Effect of anesthesia on the neurovegetative stability, tissue perfusion and microcirculation in the foot and ankle surgery

Full Text

Материалы и методы Материалом исследования послужили 75 пациентов в возрасте от 25 до 58 лет, оперированных по поводу травм стопы и голеностопного сустава за период с 2011 по 2012 г. на базе ГУЗ «КБ СМП им.Н.В. Соловьева» г. Ярославля. Больным выполнялись следующие оперативные вмешательства: остеосинтез лодыжек, остеосинтез пяточной кости, остеосинтез таранной кости, артродез голеностопного сустава. Продолжительность вмешательств составляла до 3 ч. В зависимости от способа анестезиологического обеспечения пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли больные, которым выполнялась спинальная анестезия в чистом виде. У больных 2-й группы спинальная анестезия сочеталась с местной инфильтрационной анестезией зоны операции. Больным 3-й группы, помимо спинальной и местной анестезии, выполнялась проводниковая анестезия периферических нервов ш Травма стопы и голеностопного сустава в силу ее сложности и многогранности уже несколько лет является одной из нерешенных проблем современной травматологии. Около 50% операций в данной области относятся к операциям высокой травматичности, усложняются и проблемы анестезиологического обеспечения операций [1]. Выраженный послеоперационный болевой синдром индуцирует развитие хирургического стресс-ответа и тем самым приводит к нарушениям нейровегетативной регуляции. Стойкий локальный ангиоспазм, обусловленный анатомическими особенностями данной зоны, способствует развитию микроциркуляторных нарушений и тканевой гипоксии. В связи с этим представляется актуальным изучение влияния разных вариантов анестезии на выраженность нейровегетативной стабилизации, состояние перфузии тканей и микроциркуляции. Оригинальные работы 47 нижней конечности. Послеоперационное обезболивание больным во всех группах проводилось сочетанием наркотических и ненаркотических анальгетиков (промедол и кетопрофен). Спинальная анестезия выполнялась по стандартной методике, на уровне L3-L4, иглой 2527G, интратекально вводился 0,5% изобарический бупивакаин (Маркаин спинал) в дозе 14±2 мг. Местная инфильтрационная анестезия зоны операции проводилась оперирующим хирургом: под-надкостнично и в мягкие ткани данной области вводился 0,5% раствор ропивакаина (наропин) в объеме 30±5 мл. Проводниковая анестезия периферических нервов нижней конечности выполнялась до операции перед спинальной анестезией с помощью электронейростимулятора Стимуплекс HNS12 (B. Braun), либо вслепую по парестезии, и включала блокаду седалищного нерва в подколенной ямке и (или) блокаду нервов на уровне верхней трети голени по Пащуку. Использовался 0,5% раствор ропивакаина в объеме 20±5 мл. Интенсивность болевого синдрома исследовалась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Исследование проводилось перед операцией и анестезией и в послеоперационном периоде через 6, 12 и 24 ч после операции. Для изучения нейровегетативного статуса применялся метод вариационной пульсометрии, с помощью которого измеряли индекс напряжения (ИН) - показатель, наиболее полно информирующий о степени напряжения компенсаторных механизмов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца. Измерялась концентрация лактата в венозной крови для оценки состояния перфузии тканей. Изменения микроциркуляции оперированной конечности оценивались с помощью локальной кожной термометрии (электронный термометр A&D Medical), по данным которой определялся температурный градиент между температурой 1-й фаланги 2-го пальца кисти и температурой зоны операции (ДТ3С). Исследования проводились до и через 24 ч после операции. Результаты В результате проведенного исследования установлено, что во всех трех группах больных интенсивность болевого синдрома по ВАШ до операции достоверно не отличалась и составляла в среднем 2,3 балла в покое (см. табл.). По данным вариационной пульсометрии у всех обследованных пациентов до операции наблюдался симпатотонический тип регуляции сердечного ритма. Об этом свидетельствовали высокие значения индекса напряжения (ИН), которые были выше 150 усл. ед. Спустя 24 ч после операции у пациентов 1-й группы болевой синдром оценивался в среднем на 4,5 балла в покое, и у них отмечалось снижение ИН на 18% (диаграмма 1). У больных этой группы через сут после оперативного вмешательства обнаруживалось увеличение значений ДТ3С на 62%, что свидетельствовало о наличии локального вазоспазма в зоне выполненной операции, а также повышение концентрации лактата венозной крови на 29%. У 3 больных в этой группе значения лактата после операции превышали нормальные и составили в среднем 2,6 ммоль/л. У пациентов 2-й группы болевой синдром спустя 24 ч оказался менее выраженным и составлял в среднем 4,1 балла. По данным вариационной 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 Диаграмма 1. Изменения ИН, лактата и ДТ3С у больных 1-й группы через сут после операции по сравнению с дооперационным периодом Выраженность болевого синдрома по ВАШ До операции Через 6 часов Через 24 часа Группы больных — Покой Активность Покой Активность Покой Активность 1 -я 2,2±0,1 3,6±0,4 6,4±0,6 7,6±0,5 4,5±0,3 6,7±0,6 2 -я 2,2±0,2 3,9±0,3 4,2±0,5 6,1±0,2 3,9±0,2 5,8±0,4 3 -я 2,4±0,2 3,7±0,1 3,4±0,4 4,6±0,4 3,8±0,4 6,0±0,5 Регионарная анестезия и лечение острой боли 48 ргионарнаяанестезияцлечениеостройболи Диаграмма 2. Изменения ИН, лактата и ДТ3С у больных 2-й группы через сут после операции по сравнению с дооперационным периодом Диаграмма 3. Изменения ИН, лактата и ДТ3С у больных 3-й группы через сут после операции по сравнению с дооперационным периодом пульсометрии ИН спустя 24 ч снизился на 35%, что значительно превышало изменения этого показателя у больных 1-й группы (диаграмма 2). Повышение величины ДТ3С у больных 2-й группы оказалось менее выраженным и составило 22%. Концентрация лактата спустя 24 ч после операции возросла на 17%. Наибольшие изменения претерпели показатели ВАШ и вариационной пульсометрии у больных 3-й группы. Интенсивность болевого синдрома составляла в среднем 3,8 балла в покое, ИН снизился на 52% по сравнению с его величиной до операции. Повышение значений концентрации лактата и температурного градиента было менее значительным по сравнению с аналогичными изменениями у больных в 1-й и 2-й группах и составило 4 и 14% соответственно (диаграмма 3). Обсуждение Операционная травма и болевой синдром являются компонентами сложного нейроэндокринного каскада, получившего в литературе название «патологического послеоперационного симпто-мокомплекса», значительную роль в развитии которого играет симпатическая нервная система [2, 3]. В результате проведенного исследования выявлено, что у пациентов 1-й группы спустя 24 ч после операции отмечалось менее значительное снижение ИН в сравнении с пациентами 2-й и 3-й групп, что свидетельствовало о наиболее выраженной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы у данных больных. Симпатотония у пациентов 3-й группы была менее выражена в сравнении с пациентами 2-й группы, что, вероятно, было обусловлено более эффективной анальгезией. Известно, что показатели термографии отражают состояние регионарной гемодинамики изучаемой области [4]. В результате проведенного исследования установлено, что наиболее выраженное повышение температурного градиента наблюдалось у больных 1-й группы, что свидетельствовало о наличии сосудистого спазма в зоне поврежденной конечности, а наименее выраженное - у пациентов 3-й группы. Очевидно, проводниковое обезболивание, создавая препятствие в прохождении болевого импульса, позитивно воздействует на кровоток в поврежденном сегменте конечности. В проведенном исследовании обнаружено повышение уровня лактата в венозной крови у пациентов всех трех групп. Наиболее выраженные изменения данного показателя отмечались у больных 1-й группы. Известно, что уровень лактата в сыворотке крови используется для оценки баланса потребления тканями кислорода и его расходования в метаболических процессах [5]. В этой связи можно предполагать наличие более выраженного снижения перфузии тканей у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й и 3-й групп. Выводы 1. Применение использованных в работе вариантов анестезии обеспечивает нейровеге-тативную стабилизацию, наиболее адекватную при сочетании спинномозговой, местной и проводниковой анестезии. 2. При всех вариантах анестезиологического обеспечения операций регистрируется снижение перфузии тканей через 24 ч после оперативного вмешательства с наибольшей степенью выраженности при использовании спинномозговой анестезии. ш Оригинальные работы 49 3. В случаях сочетанного применения спинномозговой, местной и проводниковой анестезии обнаруживается наименее выраженное ухудшение кровоснабжения на микроциркуляторном уровне в месте оперативного вмешательства через сутки после операции.

About the authors

N. A. Murashova

Yaroslavl State Medical Academy

A. V. Zabusov

Yaroslavl State Medical Academy

S. V. Larionov

Yaroslavl State Medical Academy

References

Supplementary files