Role of epidural analgesia in the structure of anesthetic management of elderly patients who undergo urgent operations

Full Text

Вопросы анестезиологического обеспечения экстренных абдоминальных операций по-прежнему являются предметом широкого обсуждения среди анестезиологов-реаниматологов. Наибольшее внимание отводится рассмотрению таких проблем, как предоперационная подготовка, выбор компонентов премедикации и анестезии, вопросы интра- и послеоперационного мониторинга, коррекции показателей гемодинамики и кислотноосновного состояния (КОС), оптимизации состава инфузионной терапии (ИТ) и др. В последние годы вышеуказанные аспекты все чаще рассматриваются в контексте лечения пациентов пожилого и старческого возраста. И это не случайно, т. к. в структуре хирургических больных существенно увеличилось число пациентов старших возрастных групп, включая долгожителей [2, 3, 8, 15, 18]. Это серьезная демографическая проблема, которая сложилась в подавляющем большинстве стран мира, включая Россию. Например, в Германии на 82 млн населения приходится 17% пожилых людей, а к 2020 г. их численность может увеличиться до 22% от общего числа населения страны в 75 млн человек. В США к 2020 г. число пожилых людей повысится на 5 млн. В России в 2000 г. людей старше 65 лет насчитывалось около 18 млн, а к 2020 г. ожидается увеличение до 21 млн человек. Характерно, что число пожилых людей в развитых странах мира в 2-2,5 раза превышает аналогичный показатель в развивающихся странах. Существует прогноз, согласно которому к 2050 г. число 80-летних людей повысится втрое. ш Оригинальные работы 15 Безусловно, общее старение населения не могло не сказаться на возрастном составе пациентов, нуждающихся в медицинской, в частности хирургической помощи. Это общая тенденция, которую невозможно изменить, но которую необходимо учитывать в практической деятельности врача любой специальности, в т. ч. анестезиолога-реаниматолога. На протяжении десятилетий основными заболеваниями в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста являются острая кишечная непроходимость (ОКН) и перитониты [4, 18, 20]. По данным нашей клиники, за последние три года пациенты в возрасте свыше 70 лет составляют в среднем 43,6% от всех, прооперированных в экстренном порядке, больных с ОКН и перитонитами. С точки зрения анестезиологов-реаниматологов, хирургические больные старших возрастных групп, как правило, относятся к категории пациентов высокого операционно-анестезиологического риска (ОАР), что обусловлено многими факторами: по-лиморбидностью, возрастными физиологическими изменениями со стороны практически всех органов и систем. Существенный вклад в ОАР вносят расстройства гомеостаза, которые формируются на фоне хирургических заболеваний [1, 3, 4, 11, 18]. Так, у больных с ОКН и перитонитами - это расстройства КОС и водно-электролитного баланса, которые накладываются на возрастную физиологическую гиповолемию [6, 7, 13, 19]. Также нельзя исключать роль интоксикации как ведущего фактора, определяющего выраженность гемодинамических и водно-электролитных сдвигов [7, 14]. Важнейший вопрос экстренной анестезиологии в абдоминальной хирургии связан с коррекцией водного дисбаланса и стабилизацией показателей кровообращения в рамках предоперационной подготовки. Это не простой вопрос. Особенно если он касается пожилых пациентов, т. к. массивная водная нагрузка, выполняемая с благими целями устранить в отведенное на предоперационную подготовку время водный дисбаланс и стабилизировать объем циркулирующей крови (ОЦК), может негативно отразиться на сократительной способности миокарда, создав угрозу развития сердечной недостаточности. Считается, что подготовительные мероприятия, даже проведенные не в полном объеме, позволяют хоть сколько-нибудь улучшить состояние больного, что позволит начать оперативное вмешательство, а последующая терапия должна быть продолжена с учетом данных, полученных лабораторными, клиническими и инструментальными методами [12, 17]. В ряде клинических ситуаций при проведении экстренных абдоминальных операций основная интенсивная терапия (ИТ) выпадает непосредственно на интраоперацион-ный период, что требует от анестезиологов филигранной техники управления анестезией и проведением ИТ. В то же время существует ряд подходов, позволяющих улучшить конечные результаты ИТ. Как показал ряд исследований, восстановление объема внеклеточной жидкости (ВнеКж) достигается проведением дозированной ИТ с одновременным применением альфа-адреноблокирующих средств, ганглиолитиков или эпидуральной анальгезии (ЭА). Последний аспект, по-нашему мнению, с клинической точки зрения очень важен, но мало изучен. К сожалению, ЭА по ряду причин не рассматривается как обязательный компонент анестезиологического обеспечения при экстренных абдоминальных операциях, что, по-нашему мнению, не верно. Сдерживающим фактором является представление о высоком риске развития труд-нокорригируемой гипотонии [16]. Важнейшее значение в послеоперационном периоде (ПП) необходимо уделять предупреждению развития у пациентов болевого синдрома (БС) и связанного с ним чрезмерного напряжения симпатоадреналовой системы (САС) [5, 9, 10]. Это также большая проблема, которая требует решения, особенно при лечении пожилых больных после экстренных абдоминальных операций. Именно ЭА, как компонент анестезии, позволяет осуществить полноценную преемственность между интра- и послеоперационным обезболиванием, способствует не только купированию боли как таковой, но и в совокупности с ИТ способствует улучшению микроциркуляции, нормализации тканевого дыхания, устранению гипер-лактатемии, метаболического ацидоза и др. Цель исследования: оценить роль и значение ЭА как компонента интра- и послеоперационного обезболивания у хирургических больных пожилого и старческого возраста при экстренных абдоминальных операциях по поводу ОКН и перитонитов различного генеза по нормализации показателей гомеостаза и стресс-гормона кортизола в ближайшем послеоперационном периоде. Материалы и методы Всего обследовано 94 пациента в возрасте свыше 70 лет, которые были прооперированы в ГКБ Регионарная анестезия и лечение острой боли 16 Регионарная анестезия и лечение острой боли № 4 г. Москвы в 2007-2010 гг. по экстренным показаниям по поводу ОКН (и=67), перфораций желудка и 12-перстной кишки с развитием фибринозно-гнойного перитонита (n=21), острого гангренозного холецистита и перитонита (и=4), острого гангренозно-перфоративного аппендицита (и=2). Продолжительность операций составила от 45 мин до 2,5 ч. Все без исключения операции были выполнены в вечерние и ночные часы. По окончании операции все больные были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на пролонгированную искусственную вентиляцию легких (ПИВЛ) до полной стабилизации параметров кровообращения, нормализации КОС, восстановления адекватного сознания и мышечного тонуса. Как правило, ПИВЛ проводилась не более 4-6 ч. Чтобы определить целесообразность и клиническую необходимость применения ЭА, начиная с интраоперационного этапа, потребовалось проанализировать качественные стороны ряда биохимических показателей и уровня лактата в артериальной крови, параметры кровообращения и кортизола у 68 пациентов, которым ЭА не проводилась, а методом анестезии являлось стандартное обезболивание на основе фентанила, дормикума, пропофола (или кетамина) и смеси закиси азота и кислорода в соотношении 2:1, ми-орелаксации эсмероном. Данные пациенты составили 1-ю группу (контрольную). У них в ПП с целью купирования БС применялась комбинация препаратов НПВС, баралгина, а также одного из опиатов (промедола или трамадола гидрохлорида). Первая инъекция НПВС, т. е. кеторола внутримышечно 30,0 мг и баралгина внутримышечно 5,0 мл, выполнена через 1-2 ч после операции на фоне ИВЛ. После полного пробуждения больного, эксту-бации трахеи и перевода на самостоятельное дыхание оценивали уровень БС по вербальной шкале. При необходимости дополнительно назначали внутримышечно промедол 2% - 20,0 мг или внутримышечно трамал - 50,0-100,0 мг. Результаты показали, что потребность в дополнительном введении опиатов в первые сутки после операции возникла у 15 пациентов пожилого возраста, что составило 22,1%. В дальнейшем обезболивающие препараты вводились строго по часам: баралгин - 5,0 мл внутримышечно х 2 раза/сут, кеторол - внутримышечно 30 мг х 2 раза/сут. Проанализировав полученные данные, результаты которых будут приведены ниже, мы пришли к заключению о целесообразности включения ЭА в состав анестезиологического обеспечения. Во 2-ю группу исследования вошли 26 больных (7 мужчин и 19 женщин) пожилого возраста с аналогичными хирургическими заболеваниями, но у которых во время операции применена сочетанная анестезия на основе препаратов, аналогичных 1-й группе + ЭА 0,75% раствором наро-пина. Катетер в эпидуральное пространство устанавливали пациентам перед операцией на уровне Th6-Th7 или L1-L2 с последующим проведением краниально на 3-5 см. Чтобы избежать выраженного снижения артериального давления (АД), местный анестетик вводился в эпидуральное пространство фракционно под контролем гемодинамики: первоначально 1A расчетной дозы и через 5-7 мин последующие И + 1A Такая схема введения позволяет сократить частоту развития гипотензии у лиц пожилого возраста. Введение местного анестетика (0,2% раствора наропина) в эпидуральное пространство было продолжено в послеоперационном периоде с помощью дозатора со скоростью 3-8 мл/ч, дополнительно внутримышечно вводились один из НПВС (кеторол внутримышечно дважды в день по 30,0 мг каждые 12 ч в течение ближайших трех суток). По мере снижения выраженности БС ненаркотический анальгетик был отменен и обезболивание продолжалось только посредством ЭА 0,2% раствором наропина. У двух больных (7,7%) данной группы обезболивание в первые сутки было дополнено внутримышечным введением раствора про-медола (2% - 20,0 мг). Для оценки выраженности БС боли применены: а) 5-балльная шкала оценки БС, где: 0 баллов - боли нет, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 - балла - очень сильная боль; б) в течение 7 дней выполняли исследование уровня кортизола в плазме крови (на аппарате «Perkin el-mer», модель «Lambda 12» (США). Также осуществлялось исследование газового состава крови, КОС, электролитов (Na+, K+), лактата в артериальной крови, глюкозы (аппарат «ABL-800» «Радиометр», Дания). Исследование водных секторов организма (ВСО) проводились неинвазивным методом на основе двухчастотной импедансометрии на аппаратно-компьютерном комплексе «АВС-01 Медасс» (Россия). Оценивались: общая вода организма (ОВО, л), внеклеточная жидкость (ВКЖ, л), внутриклеточная жидкость (КЖ, л), объем циркулирующей крови (ОЦК, л), объем циркулирующей ш Оригинальные работы 17 плазмы (ОЦП, л), объем интерстициальной жидкости (ИнЖ, л). Результаты представлены в % от должных значений. Исследование параметров ЦГД в послеоперационном периоде выполнялось ежедневно в монитор-ном режиме на аппаратно-компьютерном комплексе «РЕОДИН - Медасс» (Россия). Оценивались: частота сердечных сокращений (ЧСС, уд. в 1 мин), ударный объем (УО, мл), минутный объем сердца (МОС, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), ударный индекс (УИ, мл/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см5), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ, мм рт. ст.), центральный объем кровообращения (ЦОК, мл), базовый грудной импеданс (БИ, Ом). Фиксированные этапы исследования: 1-й этап (исходный) - через 4-6 ч после операции в условиях ОРИТ; 2-й этап - на 3-4-е сут после операции; 3-й этап - на 5-6-е сут послеоперационного периода. Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 7.0» (производитель StatSoft Inc.). Применялся критерий Стьюдента. Статистически достоверными различиями считались те, для которых значения р по таблице Стьюдента были меньше 0,05. Результаты и обсуждение Предоперационная подготовка больных проводилась не более 2 ч от момента госпитализации параллельно с клинико-инструментальным обследованием. У 37,5% пациентов инфузионная и кардиотоническая терапии проведены анестезиологами непосредственно в операционной. Мы опасались, что применение ЭА существенно увеличит во время операции для поддержания адекватной гемодинамики потребность как в ИТ, так и в вазопрессорах. Проанализировав и сопоставив объем ИТ, который потребовался пациентам 1-й и 2-й групп к 1-му этапу исследования (предоперационная подготовка + интраопераци-онный период + первые 4-6 ч после операции), мы отметили, что суммарный объем ИТ у пациентов основной группы составил 69,8±4,1 мл/кг против 59,6±3,6 мл/кг (р=0,03) у пациентов в контрольной. В абсолютных величинах эта разница составила примерно 600,0-650,0 мл. Вазопрессоры (допамин) для коррекции АД были применены у 10,3% пациентов в контрольной группе и у 11,5% в основной, что не имело достоверных различий. В табл. 1 и 2 представлены результаты измерения параметров ВСО и ЦГД на этапах лечения. Оценка показателей ЦГД показала, что на 1-м этапе исследования значимых различий между группами не было. Сопоставив значения СИ, ДНЛЖ и величину ОПСС, мы получили следующее: в процентном выражении количество пациентов с исходным нормокинетическим типом регуляции кровообращения в основной группе составило 36% против 21,4% в контрольной группе, что указывает Таблица 1. Динамика изменений в ВСО на этапах исследования у пациентов основной и контрольной групп Параметры, % Группы Этапы I II III ОбщЖ Контрольная 88,57±8,86 96,47±9,80 102,23±14,61 Основная 89,12±7,35 98,53±8,36 107,38±11,23 ВнеКЖ Контрольная 92,07±5,08 99,87±7,48 103,15±14,60 Основная 91,87±6,32 106,2±8,13 104,33±12,14 ВнуКЖ Контрольная 86,86±9,40 92,53±9,17 100,15±15,06 Основная 88,34±8,93 97,92±7,21 100,94±11,96 ОЦК Контрольная 90,93±6,04 96,87±7,84 97,46±14,12 Основная 90,12±5,59 101,47±4,87 99,89±10,35 ОЦП Контрольная 90,93±6,04 96,87±7,84 97,46±14,12 Основная 90,12±5,59 101,47±4,87 99,89±10,35 ИнЖ Контрольная 94,50±8,64 101,19±8,86 107,85±16,08 Основная 93,64±7,15 108,97±7,51 112,37±11,39 Регионарная анестезия и лечение острой боли 18 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 2. Динамика параметров ЦГД на этапах исследования у пациентов основной и контрольной групп Параметры Группы Этапы исследования I II III цвд, Контрольная 9,4±1,3 7,7±1,2 10,5±2,2 см вод. ст. Основная 7,5±2,5 7,0±1,5 9,0±1,3 АДсист., Контрольная 119,2±4,4 119,5±4,2 125,6±3,6 мм рт. ст. Основная 130,1±4,8 116,0±6,0 125,0±5,4 АДдиаст., Контрольная 68,2±3,1 67,1±3,1 64,4±2,3 мм рт. ст. Основная 66,7±3,3 66,5±6,5 67,5±7,5 ЧСС, Контрольная 88,4±3,5 92,1±4,8 91,1±7,4 уд. в 1 мин Основная 80,0±3,5 72,4±0,7 80,1±4,2 БИ, Ом Контрольная 27,3±0,9 26,3±1,5 21,5±2,5* Основная 30,3±1,9 24,9±5,8 25,2±1,6 УО, мл Контрольная 43,9±4,5 44,0±4,8 42,2±6,1 Основная 44,1±6,9 54,3±5,7 48,7±7,3 ДНЛЖ, Контрольная 19,4±1,0 18,4±1,2 21,6±0,6* мм рт. ст. Основная 21,3±1,5 24,8±1,1 22,1±9,2 СИ, Контрольная 2,2±0,2 2,2±0,2 2,3±0,5 л/мин/м2 Основная 2,2±0,4 1,7±0,2 2,4±0,7 ОПСС, Контрольная 2190,6±176,5 2160,5±221,6 2351,0±147,3 дин/с/см-5 Основная 2166,4±159,3 2088,8±187,4 2096,6±133,7 МОС, Контрольная 3,6±0,3 3,8±0,4 3,5±0,8 л/мин Основная 4,0±0,9 4,3±0,8 4,2±0,6 МР, Контрольная 4,4±0,3 4,5±0,4 4,6±1,2 кгм/мин/м2 Основная 4,9±1,0 3,4±0,3 5,1±0,3 ЦОК, Контрольная 1028,6±77,9 1105,4±107,2 1263,8±93,2* мл Основная 917,7±280,0 1486,0±245,0 1467,5±88,5*, ** УИ, Контрольная 25,3±2,5 27,8±3,1 28,6±9,3 мл/м2 Основная 28,3±6,7 23,4±2,1 30,9±9,9 УПСС, Контрольная 3792,6±273,5 3659,3±317,2 3799,8±287,4 дин/с/см-5 Основная 3687,7±236,8 3584,5±224,3 3612,1±176,2 * - р<0,05 по сравнению с первым этапом; ** - р<0,05 между основной и контрольной группами. на преимущество сочетанного интраоперацион-ного обезболивания. Исследование ВСО у пациентов основной группы в первые часы после операции выявил сохраняющийся дефицит ОбщЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОЦК, ОЦП и ИнЖ в пределах 10-15% от должных величин, несмотря на большой для пожилых больных объем ИТ. В то же время именно у пациентов 2-й группы нормализация в ВСО наступала быстрее. На последующих этапах лечения больных ОКН и перитонитами в обеих группах для поддержания гемодинамики и адекватного диуреза потребовался объем ИТ, представленный в табл. 3. Качественный состав корригирующей ИТ был представлен сбалансированными полиионны-ми растворами и растворами углеводов. В ряде клинических ситуаций вводились производные гидроксиэтилированного крахмала 6% или 10% (130/0,4). Ш Ор игинальные работы^ 19 Таблица 3. Объем инфузионной терапии у пациентов основной и контрольной групп Инфузионная терапия (мл/кг/сут) Группы Этапы II Контрольная 59,6±3,6* 50,1±3,7 Основная 69,8±4,1 52,8±4,4 III 39,9±3,6 40,4±3,9 - р<0,05 между контрольной и основной группами. Мы не случайно в начале остановились на рассмотрении волемического статуса пациентов с ОКН и перитонитами. Одним из показателей, отражающих тканевую гипоксию и нарушение адекватной микроциркуляции, является величина лактата в артериальной крови (норма 0,5-1,6 ммоль/л). У обследованных больных контрольной группы средние значения лактата в артериальной крови на 1-м этапе исследования составили 2,2±0,5 ммоль/л (min - 0,6 ммоль/л, max - 7 ммоль/л). При этом уровень лактата свыше 3 ммоль/л был диагностирован только у 10,3% пациентов. У больных 2-й группы исходная картина была иной. Так, уровень лактата в артериальной крови непосредственно по окончании операции составил 0,9±0,2 ммоль/л (р= 0,03 по сравнению с контрольной группой). При этом нами не выявлено ни одного клинического случая, когда уровень лактата у пациентов 2-й группы превышал 2,0 ммоль/л (табл. 4). Таким образом, при использовании ЭА в качестве компонента интраоперационного обезболивания у больных пожилого возраста с острыми абдоминальными заболеваниями в виде ОКН и перитонитов, начиная с первых часов послеоперационного периода, прослеживается явное преимущество по нормализации КОС и уровня лактата по сравнению с пациентами контрольной группы. А теперь о том, что послужило основным поводом для проведения данного исследования. Еще на этапах анализа результатов измерения уровня кортизола и глюкозы в плазме крови у пациентов 1-й группы было отмечено существенное их повышение против нормы непосредственно в ближайшие 4-6 ч послеоперационного периода (табл. 5), т. е. когда пациенты находились на пролонгированной ИВЛ. Таблица 4. Динамика параметров КОС, газов крови и лактата у пациентов основной и контрольной группы Параметры Группы Этапы I II III Лактат, моль/л Контрольная 2,2±0,5 1,4±0,3* 0,9±0,1* Основная 0,9±0,2** 0,7±0,1** 0,6±0,1*, ** pH Контрольная 7,4±0,03 7,4±0,02 7,5±0,03 Основная 7,4±0,01 7,4±0,2 7,4±0,01 pCO2 мм рт. ст. Контрольная 33,2±1,5 31,7±2,0 36,8±6,9 Основная 35,9±5,1 43,0±3,2*, ** 38,3±5,8 РаО2, мм рт. ст. Контрольная 81,2±7,2 73,1±4,5* 77,5±2,6 Основная 79,7±13,1 84,1±4,2** 83,8±5,1 HCO3, ммоль/л Контрольная 19,7±1,1 21,5±1,7* 26,5±5,9 Основная 23,9±3,8 26,5±1,9** 24,0±2,3 ABE, ммоль/л Контрольная -4,4±1,4 -3,2±1,7 2,7±5,4 Основная 0,4±2,4** 2,1±1,6** 1,2±2,4 SBE, моль/л Контрольная -4,6±1,3 -3,5±1,7 2,6±5,6 Основная 0,1±3,6 2,2±1,7** 1,1±2,6 SaO2, % Контрольная 90,3±3,4 92,3±3,2 95,3±1,1 Основная 92,4±1,6 91,3±3,7 96,5±2,3 - р<0,05 на этапах исследования в каждой из групп по сравнению с I этапом; - р<0,05 между пациентами контрольной и основной групп. I Регионарная анестезия и лечение острой боли 20 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 5. Динамика кортизола и глюкозы в ПО у пациентов обследованных групп Параметры Этапы исследования Группы I II III Кортизол, мкг/дл Контрольная 53,9±3,9 40,9±8,4* 25,6±4,9* Основная 30,3±0,9** 18,2±1,1*· ** 15,1±0,8 *, ** Глюкоза, ммоль/л Контрольная 9,8±0,7 8,5±1,0 8,1±1,2 Основная 6,5±0,6** 5,1±0,8** 4,2±1,4** * - р<0,05 между I этапом и II-III этапами в каждой из групп; ** - р<0,05 на каждом этапе между пациентами основной и контрольной групп. При этом у всех без исключения пациентов данной группы величина кортизола была выше референтных значений (4,3-22,4 мкг/дл), а у 43 больных (63,2%) его уровень на 1-м этапе превышал 50 мкг/дл, что существенно. Включение ЭА в схему анестезиологического обеспечения позволило радикально изменить ситуацию. Так, уже на 1-м этапе исследования у пациентов основной группы значения кортизола и глюкозы были достоверно ниже, чем в 1-й соответственно в 1,7 (р=0,001) и 1,5 (р=0,04) раза (табл. 5). В дальнейшем, стандартное ПО на основе комбинации НПВС и спазмолитических препаратов позволило у пациентов 1-й группы ко 2-му этапу исследования понизить на 24,1% против исходных (р<0,05) уровень кортизола до 40,9±8,4 мкг/дл, но и эта величина по-прежнему превышала нормальные значения и указывала на сохранение напряжения со стороны САС. Только к 3-му этапу (7-8-е сут) величина кортизола в плазме достигла верхней границы физиологической нормы. Проведение пролонгированной ЭА у пациентов основной группы в виде постоянной инфу-зии в эпидуральное пространство наропина 0,2% Литература

About the authors

S. V. Sviridov

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

R. H. Sharipov

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

V. S. Bakushin

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

V. B. Generozova

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

S. V. Fedorov

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

A. V. Karpov

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

M. B. Spivak

Russian State Medical University; municipal clinical hospital № 4, Moscow

References

Supplementary files