Monolateral spinal anesthesia

Full Text

Спинальная анестезия впервые применена немецким хирургом Августом Биром в 1897 г. при операции на голеностопном суставе. В дальнейшем она получила широкое распространение в клинической практике и стала методом выбора анестезии при операциях на нижней половине живота, промежности и нижних конечностях. Большой вклад во внедрение этой технологии в хирургическую деятельность внесли отечественные авторы (Юдин С.С.) [1]. Особое признание этот метод получил в ургентной хирургии, сводя к минимуму большое количество неблагоприятных последствий и осложнений, присущих общей анестезии, – трудности с интубацией трахеи, регургитация с последующей аспирацией рвотных масс и развитием у пациентов синдрома Мендельсона и др. [2].

К тому же это достаточно дешёвый метод анестезии, требующий небольшого количества аппаратуры и специальных приспособлений, что делает его доступным в условиях стационара любой категории. Спинальная анестезия обеспечивает адекватную интраоперационную анальгезию, мышечную релаксацию в зоне оперативного вмешательства, гарантирует надёжное нейровегетативное торможение. По сравнению с общей анестезией оказывает меньшее негативное влияние на когнитивные функции пациентов, повышает уровень их комфортности в послеоперационном периоде за счёт снижения частоты таких неблагоприятных явлений, как тошнота и рвота, уменьшения потребности пациентов в послеоперационном обезболивании наркотическими препаратами. Она обеспечивает послеоперационную физическую активность больных, что способствует снижению частоты лёгочных осложнений и уменьшает риск возникновения тромбоэмболий [3]. Более значимые преимущества регионарной анестезии [4–7] по сравнению с общей выявляются в акушерстве: психологическое присутствие роженицы при родах без болевых ощущений и негативного действия на дыхательную и сердечно-сосудистую систему плода препаратов общей анестезии. Нельзя не отметить и то обстоятельство, что в эпоху активного использования ингаляционных галогенсодержащих анестетиков и деполяризующих миорелаксантов, применение только местных анестетиков снижает вероятность развития злокачественной гипертермии.

Вместе с этим существует и ряд проблем при применении спинальной анестезии.

Во-первых, достаточно широкий спектр противопоказаний, наиболее часто встречаемыми из которых являются отказ пациента от данного вида анестезиологического пособия ввиду разных обстоятельств, коагулопатии, большинство из которых развиваются у пациентов с отягощённым коморбидным фоном и приёмом антикоагулянтов; состояние гиповолемии, что свойственно большинству возрастных пациентов и др.

Во-вторых, спинальная анестезия устанавливает ограниченные временные рамки, обусловленные продолжительностью действия местного анестетика, что требует от операционной бригады соответствующих технических навыков и уверенности в своих действиях.

В-третьих, спинальная анестезия не всегда способна обеспечить достаточное расслабление мускулатуры при операциях на органах брюшной полости, что создаёт хирургам определённые трудности, и по этому параметру количество успешных блокад субарахноидального пространства значительно уступает адекватно проведённой общей анестезии [8].

В-четвёртых, ей присущи нарушения показателей гемодинамики – гипотензия и брадикардия, что встречается в 15–33% случаев [9, 10].

В-пятых, в послеоперационном периоде у больных могут наблюдаться неблагоприятные последствия спинального блока: постпункционная головная боль, нарушение самостоятельного мочеиспускания, эпидуральные гематомы, менингит, внезапная нейросенсорная тугоухость [11, 12].

Если первые три проблемы мы можем отнести к разряду неуправляемых, то над решением четвёртой анестезиологическое сообщество размышляет с первого дня применения данного метода анестезии. В настоящее время установлено, что наиболее надёжным методом профилактики интраоперационных осложнений со стороны системы кровообращения (инфаркт миокарда, тяжёлые нарушения сердечного ритма и др.) является поддержание стабильных показателей гемодинамики на всех этапах хирургического лечения [13].

В группу риска следует отнести пациентов с различными вариантами ишемической болезни сердца и болезнями его клапанного аппарата [14–16].

Сюда же относятся ургентные хирургические больные с сопутствующей коморбидностью, которым в силу понятных причин невозможно провести полноценную пред- операционную подготовку. В то же время B. Hartmann в своём исследовании выявил, что СА-индуцированное снижение артериального давления встречалось у 99,2% пациентов без волемической нагрузки, при этом у 28% из них систолическое артериальное давление снижалось более чем на 20% [8].

Вариантов коррекции развившейся гипотонии всего два. Одним из применяемых методов является инфузионная терапия. В то же время в ряде исследований последних лет показано, что массивная инфузионная нагрузка, а именно она способна обеспечить поддержание нормотонии, тяжело переносится пациентами, особенно при наличии у них патологии сердечно-сосудистой системы и сопровождается развитием опасных для жизни осложнений (недостаточность кровообращения, отёк лёгких) [17–21].

Другим подходом к решению данной проблемы является применение симпатомиметиков и вазопрессоров. Эта технология тоже не безупречна, поскольку может провоцировать ишемию миокарда и острое почечное повреждение [22].

Выходов из этой ситуации тоже два. Во-первых, проведение преинфузии, использование в случае необходимости симпатомиметиков и атропина позволяют поддерживать параметры гемодинамики на приемлемом уровне. Однако эта технология может быть эффективной в случае умеренной степени гипотонии и брадикардии [23].

Во-вторых, согласно многочисленным источникам зарубежной и отечественной литературы, существует прямая зависимость уровня артериального давления от дозы вводимого местного анестетика [24, 25].

Следовательно, лучшим способом профилактики нарушений гемодинамики у пациентов, которым в качестве анестезиологического пособия выбрана субарахноидальная анестезия, является применение низких доз препаратов. Реализация этого принципа может быть осуществлена за счёт использования монолатеральной спинальной анестезии [23, 26–28]. В 1950 г. в The American Journal of Surgery опубликована первая статья, посвящённая монолатеральной анестезии, в которой J.E. Ruben и P.M. Kamsler сообщили о своём опыте применения унилатеральной анестезии у 116 пациентов. В ходе исследования у данной группы больных удалось снизить дозу тетракаина с 5 до 2,5 мг. Лишь у 17% (20 человек) пациентов в исследуемой группе выявлены эпизоды снижения артериального давления ниже 100 мм рт.ст., которые легко подвергались коррекции минимальными дозами эпинефрина [29].

А в 1961 г. M.A. Tanasichuk et al., сравнив в своём исследовании 2 группы пациентов с билатеральным (58 пациентов) и монолатеральным (42 пациента) блоками, доказали большее влияние на интраоперационное снижение артериального давления билатеральной технологии по сравнению с монолатеральной. Гипотензия наблюдалась у 31% пациентов 1-й группы, а во 2-й у 6% [30].

Ввиду плохой управляемости распределения местных анестетиков в субарахноидальном пространстве и непредсказуемости длительности спинального блока, на фоне активного развития методик общей анестезии на определённом этапе развития анестезиологии монолатеральные нейроаксиальные блокады отошли на второй план. Их возрождение пришлось на 80-е гг. прошлого века, когда были проведены развёрнутые исследования баричности местных анестетиков и влияния положения пациентов во время введения препаратов на их распределение в подпаутинном пространстве [31].

Данные работы не имели достаточной доказательной базы, и частота успешно развившегося монолатерального блока и профилактики интраоперационной гипотонии варьировала от 10 до 90%. В 2001 г. D. Enk et al. опубликовали результаты исследования на 44 пациентах, в которой обосновывали необходимость медленного введения местного анестетика, направление среза иглы в краниальном положении и сохранение латерального положения пациента в течение 30 мин для успешного развития монолатеральной анестезии [32].

Также возвращению нейроаксиальных методик в практику работы анестезиологов способствовало появление новых препаратов с большей продолжительностью действия, лучшей управляемостью блока и меньшим кардиотоксическим действием. Первым из них оказался бупивакаин, впервые описанный в литературе в 1967 г. [33–37]. При выполнении эпидуральной анестезии достаточно быстро было обнаружено его кардиотоксическое действие, и появилась череда публикаций с описанием развития жизнеугрожающих аритмий, осложнявшихся остановкой кровообращения у пациентов, в том числе в акушерской практике [38]. Это обстоятельство явилось стимулом к поиску нового препарата, лишённого недостатков бупивакаина. В 1996 г. на рынке появился препарат ропивакаин, который характеризовался меньшим депрессивным эффектом на сердечно-сосудистую систему. Вместе с этим ряд исследований говорит о превосходстве бупивакаина в скорости развития и длительности сенсомоторного блока примерно на 20% в сравнении с ропивакаином [39, 40].

Несмотря на все положительные стороны наропина, он представляет собой изобарический раствор. Это означает, что при введении в спинномозговое пространство анестетик остаётся в месте введения и не может обеспечить требуемую управляемость блока [41]. В желании обеспечить не просто управляемый, но и целевой блок, анестезиологи проводят различные эксперименты, изменяя баричность местных анестетиков путём добавления в его раствор декстрозы [42, 43], нагревания и охлаждения местного анестетика [44, 45]. В результате приходят к выводу о целесообразности применения гипербарических анестетиков, но встаёт вопрос о коррекции дозировки. На этот вопрос в своей работе ответили две группы учёных под руководством G. Pittoni и A. Casati, успешно снизив количество вводимого в спинальное пространство гипербарического бупивакаина до 5–8 мг, при этом обеспечив необходимый уровень и продолжительность блока, с минимальными нарушениями гемодинамических показателей у 88% пациентов [46, 47]. А. Casati сделал вывод о более рациональном применении 0,5% раствора бупивакаина вместо 1,0%, поскольку эффективность первого не уступает второму, а системная токсичность препарата значительно ниже [48].

На протяжении многих лет ведётся дискуссия о целесообразности применения адъювантных препаратов в спинальной анестезии. В различное время предлагались фентанил, морфин, клонидин, адреналин [49–53]. На данный момент на территории России для большинства ранее приведённых адъювантов нет регламентирующих документов, которые бы официально разрешали введение вышеуказанных препаратов в интратекальное пространство, поскольку инструкции, прилагаемые к этим препаратам, не содержат информации о данном способе применения. Исключение составляет адреналин [54]. В то же время M. Concepcion et al. в своей статье в 1984 г. показали неблагоприятное влияние субарахноидального введения адреналина на развитие у пациентов приходящих неврологических расстройств и синдрома конского хвоста [55]. Согласно данным Y. Demiraran et al., субарахноидальное применение наркотических анальгетиков с целью потенцирования монолатерального блока приводило к таким побочным эффектам, как послеоперационная тошнота и рвота, более длительное отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что в большей степени было обусловлено использованием опиатов [56]. Применение даже низких доз клонидина с высокой частотой вероятности вызывает стойкую гипотензию, брадикардию в течение нескольких часов после операции [21].

Ряд исследований, посвящённых односторонней спинальной анестезии, выделяет значительное влияние правильной техники проведения спинальной анестезии. Shrinivas Kulkarni et al. [57] отметили прямую зависимость от положения, в котором находится пациент после введения анестетика в субарахноидальное пространство. Согласно их данным, сохранение согнутого положения позвоночника в течение 15 мин после пункции спинального пространства обеспечивает большую вероятность блокады целевой стороны, чем положение на боку с выпрямленной спиной в течение того же промежутка времени. Объясняют они это тем, что конский хвост в такой позиции позвоночника остаётся по средней линии или несколько подтягивается к противоположной стороне, что обеспечивает лучшее распространение анестезирующего вещества в интратекальном пространстве.

Правильное положение пациента во время пункции, постепенное введение анестетика в субарахноидальное пространство – это основополагающие условия для успешного развития монолатерального блока. На практике большинству пациентов пожилого и старческого возраста, которые ввиду имеющихся заболеваний опорно-двигательного аппарата и избыточной массы тела, не получается придать необходимую позицию, что затрудняет выполнение процедуры. В этой ситуации нередко анестезиологи выполняют спинальную анестезию в положении пациента сидя [58, 59]. В этом положении затрудняется требуемое распространение гипербарических препаратов в субарахноидальном пространстве и снижается вероятность достижения адекватной односторонней анестезии [60].

Соблюдение техники анестезии, правильного положения пациента, скорости введения анестетика и ожидание развития анестезии занимают определённое количество времени, которого не всегда достаточно, если говорить об экстренной хирургии. В 2018 г. Meuret et al. [61] опубликовали результаты проспективного исследования, в котором сравнивали влияние на гемодинамические показатели односторонней спинальной анестезии изобарическим раствором бупивакаина и общей анестезии на основе десфлюрана и ремифентанила у пожилых пациентов в ходе оперативного лечения перелома шейки бедра. С точки зрения эффективности достижения необходимого мышечного расслабления и удовлетворения анестезией хирургами, оба метода показали себя с наилучшей стороны. Но частота тяжёлой гипотензии была ниже в группе унилатеральной анестезии (32% против 71%, р=0,03). Потребность в вазопрессорах в группе общей анестезии была в несколько раз больше, чем в группе со спинальной анестезией (36 (21–57) мг эфедрина против 6 (0–17) мг р=0,001). Аналогичные результаты получены Casati et al. Установлено, что монолатеральная спинальная анестезия оказывает меньшее гипотензивное влияние по сравнению с общей анестезией на основе севорана. В группе, где использована регионарная методика, снижение артериального давления наблюдалось у 46% пациентов, из них в 21% случаев требовалась её коррекция фенилэфрином. В группе севофлюрана у 80% оперированных больных имелись эпизоды снижения артериального давления, коррекция уровня АД требовалась у 26% из них (p <0,05) [62]. Интересное исследование проведено в Китае о влиянии выбора метода анестезии при плановой флебэктомии на качество сна у пациентов от 50 до 70 лет, которое оценивалось по Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Оказалось, что в первую ночь после операции, продолжительность сна у пациентов, которым оперативное вмешательство выполнено под общей анестезией, составила 357,2±83,4 мин, у пациентов, перенёсших монолатеральную спинальную анестезию, – 275,1±64,8 (р <0,05). Эти результаты ещё раз подтверждают, что нейроаксиальные методики обеспечивают более быстрое восстановление физической активности больных в послеоперационном периоде по сравнению с общей анестезией [63].

Таким образом, монолатеральная анестезия по сравнению с билатеральной позволяет снизить дозу вводимого местного анестетика, что обеспечивает более стабильную гемодинамику.

Бупивакаин, несмотря на его негативное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы в сравнении с ропивакаином и левобупивакаином, является наиболее изученным препаратом и в гипербарическом варианте обеспечивает более управляемый спинальный блок, что позволяет снизить дозу действующего вещества.

Более медленное (0,5–1,0 мл/мин) введение местного анестетика в субарахноидальное пространство при выполнении монолатеральной спинальной анестезии обеспечивает лучшее взаимодействие с нервными корешками и более контролируемое распространение анестезирующего вещества в подпаутинном пространстве [32, 64, 65].

Применение адъювантов для продления действия блокады сопровождается такими побочными эффектами в раннем послеоперационном периоде, как послеоперационная тошнота и рвота, более длительная задержка мочеиспускания, угнетение функции дыхания, стойкое снижение артериального давления.

Строгое соблюдение техники проведения односторонней блокады:

• положение больного на оперируемой стороне во время пункции спинномозгового пространства,
• сохранение данного положения в течение 20–30 мин после введения местного анестетика,
• краниальное направление среза иглы,
• применение гипербарических растворов местного анестетика – всё это залог успешного развития монолатеральной анестезии.

По сравнению с другими методами анестезии односторонняя спинальная блокада обеспечивает более раннюю активизацию пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published.

About the authors

Michael I. Neimark

Email: agmu.kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0180-4989
SPIN-code: 5880-0554

Holder of an Advanced Doctorate in Medical Sciences, professor

Artem A. Burenkin

Author for correspondence.
Email: agmu.kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1531-8815
SPIN-code: 3709-6273
Russian Federation, 40, Lenina street, Barnaul, 656038

References

Supplementary files