Impact of ropivacaine epidural infusion on plasma concentration of some cytokines in pregnant women with severe preeclampsia

Full Text

Последние исследования патогенеза преэкламп-сии/эклампсии позволили выдвинуть на первое место теорию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с развитием эндотелиальной дисфункции [4-6]. В основе системной воспалительной реакции лежат эффекты ряда биологически активных веществ, в т. ч. цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, и последующая активация гуморальных систем, которые и формируют органные повреждения. Основными цитокинами, ответственными за стимуляцию системной реакции, являются Il-1, Il-6 и TNF-α [7, 12]. При тяжелой преэклампсии выраженная дезадаптация жизненно важных органов наступает на сроках до 32 нед, что повышает риск перинатальной смертности [9-11]. Мультисистемная эндотелиальная дисфункция считается основной в патогенезе преэклампсии, следовательно, препараты и мероприятия, воздействующие на эндотелий, являются патогенетическими [2, 3, 10, 21]. И. А. Бабаев и соавт. применяли эпиду-ральную анальгезию (ЭА) в болюсном режиме в комплексе интенсивной терапии преэклампсии (ПЭ) и считают, что использование ЭА наиболее эффективно у беременных с эу- и гиперкинети-ческим типами кровообращения и высоким АД, способствует пролонгированию беременности, профилактике нарастания тяжести ПЭ в процессе беременности и при родоразрешении [1]. Возможности продленной ЭА на протяжении длительного времени были ограничены в связи с отсутствием оптимального местного анестетика (м/а) для длительной инфузии. Первым м/а, который с момента создания рассматривается как препарат выбора для длительной эпидуральной инфузии, является ропивакаин (Р). Высокая клиническая эффективность Р сочетается с практически идеальным профилем безопасности препарата [13, 15, 18, 20, 22]. Недавно было доказано, Регионарная анестезия и лечение острой боли 28 Регионарная анестезия и лечение острой боли что в малых плазменных концентрациях, создаваемых при эпидуральном введении, м /а проявляют системное противовоспалительное действие [16]. В низких концентрациях м/а тормозят избыточную активацию полиморфно-ядерных гранулоцитов, их адгезию к эндотелиальным клеткам, а также угнетают высвобождение гистамина, ограничивая микрососудистую проницаемость, и существенно снижают экссудацию плазменных компонентов [8, 14, 19]. М/а блокируют высвобождение лейкотриенов, в частности лейкотриена В4, образующегося в полиморфноядерных нейтрофилах и моноцитах и являющегося мощным стимулятором их активности [16]. Противовоспалительный эффект м/а является стойким и сохраняется до 36 ч после прекращения их введения [8, 17]. Цель исследования - сравнить концентрацию некоторых цитокинов в плазме крови беременных с тяжелой преэклампсией на фоне проведения комплексного интенсивного лечения с применением эпидуральной инфузии ропивакаина и без нее. Материалы и методы После одобрения этическим комитетом ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова» и получения информированного согласия у всех пациенток нами проведено проспективное рандомизированное исследование 47 беременных с тяжелой преэклампсией в сроке гестации 26-34 нед, которые методом случайного отбора распределены в 2 подгруппы (см. рисунок). В 1-ю - основную - подгруппу вошли 27 беременных с тяжелой преэклампсией, которым в комплекс интенсивного лечения включена эпидуральная инфузия ропивакаина; во 2-ю подгруппу - сравнительную - вошли 20 беременных с тяжелой преэклампсией, которым эпидуральная инфузия не проводилась. Основную и подгруппу сравнения составили беременные, сопоставимые по возрасту, паритету, анамнестическим данным, течению данной беременности и родоразрешению. В комплекс интенсивного лечения беременных основной группы включена эпидуральная анальгезия. ЭА начинали проводить за 1-15 сут до родоразрешения. Обязательными условиями для проведения ЭА были: седативная либо про-тивосудорожная терапия (препараты сернокислой магнезии, бензодиазепины), наличие сосудистого доступа, инфузионная терапия (препараты гидроксиэтилированного крахмала), мониторинг состояния беременной (АД, Ps, SpO2, баланс автономной нервной системы, темп диуреза, уровень протеинемии и протеинурии) и плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия). ЭА проводилась по стандартной методике: в положении больной лежа на левом боку пунктировали и идентифицировали эпидуральное пространство на уровне L2-L4, устанавливали катетер и вводили болюсно 10 мл 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида. Далее настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2-5 мл/ч 0,1% Р. Клинические методы исследования: анамнез жизни; акушерско-гинекологический анамнез; течение настоящей беременности; клинические признаки и определение степени тяжести преэклампсии. Иммунологические методы исследования для оценки выраженности системной воспалительной реакции: уровень провоспалительных цито-кинов I1-1, I1-6, TNF-α и противовоспалительного I1-10. Определение концентрации цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа ЭА n=27 Тяжелая ПЭ n=47 Без ЭА n=20 Распределение беременных с тяжелой преэклампсией по подгруппам исследования ш Оригинальные работы 29 наборами фирмы ICN (США), регистрация результатов осуществлялась на фотометре Model 150 Bio Rad (США). Концентрация провоспалительных цитокинов и противовоспалительного I1-10 определялась в плазме крови беременных перед постановкой ЭА, перед родоразрешением - в среднем через 2±1,2 дня. Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере с использованием пакетов прикладных программ WORD, EXCEL 2003. Результаты и обсуждение Уровни провоспалительных цитокинов в плазме крови беременных с ТПЭ повышены значительно (табл. 1). На фоне проведения ЭА уровень I1-1, I1-6, TNF-α достоверно снижается по сравнению с исходными данными и подгруппой без проведения ЭА до 12,32±1,54; 13,11±0,73 и 56,33±2,54 пг/мл соответственно, а уровень противовоспалительного I1-10 несколько повышается по сравнению с исходными данными и подгруппами без проведения ЭА до 11,22±0,75 пг/мл (табл. 2). В подгруппе без ЭА концентрация провоспалительных цитокинов I1-1, I1-6, TNF-α несколько повышается по сравнению с исходными данными, причем концентрация I1-6 повышается достоверно по сравнению с подгруппой ЭА до 21,1±1,23 пг/мл, а концентрация противовоспалительного I1-10 незначительно выше исходных значений, но достоверно ниже, чем в подгруппе ЭА: 7,12±0,84 пг/мл. Таким образом, при проведении ЭА до родо-разрешения отмечается снижение цитокиновой активности, о чем свидетельствуют снижение концентрации I1-6 на 60%, TNF-α на 8% и повышение концентрации противовоспалительного I1-10 на 57%. В подгруппе без ЭА концентрация провоспалительных цитокинов I1-1, I1-6, TNF-α несколько повышается по сравнению с исходными данными, а концентрация противовоспалительного I1-10 незначительно выше исходных значений, но достоверно ниже, чем в подгруппе ЭА. Таким образом, проводимая эпидуральная анальгезия в комплексе интенсивного лечения тяжелой пре-эклампсии обладает системным противовоспалительным действием, что согласуется с данными литературы [8, 14, 16, 17, 19]. Родоразрешение было произведено через 4-240 ч после начала ЭА на фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного темпа диуреза, отсутствия нарастания тяжести симптомов преэ-клампсии. Через естественные родовые пути были родоразрешены 4 (14,8%), остальные - путем операции кесарева сечения. У 3 (11,1%) пациенток беременность пролонгирована на 12-15 сут на фоне имеющихся симптомов тяжелой преэклампсии перед началом ЭА. При родоразрешении через естественные родовые пути продолжалась ЭА 0,2% Р. При операции кесарева сечения проводилась сбалансированная анестезия на основе эпидуральной. У всех Таблица 1. Концентрация некоторых цитокинов в плазме крови беременных с тяжелой преэклампсией Показатель, пг/мл Беременные с ТПЭ (n=47) I1-1 12,58±3,51 I1-6 23,09±7,93 TNF 61,11±2,68 I1-10 7,09±0,87 Таблица 2. Концентрация цитокинов крови беременных с тяжелой преэклампсией перед родоразрешением Показатель, пг/мл ЭА (n=23) Без ЭА (n=20) I1-1 12,32±1,54 13,76±0,87 I1-6 13,11±0,73 21,1±1,23* TNF 56,33±2,54 60,16±2,87 I1-10 11,22±0,75 7,12±0,84* * - при р<0,05 по сравнению с подгруппой ЭА. Регионарная анестезия и лечение острой боли 30 Регионарная анестезия и лечение острой боли 23 пациенток ЭА была сбалансирована внутривенным введением бензодиазепинов (мидоза-лам) после извлечения плода: у 18 (78,3%) - с ингаляцией кислорода через носовой катетер, у 5 (21,7%) была произведена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. В послеоперационном периоде ЭА проводилась в течение 1-3 сут. Во всех случаях отмечены стабильные параметры гемодинамики, темпа диуреза, баланса автономной нервной системы. Осложнений проведения ЭА нами не отмечено. Литература

About the authors

A. V. Piregov

Rosmedtechnology Scientific Center named after V I. Kulakova, Moscow

References

Supplementary files