Влияние эпидуральной инфузии ропивакаина на концентрацию некоторых цитокинов в плазме беременных с тяжелой преэклампсией

Полный текст

Последние исследования патогенеза преэкламп-сии/эклампсии позволили выдвинуть на первое место теорию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с развитием эндотелиальной дисфункции [4-6]. В основе системной воспалительной реакции лежат эффекты ряда биологически активных веществ, в т. ч. цитокинов, вырабатываемых иммунокомпетентными клетками, и последующая активация гуморальных систем, которые и формируют органные повреждения. Основными цитокинами, ответственными за стимуляцию системной реакции, являются Il-1, Il-6 и TNF-α [7, 12]. При тяжелой преэклампсии выраженная дезадаптация жизненно важных органов наступает на сроках до 32 нед, что повышает риск перинатальной смертности [9-11]. Мультисистемная эндотелиальная дисфункция считается основной в патогенезе преэклампсии, следовательно, препараты и мероприятия, воздействующие на эндотелий, являются патогенетическими [2, 3, 10, 21]. И. А. Бабаев и соавт. применяли эпиду-ральную анальгезию (ЭА) в болюсном режиме в комплексе интенсивной терапии преэклампсии (ПЭ) и считают, что использование ЭА наиболее эффективно у беременных с эу- и гиперкинети-ческим типами кровообращения и высоким АД, способствует пролонгированию беременности, профилактике нарастания тяжести ПЭ в процессе беременности и при родоразрешении [1]. Возможности продленной ЭА на протяжении длительного времени были ограничены в связи с отсутствием оптимального местного анестетика (м/а) для длительной инфузии. Первым м/а, который с момента создания рассматривается как препарат выбора для длительной эпидуральной инфузии, является ропивакаин (Р). Высокая клиническая эффективность Р сочетается с практически идеальным профилем безопасности препарата [13, 15, 18, 20, 22]. Недавно было доказано, Регионарная анестезия и лечение острой боли 28 Регионарная анестезия и лечение острой боли что в малых плазменных концентрациях, создаваемых при эпидуральном введении, м /а проявляют системное противовоспалительное действие [16]. В низких концентрациях м/а тормозят избыточную активацию полиморфно-ядерных гранулоцитов, их адгезию к эндотелиальным клеткам, а также угнетают высвобождение гистамина, ограничивая микрососудистую проницаемость, и существенно снижают экссудацию плазменных компонентов [8, 14, 19]. М/а блокируют высвобождение лейкотриенов, в частности лейкотриена В4, образующегося в полиморфноядерных нейтрофилах и моноцитах и являющегося мощным стимулятором их активности [16]. Противовоспалительный эффект м/а является стойким и сохраняется до 36 ч после прекращения их введения [8, 17]. Цель исследования - сравнить концентрацию некоторых цитокинов в плазме крови беременных с тяжелой преэклампсией на фоне проведения комплексного интенсивного лечения с применением эпидуральной инфузии ропивакаина и без нее. Материалы и методы После одобрения этическим комитетом ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова» и получения информированного согласия у всех пациенток нами проведено проспективное рандомизированное исследование 47 беременных с тяжелой преэклампсией в сроке гестации 26-34 нед, которые методом случайного отбора распределены в 2 подгруппы (см. рисунок). В 1-ю - основную - подгруппу вошли 27 беременных с тяжелой преэклампсией, которым в комплекс интенсивного лечения включена эпидуральная инфузия ропивакаина; во 2-ю подгруппу - сравнительную - вошли 20 беременных с тяжелой преэклампсией, которым эпидуральная инфузия не проводилась. Основную и подгруппу сравнения составили беременные, сопоставимые по возрасту, паритету, анамнестическим данным, течению данной беременности и родоразрешению. В комплекс интенсивного лечения беременных основной группы включена эпидуральная анальгезия. ЭА начинали проводить за 1-15 сут до родоразрешения. Обязательными условиями для проведения ЭА были: седативная либо про-тивосудорожная терапия (препараты сернокислой магнезии, бензодиазепины), наличие сосудистого доступа, инфузионная терапия (препараты гидроксиэтилированного крахмала), мониторинг состояния беременной (АД, Ps, SpO2, баланс автономной нервной системы, темп диуреза, уровень протеинемии и протеинурии) и плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия). ЭА проводилась по стандартной методике: в положении больной лежа на левом боку пунктировали и идентифицировали эпидуральное пространство на уровне L2-L4, устанавливали катетер и вводили болюсно 10 мл 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида. Далее настраивали постоянную инфузию в эпидуральный катетер со скоростью 2-5 мл/ч 0,1% Р. Клинические методы исследования: анамнез жизни; акушерско-гинекологический анамнез; течение настоящей беременности; клинические признаки и определение степени тяжести преэклампсии. Иммунологические методы исследования для оценки выраженности системной воспалительной реакции: уровень провоспалительных цито-кинов I1-1, I1-6, TNF-α и противовоспалительного I1-10. Определение концентрации цитокинов проводили методом иммуноферментного анализа ЭА n=27 Тяжелая ПЭ n=47 Без ЭА n=20 Распределение беременных с тяжелой преэклампсией по подгруппам исследования ш Оригинальные работы 29 наборами фирмы ICN (США), регистрация результатов осуществлялась на фотометре Model 150 Bio Rad (США). Концентрация провоспалительных цитокинов и противовоспалительного I1-10 определялась в плазме крови беременных перед постановкой ЭА, перед родоразрешением - в среднем через 2±1,2 дня. Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере с использованием пакетов прикладных программ WORD, EXCEL 2003. Результаты и обсуждение Уровни провоспалительных цитокинов в плазме крови беременных с ТПЭ повышены значительно (табл. 1). На фоне проведения ЭА уровень I1-1, I1-6, TNF-α достоверно снижается по сравнению с исходными данными и подгруппой без проведения ЭА до 12,32±1,54; 13,11±0,73 и 56,33±2,54 пг/мл соответственно, а уровень противовоспалительного I1-10 несколько повышается по сравнению с исходными данными и подгруппами без проведения ЭА до 11,22±0,75 пг/мл (табл. 2). В подгруппе без ЭА концентрация провоспалительных цитокинов I1-1, I1-6, TNF-α несколько повышается по сравнению с исходными данными, причем концентрация I1-6 повышается достоверно по сравнению с подгруппой ЭА до 21,1±1,23 пг/мл, а концентрация противовоспалительного I1-10 незначительно выше исходных значений, но достоверно ниже, чем в подгруппе ЭА: 7,12±0,84 пг/мл. Таким образом, при проведении ЭА до родо-разрешения отмечается снижение цитокиновой активности, о чем свидетельствуют снижение концентрации I1-6 на 60%, TNF-α на 8% и повышение концентрации противовоспалительного I1-10 на 57%. В подгруппе без ЭА концентрация провоспалительных цитокинов I1-1, I1-6, TNF-α несколько повышается по сравнению с исходными данными, а концентрация противовоспалительного I1-10 незначительно выше исходных значений, но достоверно ниже, чем в подгруппе ЭА. Таким образом, проводимая эпидуральная анальгезия в комплексе интенсивного лечения тяжелой пре-эклампсии обладает системным противовоспалительным действием, что согласуется с данными литературы [8, 14, 16, 17, 19]. Родоразрешение было произведено через 4-240 ч после начала ЭА на фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного темпа диуреза, отсутствия нарастания тяжести симптомов преэ-клампсии. Через естественные родовые пути были родоразрешены 4 (14,8%), остальные - путем операции кесарева сечения. У 3 (11,1%) пациенток беременность пролонгирована на 12-15 сут на фоне имеющихся симптомов тяжелой преэклампсии перед началом ЭА. При родоразрешении через естественные родовые пути продолжалась ЭА 0,2% Р. При операции кесарева сечения проводилась сбалансированная анестезия на основе эпидуральной. У всех Таблица 1. Концентрация некоторых цитокинов в плазме крови беременных с тяжелой преэклампсией Показатель, пг/мл Беременные с ТПЭ (n=47) I1-1 12,58±3,51 I1-6 23,09±7,93 TNF 61,11±2,68 I1-10 7,09±0,87 Таблица 2. Концентрация цитокинов крови беременных с тяжелой преэклампсией перед родоразрешением Показатель, пг/мл ЭА (n=23) Без ЭА (n=20) I1-1 12,32±1,54 13,76±0,87 I1-6 13,11±0,73 21,1±1,23* TNF 56,33±2,54 60,16±2,87 I1-10 11,22±0,75 7,12±0,84* * - при р<0,05 по сравнению с подгруппой ЭА. Регионарная анестезия и лечение острой боли 30 Регионарная анестезия и лечение острой боли 23 пациенток ЭА была сбалансирована внутривенным введением бензодиазепинов (мидоза-лам) после извлечения плода: у 18 (78,3%) - с ингаляцией кислорода через носовой катетер, у 5 (21,7%) была произведена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. В послеоперационном периоде ЭА проводилась в течение 1-3 сут. Во всех случаях отмечены стабильные параметры гемодинамики, темпа диуреза, баланса автономной нервной системы. Осложнений проведения ЭА нами не отмечено. Литература

Об авторах

А. В. Пырегов

ФГУ «НЦ АГиП им. В. И. Кулакова Росмедтехнологий», Москва

Список литературы

Дополнительные файлы