периоде. 3. Комбинация спинальной анестезии с инфиль- трационной и, в особенности, с блокадами нервов нижней конечности способствует повышению адекватности послеоперационного обезболивания и стабилизации состояния вегетативной нервной системы.

About the authors

Natalija A. Murashova

Yaroslavl state medical university

Email: nata974@yandex.ru
150000, Yaroslavl, Russian Federation

P. A Lyuboshevskij

Yaroslavl state medical university

150000, Yaroslavl, Russian Federation

S. V Larionov

Yaroslavl state medical university

150000, Yaroslavl, Russian Federation

A. N Ganert

Yaroslavl state medical university

150000, Yaroslavl, Russian Federation

References

Supplementary files