The effect of epidural analgesia on clinical course of postoperative period in patients undergone abdominal surgery

Full Text

Развитие хирургии и всевозрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения, качество которого должно быть направленным не только на создание оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства, но и на обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода. В настоящее время для хирургического обезболивания в абдоминальной хирургии преимущественно используют многокомпонентную общую анестезию (МОА), которая не в полной мере обеспечивает адекватную защиту структур ЦНС от интраоперационного стресса [4], что приводит к грубым нарушениям гомеостаза и существенно влияет на течение послеоперационного периода [12]. Многими исследованиями убедительно доказана положительная роль интраоперационной эпидуральной анестезии, применение которой сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной анальгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной аффе-рентации [1, 3]. Существует вполне обоснованное мнение о том, что эпидуральная анестезия должна быть обязательным компонентом анестезиологического обеспечения, однако вопрос о влиянии метода интраоперационного обезболивания на течение послеоперационного периода остается окончательно не решенным. Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка течения послеоперационного периода в условиях эпидуральной анальгезии у больных, оперированных на органах брюшной полости. Материалы и методы После одобрения этическим комитетом СЗГМУ имени И.И. Мечникова проведено ретроспективное изучение 426 историй болезни пациентов ASA II—III (средний возраст 47,5±9 лет), ш Оригинальные работы 29 оперированных на органах брюшной полости в период 2004-2009 гг. Больным выполнялись резекции желудка (n=82), панкреатодуоденальные резекции (и=48), холецистэктомии (n=99), операции на толстой кишке (n=61), резекция аневризмы аорты (и=41), операции по устранению послеоперационной вентральной грыжи (n=95). В зависимости от метода анестезиологического обеспечения все больные методом случайной выборки были разделены на две сопоставимые группы, в которых МОА включала премедика-цию бензодиазепинами, ИВЛ - газонаркотической смесью Ы2О:О2 в соотношении 3:1, усиление анальгезии - фентанилом с пропофолом, миоре-лаксацию - ардуаном. В первой, основной группе (n=219) в предоперационном периоде катетеризировали эпидуральное пространство и интрао-перационно вводили 0,5% раствор бупивакаина. Послеоперационная эпидуральная анальгезия (ЭА) у этих пациентов осуществлялась путем эпи-дурального введения 0,5% раствора бупивакаина, во второй, контрольной (n=207) - внутримышечного введения промедола, димедрола и НПВС. В послеоперационном периоде фиксировали частоту развившихся осложнений: необходимости продленной ИВЛ, пневмоний, острого инфаркта миокарда, стенокардии, нарушений ритма сердца, артериальной гипотонии, пареза кишечника, острой почечной недостаточности, желудочно-кишечных кровотечений, сепсиса, хирургических осложнений и летальных исходов. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0, реализуемых на РС Intel Pentium IV Windows XP. Результаты и обсуждение Анализ полученных результатов показал, что в целом частота послеоперационных осложнений в группе с использованием ЭА составила 30,1%, тогда как в контрольной группе - 54,6% (р<0,01), что сопровождалось соответственно 3,7 и 5,8% (р<0,05) летальностью (см. таблицу). Необходимость продленной ИВЛ в ближайшем послеоперационном периоде была зарегистрирована у 2,7% больных основной группы и у 7,2% пациентов контрольной (р<0,01). Результаты нашего сравнительного исследования выявили снижение частоты развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, частота развития стенокардии в основной группе составила 1,8%, в контрольной - 3,9% (р<0,05), нарушений ритма сердца - 1,8 и 3,4% (р<0,05) соответственно. Частота развития послеоперационных инфарктов миокарда в основной группе также была меньше, но эти изменения были статистически недостоверны. В группе с использованием ЭА развитие артериальной гипотонии отмечалось в 2,7%, в контрольной группе - в 1,0% (р<0,01). Послеоперационные осложнения у больных, оперированных на органах брюшной полости Осложнения МОА + ЭА (и=219) МОА (и=207) Продленная ИВЛ 6 (2,7 %) 15 (7,2 %)** Пневмония 7 (3,2 %) 17 (8,2 %)* ОИМ 3 (1,4 %) 6 (2,9 %) Стенокардия 4 (1,8 %) 8 (3,9 %)* Нарушения ритма 4 (1,8 %) 7 (3,4 %)* Артериальная гипотензия 6 (2,7 %) 2 (1,0 %)** Желудочно-кишечные кровотечения 2 (0,9 %) 6 (2,9 %)* Парез кишечника 2 (0,9 %) 12 (5,8 %)** ОПН 2 (0,9 %) 3 (1,5 %) Сепсис 8 (3,7 %) 7 (3,4 %) Хирургические осложнения 10 (4,7 %) 14 (6,8 %) Прочие 4 (1,8 %) 4 (1,3 %) Летальный исход 8 (3,7 %) 12 (5,8 %)* Итого: 66 (30,1 %) 113 (54,6 %)** * - р<0,05; ** - р<0,01. Регионарная анестезия и лечение острой боли 30 Регионарная анестезия и лечение острой боли Зарегистрировано достоверное снижение частоты послеоперационных парезов кишечника: частота этого осложнения составила в группе с ЭА 0,9%, тогда как в контрольной группе — 5,8% (р<0,01), а также снижение частоты желудочнокишечных кровотечений(ЖКК): 0,9 и 2,9% (р<0,05) соответственно. Достоверной разницы в отношении развития острой почечной недостаточности, сепсиса и хирургических осложнений между группами нами выявлено не было. Основным результатом нашей работы является установление различия в летальности между исследуемыми группами. Полученные нами данные подтверждают результаты ранее опубликованных работ о влиянии ЭА на выживаемость пациентов, оперированных на органах брюшной полости [16, 18]. В структуре послеоперационных осложнений, особенно при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости, одно из ведущих мест занимают респираторные осложнения, частота которых может достигать 87% [9]. Во время операции на фоне использования ЭА количество общих анестетиков, наркотиков и мио-релаксантов уменьшается, и, соответственно, в ближайшем послеоперационном периоде снижается их угнетающее действие на дыхание [5]. Кроме того, боль, являясь важным фактором развития легочных осложнений, приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений [17]. Эффективная сегментарная блокада в раннем послеоперационном периоде способствует раннему восстановлению дыхательных функций. По нашим данным, частота возникновения показаний для продленной ИВЛ в основной группе более чем в 2 раза меньше по сравнению с контрольной группой. В работе [9] показано, что ЭА снижает риск развития ателектазов и пневмоний на 50—70% по сравнению с системным назначением анальгетиков. В нашей работе частота развития пневмоний при использовании ЭА была в 2,5 раза ниже, чем при применении наркотических анальгетиков, поскольку ЭА эффективно купирует боль и не вызывает седата-ции, угнетения кашля и центральной депрессии дыхания. Примечательно, что в послеоперационном периоде ЭА позволяет не только обеспечить более раннюю экстубацию больных после обширных вмешательств на органах брюшной полости, но и отказаться от применения опиатов [15]. Использование продленной ЭА в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома также благоприятно отражается на состоянии системы кровообращения [10]. Убедительно доказано, что в условиях МОА гиперактивация симпатоадреналовой и гипота-ламо-гипофизарно-адренокортикальной системы приводит к формированию условий для развития осложнений: при операциях на органах брюшной полости развиваются артериальная гипертензия, тахикардия, нарушения ритма сердца, нарушения микроциркуляции, что связано с возрастанием в крови уровня норадреналина, адреналина и кортизола [6]. Включение в схему анестезиологического обеспечения ЭА приводит к снижению афферентной импульсации из операционной раны с подавлением эндокринно-метаболических реакций и рефлексов в автономной нервной системе [2, 11]. У больных высокого риска использование ЭА в сравнении с общей анестезией приводило к снижению ЧСС и уровня предсердного и мозгового натрийуретического пептидов, являющихся современными маркерами сердечной недостаточности [14]. Именно этими факторами и объясняется снижение таких осложнений, как стенокардия и нарушение ритма сердца у пациентов основной группы. При использовании ЭА артериальная гипотензия, связанная с симпатической блокадой встречалась чаще, но эффективно купировалась ин-фузионной терапией (гидроксиэтилкрахмалы) или введением микродоз вазопрессоров (меза-тон). Возможность развития выраженной артериальной гипотензии следует учитывать при выборе количественного и качественного состава инфу-зионной терапии [7]. Существенная разница в частоте развития парезов кишечника и возникновения ЖКК связана с тем, что ЭА, приводящая к десимпатизации органов брюшной полости, нормализуя моторику ЖКТ и улучшая спланхнический кровоток, способствует быстрому восстановлению перистальтики после операции, снижению частоты хирургических осложнений и стрессорных язв ЖКТ [2, 10]. Существенных различий в частоте развития послеоперационного сепсиса в исследуемых группах не установлено, несмотря на результаты имеющихся работ, в которых показаны преимущества ЭА, предупреждающей избыточный выброс глюкокортикоидных гормонов, обладающих иммуносупрессивным эффектом. ш Оригинальные работы 31 В частности, выявлено различие в частоте стресс-индуцированной иммуносупресии [8] и значимое повышение в плазме кортизола, уровня глюкозы и элементов цитокинового каскада [13]. При проведении нашего исследования нам не было доступно определение ранних маркеров сепсиса (уровень цитокинов, уровень про-кальцитонина и др.), и оценка проводилась только по клиническим признакам, что позволяло выявлять только тяжелые случаи, чем, возможно, и объясняется отсутствие различий между группами. Таким образом, использование ЭА у больных, оперированных на органах брюшной полости, является целесообразным и необходимым, поскольку сопровождается снижением частоты жизнеугрожающих осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

About the authors

V. A. Koryachkin

I.I. Mechnikov North-West State Medical University

S. V. Kovalev

I.I. Mechnikov North-West State Medical University

A. Y. Lovchev

I.I. Mechnikov North-West State Medical University

E. I. Nikitskaya

I.I. Mechnikov North-West State Medical University

References

Supplementary files