Effect of anesthesia on neurological status of newborn in abdominal delivery

Full Text

Оптимизация анестезиологического обеспечения является одной из наиболее важных и серьезных проблем современной акушерской анестезиологии. В настоящее время кесарево сечение - один из наиболее распространенных методов оперативного разрешения, что обусловлено значительной распространенностью экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к естественному родоразрешению и в ряде случаев отказом рожениц от физиологических родов. В частности в Российской Федерации частота оперативного ро-доразрешения путем кесарева сечения в 2010 г. достигла 21%. Однако рост числа операций остается высоким, по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути, количеством акушерских и перинатальных осложнений. Это обусловлено как особенностями хирургического вмешательства, так и влиянием анестезии на плод и организм матери [6-10, 14, 21]. На современном этапе развития акушерской анестезиологии считается, что наиболее безопасным методом анестезии является регионарная и, в частности, спинномозговая анестезия, которая характеризуется простотой выполнения и отсутствием выраженного влияния на состояние плода. Однако, несмотря на многочисленные исследования, отсутствуют работы, посвященные детальному анализу влияния анестезии на плод и новорожденного ребенка, а значительное количество рекомендаций по оптимизации анестезии в акушерстве в большинстве случаев является лишь авторскими методиками, эффективность и безопасность которых не доказана в рандомизированных клинических исследованиях. Исследования, посвященные оценке влияния спинномозговой анестезии на состояние новорожденного, весьма немногочисленны и носят поисковый, а порой даже противоречивый характер, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Цель исследования - оценить влияние анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка. $ Оригинальные работы 39 Материалы и методы В основу исследования положены результаты проспективного клинического обследования 122 рожениц и детей, рожденных путем операции кесарева сечения (КС). В зависимости от вида анестезии при оперативном родоразрешении все роженицы были разделены на 2 группы. Пациенткам 1-й группы (n=62) операция КС проводилась под спинномозговой анестезией (СМА), а 2-й группы (n=60) -под тотальной внутривенной анестезией (ТВА). Статистически значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям рожениц в рассматриваемых группах выявлено не было. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 29,9 (26,0-35,0) лет, а 2-й - 30,1 (26,5-34,0) года. Родоразрешение проведено при сроке гестации 38-41 неделя. Средняя продолжительность операции КС у пациенток с применением СМА была 47,0 (40,0-53,0) мин, а с ТВА - 49,1 (40,0-55,0) мин, а время от разреза до извлечения плода в этих группах составило 6,5 (5,0-8,0) и 6,0 (4,0-7,5) мин соответственно, что статистически значимо не отличается (р>0,05). Спинномозговую пункцию осуществляли при положении пациенток на боку иглой типа «Pencil Point 27 G» уровне L2-L3. После верификации субарахноидального пространства медленно вводили 2,8-4,0 мл 0,5% раствора «Маркаин® Спинал Хэви». Во 2-й группе проводили ТВА. Премедикацию осуществляли на операционном столе, для индукции анестезии применяли 1% раствор тиопентала натрия в дозе 3-5 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией смеси Ы2О+О2 в соотношении 1:1, после извлечения плода соотношение меняли на 2:1, анальгезию усиливали введением 0,005% раствора фентанила в дозе 3-5 мкг/кг. Мониторирование функций витальных органов осуществляли в течение всей анестезии неинвазивным способом с использованием монитора Philips в соответствии с Гарвардским стандартом. Неврологический статус новорожденных исследовали с помощью шкалы NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score), которая включает в себя 5 основных блоков: 1) адаптационная способность, 2) пассивный тонус, 3) активный тонус, 4) безусловные рефлексы, 5) общий неврологический статус. Степень выраженности операционного стресса у рожениц и родового стресса у новорожденных оценивали по концентрации кортизола и глюкозы в плазме крови. Для обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA v. 6.0. Результаты и обсуждение При анализе соматического статуса новорожденных выявлено, что независимо от вида анестезии оценка по шкале Апгар на 1-й мин соответствовала норме (7 и более баллов), однако максимальные значения были характерны для детей, где использовалась СМА (табл. 1). В частности, у детей 1-й группы оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,9 (8,0-8,0) балла, а на 5-й мин 8,9 (9,0-9,0) балла. У детей 2-й груп- Ф пы оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,8 (7,0-8,0) балла, а на 5-й мин - 8,8 (8,5-9,0) балла. Статистически значимых различий в оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после рождения выявлено не было (р>0,05). При анализе неврологического статуса новорожденных в зависимости от используемой методики, были получены данные, представленные в табл. 2. Наиболее высокая оценка по шкале NACS, свидетельствующая об отсутствии депрессивного влияния анестезии на центральную нервную систему, была характерна для новорожденных, которые родились путем оперативного родоразре-шения с использованием СМА. С целью оценки степени выраженности стресса у младенцев, рожденных путем операции КС, в зависимости от вида анестезии было проведено Таблица 1. Оценка новорожденных по шкале Апгар Оценка по шкале Апгар СМА (и=62) ТВА (и=60) Р На 1-й мин, баллы 7,9 (8,0-8,0) 7,8 (7,0-8,0) 0,286 На 5-й мин, баллы 8,9 (9,0-9,0) 8,8 (8,5-9,0) 0,169 Регионарная анестезия и лечение острой боли $ 40 Регионарная анестезия и лечение острой боли исследование концентрации глюкозы и кортизола в плазме крови (табл. 3). У всех новорожденных, независимо от используемой методики анестезии, имела место гипогликемия, при этом концентрация глюкозы у детей 1-й группы составила 2,4 (2,1-2,8) ммоль/л, а 2-й - 2,7 (2,4-2,9) ммоль/л. Концентрация глюкозы при использовании СМА была ниже показателей детей 2-й группы на 11,1%, хотя статистически значимые различия между группами отсутствовали. При исследовании концентрации глюкозы пуповинной крови значимых различий между группами выявлено не было, при этом она была в пределах референтных значений. При исследовании концентрации кортизола в плазме крови пуповины выявлено, что у детей, матерям которых проводилась СМА, его концентрация составила 261,2 (190,1-345,0) нмоль/л, в то время как у детей 2-й группы она была равна 214,2 (151,7-231,4) нмоль/л, что ниже показателей 1-й группы детей на 18,0%. Выявленные различия между группами статистически достоверны (р<0,05). Можно предположить, что концентрация глюкозы новорожденных не зависит от методики анестезии и не является индикатором степени Таблица 2. Оценка неврологического статуса новорожденных по шкале NACS СМА (и=62) ТВА (и=60) Р Через 15 мин после рождения Адаптационная способность 9,5 (10,0-10,0) 8,3 (7,0-10,0) 0,003 Пассивный тонус 6,6 (6,0-8,0) 5,9 (5,0-7,0) 0,029 Активный тонус 6,6 (6,0-8,0) 4,4 (2,0-7,0) 0,000 Безусловные рефлексы 3,8 (3,0-5,0) 2,8 (2,0-4,0) 0,001 Общий статус 5,8 (6,0-6,0) 5,4 (5,0-6,0) 0,000 NACS 32,4 (31,0-35,0) 26,8 (23,0-32,0) 0,000 Через 2 ч после рождения Адаптационная способность 9,9 (10,0-10,0) 9,5 (10,0-10,0) 0,096 Пассивный тонус 7,4 (7,0-8,0) 7,2 (7,0-8.0) 0,310 Активный тонус 8,2 (7,0-10,0) 6,6 (6,0-8,0) 0,000 Безусловные рефлексы 4,5 (4,0-5,0) 3,7 (3,0-4,0) 0,000 Общий статус 5,8 (6,0-6,0) 5,5 (5,0-6,0) 0,001 NACS 35,9 (35,0-37,0) 32,6 (30,5-35,0) 0,000 Через 24 ч после рождения Адаптационная способность 10,0 (10,0-10,0) 9,9 (10,0-10,0) 1,000 Пассивный тонус 7,7 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) 0,522 Активный тонус 8,9 (8,0-10,0) 8,4 (7,5-10,0) 0,074 Безусловные рефлексы 4,8 (4,0-5,0) 4,7 (4,0-5,0) 1,000 Общий статус 5,9 (6,0-6,0) 5,7 (6,0-6,0) 0,016 NACS 37,4 (36,0-39,0) 36,5 (35,0-38,5) 0,479 Таблица 3. Концентрация глюкозы и кортизола в плазме крови новорожденных в зависимости от вида анестезии Показатель СМА (и=62) ТВА (и=60) Р Концентрация глюкозы в крови новорожденного ребенка, ммоль/л 2,4 (2,1-2,8) 2,7 (2,4-2,9) 0,579 Концентрация глюкозы в крови пуповины, ммоль/л 3,4 (3,0-3,8) 3,6 (3,4-3,9) 0,773 Концентрация кортизола в плазме крови пуповины, нмоль/л 261,2 (190,1-345,0) 214,2 (151,7-231,4) 0,016 ш $ Оригинальные работы 41 выраженности стресса у данной категории пациентов. Значительное повышение концентрации кортизола в плазме пуповинной крови у новорожденных, которые родились путем оперативного родоразрешения с использованием СМА, свидетельствует о повышении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, что позволяет обеспечить физиологическое течение раннего периода адаптации. Также нами был проведен анализ влияния соматического статуса роженицы на состояние новорожденного ребенка, при этом существенных различий между группами выявлено не было. При анализе влияния метода анестезии и экстренности проведения хирургического вмешательства на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка были получены результаты, представленные в табл. 4. Выявлено, что экстренность оперативного вмешательства не оказывает значимого влияния на концентрацию кортизола как у матери, так и у новорожденного ребенка. При проведении оперативного родоразрешения в плановом порядке оценка по шкале NACS через 15 мин и 2 ч после рождения была выше у детей, которые родились путем КС на фоне СМА. В частности, у детей 1-й группы оценка по шкале NACS на I и II этапах исследования составила 32,3 (30,0-35,0) и 36,1 (35,0 37,0) балла, а у 2-й - 26,7 (23,0-32,0) и 33,2 (32,0 35,0) балла соответственно, причем выявленные различия были статистически значимы (p<0,05). При родоразрешении в экстренном порядке оценка по шкале NACS была статистически значимо ниже у детей, которые родились путем операции КС с использованием ТВА, причем низкая оценка сохранялась даже спустя сут после рождения ребенка. Так, оценка в 1-й группе составила 37,8 (37,0-39,0) балла, а во 2-й группе - 35,2 (33,0 37,0), что было ниже на 6,9% и явилось статистически достоверным (р<0,05). Таким образом, применение ТВА при экстренном родоразрешении оказывает более выраженное негативное воздействие на новорожденного ребенка, что проявляется низкой оценкой по шкале NACS, свидетельствующей о нарушениях раннего периода адаптации. Также нами был проведен анализ концентрации кортизола плазмы крови у новорожденного ребенка, оценки по шкале Апгар и шкале NACS в зависимости от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода. Выявлено, что оценка новорожденных по шкале Апгар не имела четкой зависимости от длительности интервала «разрез кожи - извлечение плода». В группе новорожденных, где использовалась СМА, оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,9 (8,0-8,0) балла при извлечении плода менее чем через 5 мин после разреза кожи и 7,8 (8,0-8,0) балла при извлечении плода более чем через 5 мин после разреза кожи. Значимые различия между группами отсутствовали. На 5-й мин жизни оценка по шкале Апгар, независимо от времени извлечения плода, при использовании спинномозговой анестезии составила 8,9 (9,0-9,0) балла. В группе детей, где использовалась ТВА, оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,7 (7,0 8,0) балла, а на 5-й - 8,7 (8,0-9,0) балла, независимо от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода. Таблица 4. Особенности состояния новорожденного ребенка в зависимости от методики анестезии и экстренности хирургического вмешательства Исследуемые параметры Плановая операция Экстренная операция СМА ТВА СМА ТВА Кортизол крови пуповины, нмоль/л 260,9 (193,9-340,0) 227,4 (144,4-294,7) 261,9 (171,1-365,7) 192,8 (159,4-197,8) Кортизол после операции, нмоль/л 1275,4 (751,5-1671,0) 1693,1 (1687,0-1882,0) 1612,6 (1500,0-1892,0) 1884,5 (1825,0-1967,0) Апгар, 1-я мин, баллы 7,9 (8,0-8,0) 7,8 (7,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) Апгар, 5-я мин, баллы 8,9 (9,0-9,0) 8,7 (8,0-9,0) 7,8 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) NACS, 15 мин жизни, баллы 32,3 (30,0-35,0) 26,7* (23,0-32,0) 32,6 (31,0-36,0) 26,9* (23,0-33,0) NACS, 2 ч жизни, баллы 36,1 (35,0-37,0) 33,2* (32,0-35,0) 35,6 (34,0-37,0) 30,9* (27,0-34,0) NACS, 24 ч жизни, баллы 37,1 (36,0-39,0) 37,0 (35,0-39,0) 37,8 (37,0-39,0) 35,2* (33,0-37,0) NACS, 3 сут жизни, баллы 38,9 (38,0-40,0) 38,9 (38,0-40,0) 38,9 (38,0-40,0) 38,1 (37,0-39,0) * p<0,05 - различия статистически достоверны Регионарная анестезия и лечение острой боли $ 42 Регионарная анестезия и лечение острой боли При исследовании новорожденных по шкале NACS отмечено существенное снижение оценки в первые 15 мин и 2 ч после рождения ребенка при использовании ТВА и извлечении плода более чем через 5 мин после разреза кожи. В частности, на I этапе оценка по шкале NACS у новорожденных, извлеченных более чем через 5 мин от разреза кожи, при использовании СМА, составила 32,6 (30,5-36,0) балла, а в группе ТВА -26,6 (21,0-32,0) балла, что было на 18,4% ниже и явилось статистически значимым. На II этапе исследования оценка по шкале NACS у новорожденных, извлеченных более чем через 5 мин после разреза кожи при использовании СМА составила 35,9 (35,0-37,0) балла, а у детей 2-й группы - 32,6 (31,0-35,0) балла, что также было ниже показателей 1-й группы на 9,2% и явилось статистически достоверным (р<0,05). На других этапах исследования статистически значимые различия между группами отсутствовали. Можно утверждать, что увеличение интервала от разреза кожи до извлечения плода на фоне ТВА приводит к ухудшению состояния новорожденных. Вероятнее всего, это связано с проникновением анестетиков через плацентарный барьер и более длительным воздействием на плод. Кроме этого, было выявлено, что на неврологический статус новорожденных оказывают влияние и такие показатели, как среднее артериальное давление и концентрация кортизола в плазме крови у матери. Установлена отрицательная корреляция между показателями среднего артериального давления на I и II этапах исследования и оценкой по шкале NACS, при этом значимых различий между группами в зависимости от методики анестезии не было. Максимальная оценка по шкале NACS (36-40 баллов) имела место при уровне среднего АД 70-80 мм рт. ст. Также отмечена положительная корреляция между оценкой по шкале NACS и уровнем кортизола в плазме крови матери до индукции анестезии. Особого внимания заслуживают результаты корреляционного анализа между концентрацией кортизола пуповинной крови и оценкой новорожденных по шкале NACS в первые 15 мин жизни. Выявлено, что чем выше концентрация кортизола в пуповинной крови, тем выше оценка по шкале NACS (r=0,35; p=0,025). Вероятнее всего, высокие концентрации кортизола свидетельствуют о высокой степени функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что обеспечивает физиологическое течение раннего периода адаптации. Также нами был проведен анализ зависимости между оценками новорожденных по шкале Апгар и шкале NACS, при этом положительная корреляция характерна только для I этапа исследования независимо от используемой методики анестезии. Низкие концентрации кортизола и глюкозы в крови у матери сопровождаются низкими оценками новорожденных по шкале NACS в первые 15 мин после рождения. Высокая концентрация кортизола в крови (2015,0 нмоль/л) характеризуется более высокими значениями оценки по шкале NACS (33 балла). Повышение концентрации глюкозы в крови (5,3 ммоль/л) также оказывает влияние на значения NACS, что проявляется ростом значений до 32 баллов. Полученные результаты еще раз подтверждают нашу гипотезу о том, что родовой стресс, переносимый новорожденным при использовании спинномозговой анестезии, оказывает благотворное влияние на течение раннего периода адаптации. Выводы 1. Спинномозговая анестезия не оказывает негативного влияния на неврологический статус новорожденных, что подтверждается высокими оценками по шкале NACS в первые часы жизни по сравнению с новорожденными, у матерей которых использовалась тотальная внутривенная анестезия. 2. Концентрация глюкозы новорожденных не зависит от методики анестезии и не является индикатором степени выраженности стресса у данной категории пациентов. 3. Концентрация кортизола в плазме крови пуповины у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения с использованием спинномозговой анестезии, была выше, что позволяло поддерживать физиологическую активность ребенка, направленную на адаптацию в раннем неонатальном периоде.

About the authors

O. V. Riazanova

Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy

Yu. S. Alexandrovich

Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy

K. V Pshenisnov

Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy

References

Supplementary files