Spinal anesthesia as a method of anesthetic support for arthroscopic cruciate ligament reconstruction: a single-center prospective cohort study

全文:

Обоснование

Ежегодно в мире увеличивается число артроскопических вмешательств на крестообразных связках, в том числе выполняемых в амбулаторных условиях [1, 2], что обусловливает необходимость [3] определения наиболее рациональных методик анестезиологического обеспечения таких операций. Основные задачи, стоящие перед анестезиологом, заключаются в быстрой индукции анестезии, минимальном дискомфорте пациента во время выполнения операции, адекватном послеоперационном обезболивании и ранней вертикализации.

Казалось бы, что все поставленные задачи полноценно решаются использованием спинальной анестезии (СА). Её анальгетический эффект, достаточный для проведения оперативного вмешательства, по данным исследований, в среднем достигается за 17,8 мин (включая время, необходимое для выполнения блока) [4, 5]. Снижение оценки выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и уменьшение потребности в послеоперационных анальгетиках благоприятно влияют на ранний послеоперационный период, с чем связана практически в 2 раза сниженная потребность пациентов в применении анальгетиков по сравнению с общей анестезией [6].

Однако, как показывает практика, возможны такие разнообразные нежелательные эффекты использования СА, как послеоперационная задержка мочеиспускания (ПЗМ), постпункционная головная боль, транзиторный неврологический синдром, повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, длительный моторный блок, увеличивающий время вертикализации и госпитализации [7]. Также, несмотря на уменьшение потребности в анальгетиках в первые часы после операции, в литературе всё чаще описывают такой феномен, как рикошетная боль. Чаще всего он встречается у пациентов после выполнения блокад периферических нервов, однако также зарегистрированы случаи у пациентов и после СА [8].

Тем не менее, по мнению авторов работы, техническая простота, дешевизна метода, универсальность, быстрый эффект — ключевые критерии, определившие СА как некий «золотой стандарт» анестезиологического обеспечения операций на нижних конечностях в отечественной анестезиологии. Клинический интерес к возможному установлению феномена рикошетной боли после таких операций при использовании нейроаксиальной анестезии, возможность влияния анестезиолога на минимизацию длительности госпитализации пациентов после операции, а также вышеперечисленный комплекс факторов и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — оценить СА как метод анестезиологического обеспечения артроскопической пластики крестообразных связок и его влияние на послеоперационную аналгезию.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое проспективное когортное исследование, в которое были включены 52 пациента. Им в плановом порядке была выполнена артроскопическая пластика крестообразных связок.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие письменного информированного добровольного согласия на участие в исследовании и публикацию полученных результатов с учётом принципа конфиденциальности;
• риск I–II по шкале ASA (шкала физического статуса пациентов Американского сообщества анестезиологов);
• совершеннолетние пациенты в возрасте от 18 до 70 лет;
• отсутствие противопоказаний к регионарной анестезии, а именно: инфекций кожи в месте пункции, коагулопатий, лечения антикоагулянтами, а также нежелание пациента.

Критерии невключения:

• риск III–V по шкале ASA;
• абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной анестезии (инфекция кожи в месте пункции, коагулопатия, лечение антикоагулянтами, а также нежелание пациента);
• аллергия на любой из компонентов анестезиологического обеспечения.

Критерии исключения:

• изменение вида анестезиологического обеспечения в связи с техническими трудностями при выполнении спинальной анестезии (n=1);
• интраоперационные проявления аллергии на любой из компонентов анестезиологического обеспечения (n=1).

Условия проведения и продолжительность исследования

Работу выполняли в период с сентября 2023 по март 2024 года на базе отделения анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» (Москва).

Описание медицинского вмешательства

Все операции проводили в условиях СА. При поступлении пациента в операционную осуществляли Гарвардский стандарт анестезиологического мониторинга, включающий регистрацию частоты сердечных сокращений, электрокардиографию, неинвазивное измерение артериального давления, анализ насыщения крови кислородом, термометрию.

После установки периферического венозного доступа выполняли премедикацию мидазоламом (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 1–2 мг внутривенно струйно с целью достижения психоэмоционального комфорта пациента. Антибиотикопрофилактику цефазолином (ПАО «Синтез», Россия) в дозе 2 г осуществляли внутривенно струйно. Затем в асептических условиях в положении сидя или лёжа выполняли СА на уровне L_III–L_IV. Интратекально вводили 15 мг изобарического раствора бупивакаина (АО «Новосибхимфарм», Россия). Гипнотический эффект при необходимости достигался постоянной инфузией пропофола (ООО «Экстремфарм-С», Россия) со скоростью 2–3 мг/кг в час. По окончании операции и восстановлении сознания пациентов переводили в палату травматологического отделения. Всем пациентам предоставляли анкету, разработанную авторами, с повторными подробными разъяснениями относительно её заполнения (рис. 1).

 

Рис. 1. Послеоперационная анкета для пациента. Данная анкета разработана авторами.

Fig. 1. Postoperative form for the patient. This questionnaire was developed by the authors.

 

У пациентов постоянно имелась возможность вызова медицинского персонала в случае возникновения вопросов или изменения состояния. Послеоперационная аналгезия проводилась по назначению лечащего врача травматолога-ортопеда внутримышечными инъекциями кетопрофена (ОАО «ЭСКОМ НПК», Россия) в дозе 100 мг 2 раз/сут системно, в условиях травматологоортопедического отделения, а также тримеперидином (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 20 мг внутримышечно (по требованию пациента).

Исходы исследования

Основной исход исследования

Первичными результатами работы считали оценку интенсивности болевого синдрома в покое и при активизации через 4–8–12–16–20–24 ч после операции, используя шкалу ВАШ от 1 до 10 баллов, где 0 баллов — нет боли, 1–3 балла — слабая боль, 4–6 баллов — умеренная боль, 7–9 баллов — очень сильная боль, 10 баллов — нестерпимая боль. Также регистрировали потребность в назначении опиоидных анальгетиков пациентам и их общую дозировку, время до первого запроса на обезболивание, время до восстановления моторного блока по шкале Bromage до уровня Bromage-1 и время до первого подъёма с кровати.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные исходы включали оценку влияния СА на интраоперационный уровень значений среднего артериального давления (срАД) и пульсоксиметрии (Ps и SpO₂); оценивали время выполнения СА, продолжительность анестезии и операции, общую дозировку нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за период госпитализации, наличие / отсутствие послеоперационной задержки мочеиспускания и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), наличие осложнений, как анестезиологических, так и хирургических, а также длительность госпитализации. Также изучали оценку удовлетворённости пациентов анестезией — балльная оценка удовлетворённости анестезией для пациентов хирургического профиля Е.В. Синбуховой и А.Ю. Лубнина, 55 вопросов опросника: «Оцените анестезию по шкале от 0 до 10 (где 10 — Вы абсолютно удовлетворены анестезиологическим обеспечением, 0 — абсолютно не удовлетворены)» [9]. Кроме того, производили оценку общей удовлетворённости обезболиванием за первые 24 ч послеоперационного периода (пятибалльная шкала, где 1 балл — крайне плохое, 2 — неудовлетворительное, 3 — удовлетворительное, 4 — хорошее, 5 — отличное обезболивание) [10].

Этическая экспертиза

Работа выполнена в рамках клинического исследования, проведение которого было одобрено на заседании Локального этического комитета при онкологическом центре № 1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» (выписка из протокола № 3.2024 от 28.06.2024).

Статистический анализ

Принцип расчёта размера выборки

Для 95% уровня мощности и допустимой ошибки в 5%, а также 60 проведённых необходимых оперативных вмешательств для выполнения работы объём выборки составил 52 пациента.

Статистические методы

Статистический анализ выполнен с использованием пакета программ «Microsoft Excel 2017» (Microsoft Corp., США) и «STATISTICA v. 8.0» (StatSoft Inc., США). Нормальные показатели представлены в виде абсолютных значений (n) с долей от общего числа наблюдений (%). Данные представлены в виде среднего арифметического (значение ± стандартное отклонение) и минимума–максимума (M±σ; min–max). Для определения характера распределения использовали критерий χ² Пирсона. При нормальном распределении уровень корреляционной связи определяли по коэффициенту линейной корреляции Пирсона. При распределении, отличном от нормального, для определения силы связи применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

Участники исследования

В табл. 1 представлены гендерные, возрастные и клинические характеристики пациентов. В исследовании превалируют пациенты мужского пола.

 

Таблица 1. Исходные показатели пациентов

Table 1. Baseline patient indicators

Показатель	N=52
Пол, муж. / жен.	33 / 19
Рост, см	174±8,8 (150–191)
Масса тела, кг	80±16 (54–117)
Возраст, лет	34,8±9,75 (18–62)
ASA, I/II	38 / 14
Риск ПОТР по шкале APFEL, %	23,4±11,7 (0–60)

Примечание. APFEL — шкала оценки риска развития послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Note. APFEL — risk assessment scale of postoperative nausea and vomiting (ПОТР).

 

Основные результаты исследования

Полученные результаты оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при движении после операции представлены в табл. 2. и рис. 2 и 3.

 

Таблица 2. Уровень боли в покое и при движении

Table 2. Level of pain at rest and in movement

Время	ВАШ в покое, баллы	ВАШ в движении, баллы
Регресс симпатического блока	1,2±0,38 (1-2)	1,84±0,53 (1–3)
4 ч	5,1±2,1 (2-10)	6,1±1,9 (3–10)
8 ч	4,9±2,2 (1-9)	6±2,2 (1–10)
12 ч	4,1±2 (1-9)	5,1±2,0 (2–10)
16 ч	3,5±1,4 (0-8)	4,1±1,4 (2–8)
20 ч	2,8±1,5 (0-8)	3,5±1,7 (1–10)
24 ч	2,1±1 (0-4)	2,6±1,1 (1–6)
Среднее значение за сутки	3,7±1 (1-6)	4,5±1,1 (1–7)
МШРБ, баллы	5,4±1,7 (2-9)	5,9±1,6 (2–9)

Примечание. МШРБ — модифицированная шкала рикошетной боли.

Note. МШРБ — modified scale of rebound pain.

 

Рис. 2. Оценка интенсивности болевых ощущений после операции в покое.

Fig. 2. Assessment of pain level after surgery at rest.

 

Рис. 3. Оценка интенсивности болевого синдрома после операции в движении.

Fig. 3. Assessment of pain level after surgery in the movement.

 

Обнаружены значимые различия по уровню статистической и динамической боли (p <0,001, R=0,8). Установлено, что 82,6% (n=43) пациентов потребовалось назначение опиоидных препаратов в послеоперационном периоде, из которых 18% (n=8) последние назначали 2 и более раза (табл. 3).

 

Таблица 3. Результаты исследования

Table 3. Results of the study

Исследуемый параметр	Значения
Средняя доза опиоидов, используемых в послеоперационном периоде, мг	41,5±31,3 (0–160)
Время до первого запроса на обезболивание, мин	177,8±50,8 (100–380)
Время до восстановления моторного блока, мин	133,8±44,8 (50–240)
Время до первого подъёма с кровати, мин	233,3±50,3 (150–360)
Средняя доза используемые нестероидных противовоспалительных средств за период госпитализации, мг	505,7±198,5 (200–1100)
Длительность госпитализации, дни	3,2±1,4 (2–8)
Продолжительность операции, мин	85,5±25,1 (50–180)
Продолжительность анестезии, мин	120,8±26,4 (80–20)
Оценка удовлетворённости анестезией, баллы	8,69±0,7 (7–10)
Оценка удовлетворённости послеоперационным обезболиванием, баллы	4,11±0,47 (3–5)

 

Частота применения опиоидов оказалась прямо пропорциональна интенсивности боли (p <0,001, R=0,7). Потребность в первом введении анальгетиков у пациентов возникала в среднем через 178 мин при времени восстановления моторного блока, равном 134 мин. Первый подъём пациента с кровати регистрировали в среднем более чем через 3 ч после окончания операции.

Дополнительные результаты исследования

Среднее время от поступления в операционную до окончания выполнения СА составило 10,7±2,5 (10–20) мин при времени от заезда в операционную до разреза, равном 36,3±6,4 (25–50) мин. Не было получено данных о значимых гемодинамических сдвигах при использовании СА (рис. 4 и 5).

 

Рис. 4. Динамика интраоперационных показателей среднего артериального давления. АД — артериальное давление.

Fig. 4. The dynamics of intraoperative mean blood pressure. АД — BP is blood pressure.

 

Рис. 5. Динамика интраоперационных показателей частоты сердечных сокращений. ЧСС — частота сердечных сокращений.

Fig. 5. The dynamics of intraoperative heart rate. ЧСС — heart rate.

 

Средняя доза НПВС в послеоперационном периоде составила 505,7±198,5 (200–1100) мг. Послеоперационная задержка мочеиспускания зафиксирована у 5 пациентов (≈10%), ПОТР — у 14 (≈27%) человек, но это не повлияло на длительность госпитализации (p >0,05). Определено 3 хирургических осложнения: 2 лихорадки и 1 гемартроз. Средняя длительность госпитализации составила 3,2±1,4 (2–8) сут. Оценка удовлетворённости пациентом анестезией и послеоперационным обезболиванием составила 8,69±0,7 (7–10) и 4,11±0,47 (3–5) балла соответственно.

Обсуждение

Резюме основного результата

Установленные значения интенсивности болевого синдрома в покое и движении после выполнения артроскопической пластики крестообразных связок, даже с учётом жёсткой фиксации оперированной конечности в ортезе отмечены на уровне умеренной, сильной и, в отдельных случаях, очень сильной боли. Это обусловило применение опиоидных анальгетиков у 82,6% пациентов, а у 18% — необходимость в их повторном применении. Описание болевого синдрома у 80% пациентов соответствует характеристикам рикошетной боли.

Обсуждение результатов исследования

Как было сказано ранее, СА остаётся методом выбора при операциях указанного типа, обеспечивая требуемые интраоперационные условия для проведения артроскопической пластики крестообразных связок в условиях стационара. Это подтверждают быстрая индукция анестезии, отсутствие значимых гемодинамических колебаний (у пациентов низкого риска), удовлетворительный анальгетический эффект в первые часы после операции, хорошие оценки удовлетворённости пациентов анестезией и послеоперационным обезболиванием. В то же время, перевод артроскопических операций в разряд «хирургии одного дня» и соблюдение протокола ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции) требует от нас пересмотра подходов к анестезиологическому обеспечению артроскопической пластики крестообразных связок по целому ряду причин. В первую очередь следует остановиться на интенсивности послеоперационной боли. Как было показано, пациенты после подобных операций отмечают наличие выраженного болевого синдрома, который, если смотреть средние значения за первые сутки послеоперационного периода, оценивается как умеренная боль, более выраженная в движении. Вместе с тем, прицельная интервальная оценка боли по ВАШ продемонстрировала, что пациенты, которые характеризовали боль как сильную, очень сильную и нестерпимую, встречались в каждом оцениваемом временном промежутке (см. табл. 2), что подтверждается данными литературы [11, 12], а наиболее выраженный болевой синдром приходился на период регрессии сенсорного блока после СА. Эта проблема находится в центре внимания анестезиологов и может быть охарактеризована как явление рикошетной боли. Последнюю у пациентов мы оценивали согласно модифицированной шкале рикошетной боли (МШРБ) по G. Barry и соавт., [13] где она определялась как переход от хорошо контролируемой (<3 баллов по ВАШ) к интенсивной боли (>6 баллов по ВАШ). С учётом отправной точки, когда сенсорный блок при СА ещё действует, мы получили в 80% (n=42) случаев критерии рикошетной боли, что подтверждает наши опасения о её наличии не только после блокады периферических нервов, но и после нейроаксиальной анестезии. Один из патофизиологических эффектов рикошетной боли описывается как недостаточное воздействие на механизм периферической сенситизации и других физиологических реакций, опосредованных гуморальным воспалительным ответом на операционную травму при использовании только лишь местных анестетиков [14]. Факт наличия рикошетной боли подтверждает и то, что она плохо купируется введением опиоидных анальгетиков, что продемонстрировано в исследовании: интенсивность болевого синдрома проявляет тенденцию к снижению на протяжении периода наблюдения, однако остаётся примерно в одинаковых значениях в течение 12 ч после регресса сенсорного блока. Как вариант решения этой проблемы — создание и использование алгоритмов превентивного назначения анальгетиков до окончания действия блокады, а не на пике развивающегося болевого синдрома, хотя убедительных доказательств в пользу использования такой стратегии нет, поскольку гипералгезивный ответ может быть опосредован и без операционной травмы, что было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях на мышах [15].

Выраженный болевой синдром при регрессии сенсорного блока после СА в нашем исследовании обусловил необходимость назначения опиоидных анальгетиков у 82,6% пациентов, а также пролонгацию периода активизации до 180 мин, в первую очередь, за счёт увеличения интенсивности болевого синдрома при движении оперированной конечностью, что не только ограничивает возможность соблюдения стратегии ERAS и проведение этого типа вмешательств по пути «хирургии одного дня», но и приводит к задержке раннего применения реабилитационных методик. Несмотря на то, что оперированная конечность в течение 2–4 нед. находится в жёсткой фиксации ортезом, в нашей клинике принято использовать методики ранней реабилитации, включающей раннюю вертикализацию и возможность самостоятельного выполнения изометрических сокращений мышц на нижней конечности. Установлено, что восстановление функции коленного сустава после пластики крестообразных связок зависит от применения методик физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры с первых-вторых суток после операции [16]. Результат отказа от ранней тактики реабилитации приводит к смещению сроков полного восстановления сустава на 4–6 нед. и может привести к формированию фиброза [16]. Естественно, что говорить о применении таких ранних реабилитационных методик при выраженном болевом синдроме нельзя.

Нами установлено, что такие нежелательные эффекты анестезии, как послеоперационная задержка мочеиспускания, обусловленная блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей, была выявлена у ≈10% пациентов, что потребовало однократной катетеризации мочевого пузыря. По некоторым данным, даже однократная катетеризация приводит к инфицированию мочевыводящих путей, которое может выражаться от асимптоматической бактериурии до уросепсиса [17].

Частота возникновения ПОТР в нашем исследовании оказалась сопоставимой с данными литературы и была зафиксирована у ≈27% пациентов [18]. С учётом её распространённости и того, что у наших пациентов присутствуют такие подтверждённые факторы риска развития ПОТР, как молодой возраст, регионарная анестезия и послеоперационные опиоиды, следует рассмотреть вопрос о более рутинном подходе к профилактике ПОТР в стационаре [19].

Ограничения исследования

К ограничениям исследования следует отнести определённый субъективизм в плане оценки удовлетворённости пациентом анестезией и послеоперационным обезболиванием, т.к. превалирующая часть пациентов относится к молодой возрастной группе, и оперативное вмешательство у них было выполнено впервые в жизни, поэтому возможность сравнить с другим видом анестезиологического обеспечения отсутствовала. Также стоит отметить, что большинство пациентов эмоционально лабильны и испытывают страх перед регионарными методиками анестезии на основании личных убеждений и желании «просто уснуть», что приводит к отказу от применения методик регионарной анестезии. Не без внимания следует оставить и тот факт, что ограничением исследования является когорта пациентов исключительно I–II класса по ASA.

Заключение

СА остаётся методом выбора анестезиологического пособия при артроскопической пластике крестообразных связок у пациентов в стационаре. Однако выраженный болевой синдром, феномен рикошетной боли, отсутствие возможности быстрой вертикализации, ранней реабилитации, наличие нежелательных явлений анестезии, возможные осложнения трактуют необходимость поиска и внедрения других методик анестезии, позволяющих добиться продлённого послеоперационного обезболивания и при этом лишённых недостатков СА.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведенным исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: Д.В. Горелов — разработка дизайна исследования, сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка, подготовка и редактирование текста статьи, А.М. Овечкин, А.В. Бабаянц, О.В. Игнатенко — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка и редактирование текста статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Additional information

Funding source. Not specified.

Competing interests. Not declared.

Author’s contribution: D.V. Gorelov — study design, data collection, analysis and interpretation of the obtained data, statistical processing, preparation and editing of text, A.M. Ovechkin, A.V. Babayants, O.V. Ignatenko — study design, analysis and interpretation of the obtained data, preparation and editing of text. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

作者简介

Danil Gorelov

Yudin City Clinical Hospital

编辑信件的主要联系方式.
Email: GorelovD.V@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9554-2942
SPIN 代码: 7893-4040
俄罗斯联邦, 4 Kolomensky driveway, 115446 Moscow

Аlexei Ovechkin

Sechenov First Moscow State Medical University

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3453-8699
SPIN 代码: 1277-9220

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

俄罗斯联邦, Moscow

Andrey Babayants

Yudin City Clinical Hospital

Email: babayants@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3072-3237
SPIN 代码: 2603-9728

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, 4 Kolomensky driveway, 115446 Moscow

Olga Ignatenko

Yudin City Clinical Hospital

Email: ovignatenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6353-2552
SPIN 代码: 5725-6979

MD, Cand. Sci. (Medicine)

俄罗斯联邦, 4 Kolomensky driveway, 115446 Moscow

参考

补充文件