Эффективность выполнения ультразвук-ассистированной крылонёбной блокады заднепередним подскуловым способом при энуклеации глаза: проспективное рандомизированное сравнительное исследование

Полный текст

Обоснование

Широкое использование крылонёбной блокады (КНБ) с целью периоперационного обезболивания и лечения хронического болевого синдрома различного генеза обусловлено возможностью её одномоментного влияния на симпатическую, парасимпатическую и ноцицептивную иннервацию [1, 2]. В сравнении с аппликационными методами КНБ инъекционная техника обеспечивает наиболее выраженный и длительный анальгетический эффект [3, 4]. Ультразвуковая (УЗ) навигация при проведении регионарной анестезии позволяет визуализировать периферические нейрональные структуры и окружающие ткани, осуществлять контроль за продвижением иглы и распространением местного анестетика в режиме реального времени, что уменьшает число осложнений и повышает эффективность метода [5, 6]. Однако не все сообщающие структуры черепа, которые служат анатомическим ориентиром для выполнения КНБ, доступны для УЗ-навигации, и в литературе отсутствуют данные о клинической эффективности УЗ-ассистированной КНБ, выполненной разными доступами [7, 8].

Цель исследования — сравнить эффективность КНБ под УЗ-навигацией заднепередним подскуловым и надскуловым доступом у пациентов после энуклеации глаза.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Процедура рандомизации

Рандомизацию проводили методом закрытых конвертов, содержащих листки бумаги с описанием способа КНБ. В результате всех пациентов разделили на 2 группы: в 1-й группе (n=30) КНБ выполняли 0,5% раствором левобупивакаина в объёме 3 мл заднепередним подскуловым способом под УЗ-контролем, во 2-й группе (n=30) КНБ проводили под УЗ-навигацией 0,5% раствором левобупивакаина в объёме 3 мл надскуловым доступом. Все блокады выполнял один и тот же анестезиолог, хирургическое вмешательство — одна и та же хирургическая бригада. Исследователи, не участвующие в обезболивании, осуществляли послеоперационное наблюдение.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• офтальмологические показания для энуклеации глаза (новообразование хориоидеи, меланома хориоидеи, болевая форма субатрофии глаза);
• возраст ≥25 лет;
• I–III класс физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA).

Критерии невключения:

• отказ пациента от участия в исследовании;
• грубые когнитивные нарушения (например, синдром Дауна);
• аллергия на местные анестетики.

Условия проведения и продолжительность исследования

Исследование выполнено на базе Иркутского филиала НМИЦ «Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Фёдорова» (Иркутск). Энуклеацию глаза проводили в период с 19.01.2021 по 01.12.2023 год.

Описание медицинского вмешательства

Общие сведения

Всем пациентам была выполнена операция энуклеации глаза под общей анестезией по единой методике, которая включала премедикацию мидазоламом в дозе 0,1–0,25 мг/кг внутривенно, ингаляционную анестезию севофлураном с установкой ларингеальной маски и ретробульбарной блокадой 0,5% раствором левобупивакаина в дозе 0,47±0,03 мг/кг. Во время оперативного вмешательства пациентам осуществляли пульсоксиметрию с измерением сатурации (SpO₂), неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (монитор «Infinity Vista XL Dräger», Германия).

В послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома:

• в 1-й группе выполняли КНБ под УЗ-контролем 0,5% раствором левобупивакаина в объёме 3 мл заднепередним подскуловым доступом;
• во 2-й группе выполняли КНБ под УЗ-навигацией 0,5% раствором левобупивакаина в объёме 3 мл надскуловым доступом.

Техника выполнения блокад

Регионарные блокады проводили в палате пробуждения в асептических условиях аппаратом «Sonosite Edge II» (Fujifilm SonoSite, США) с использованием высокочастотного линейного датчика частотой 8–13 МГц с сонографической иглой «Stimuplex Ultra» размера 22G (B. Braun, Германия).

КНБ заднепередним подскуловым подступом осуществляли со стороны оперируемого глаза. Пациент находился в положении лёжа на спине, голова повёрнута в контрлатеральную сторону, рот слегка приоткрыт, линейный датчик расположен продольно нижнему краю скуловой кости, выше нижнечелюстной вырезки. Частично визуализировали бугор верхней челюсти, крыловидно-верхнечелюстную щель в области нижнечелюстной вырезки. Иглу вводили на пересечении линий нижнего края подскуловой кости и наружного края ветви нижней челюсти и продвигали сзади вперёд и латерально медиально через крыловидно-верхнечелюстную щель в крылонёбную ямку, ниже латеральной пластинки крыловидного отростка, кпереди от верхней челюсти. После проведения аспирационной пробы инъецировали 0,5% раствор левобупивакаина в объёме 3,0 мл, контролируя распространение местного анестетика при помощи ультразвука.

При надскуловом доступе КНБ выполняли со стороны операции. Пациент находился лёжа на спине, голова повёрнута в контрлатеральную сторону, УЗ-линейный датчик 8–13 МГц располагали ниже скулового отростка над верхней челюстью под углом 45 ° во фронтальной и горизонтальной плоскости. Место пункции соответствовало лобно-скуловом углу, образованному верхним краем скуловой дуги внизу и задним краем глазницы. Иглу вводили перпендикулярно коже, под лобным углом, в области над скуловым отростком и продвигали до контакта с большим крылом клиновидной кости примерно на глубину 20 мм. Затем иглу частично извлекали, переориентировали каудально сзади и продвигали на 35–45 мм вглубь крылонёбной ямки. Введение 0,5% раствора левобупивакаина в объёме 3,0 мл осуществляли после отрицательной аспирационной пробы в объёме 3 мл.

Особенности расположения УЗ-датчика при проведении КНБ заднепередним подскуловым и надскуловым доступом представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Расположение датчика и положение иглы при выполнении крылонёбной блокады под ультразвуковым контролем (рисунок авторский). Синий прямоугольник — положение датчика, 1 — заднепередний подскуловой доступ, 2 — надскуловой доступ, А, Б — смена положения иглы.

Fig. 1. The location of the sensor and the position of the needle when performing the ultrasound-navugated PPB (original drawing). Blue rectangle — sensor position, 1 — posterior-anterior infrazygomatic approach, 2 — supra-zygomatic approach, A, Б — needle position change).

 

Исходы исследования

Основной исход исследования

Первичными исходами считали интенсивность болевого синдрома, время наступления анальгетического эффекта, изменение сердечно-сосудистых показателей на этапах выполнения блокады.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные исходы включали в себя технические особенности выполнения КНБ (визуализацию первоначального введения иглы, ее извлечение и перенаправление во время выполнения блокады, визуализацию кончика иглы в режиме реального времени)

Анализ в подгруппах

В зависимости от способа выполнения КНБ пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=30), КНБ которой выполняли заднепередним подскуловым доступом, 2-й группа (n=30) — с КНБ надскуловым доступом.

Методы регистрации исходов

Перед операцией проводили оценку физического состояния по классификации ASA. Интенсивность болевого синдрома определяли по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), где 0 – «отсутствие боли», 10 — «максимально допустимая боль». Измеряли среднее артериальное давление (АД_ср.) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) во время выполнения КНБ и время до наступления аналгезии (где 1 — исходное значение, 2 — во время выполнения блокады, 3 — после КНБ). Также оценивали метод выполнения блокады: область размещения датчика, наличие или отсутствие визуализации первоначального вкола иглы и её продвижения в режиме реального времени, изменения направления иглы во время выполнения блокады, визуализации распространения местного анестетика, болевых ощущений при выполнении анестезии, время выполнения блокады и её осложнения.

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом Иркутского филиала НМИЦ «Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Фёдорова» (протокол № 1-03 от 18.01.2021).

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывали.

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «STATISTICA v. 11» (StatSoft Inc., США). Предварительно данные были проверены на нормальность распределения. Для сравнения величин, измеренных в ранговых шкалах (баллах), применяли непараметрический U-критерий Манна–Уитни, для качественных показателей — тест χ². Различия считали статистически значимыми при p <0,05, где p — вероятность ошибки 1-го рода при проверке нулевой гипотезы.

Результаты

Участники исследования

В исследование были включены 60 пациентов, посредством рандомизации разделённых на 2 сопоставимые между собой группы. 1-я группа (n=30) — КНБ заднепередним подскуловым способом, 2-я группа (n=30) — КНБ надскуловым доступом. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики участников исследования

Table 1. Clinical and demographic characteristics of the study participants

Показатель	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)	p
Возраст, лет	51,21±15,04	50,78±14,93	0,083*
Пол, муж. / жен., %	53,4/46,6	66,7/33,3	0,123**
ASA I/II/III, n	1/12/17	2/16/12	0,069**

Примечание. ASA — классификация физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов, * — отличие между группами (U-тест Манна–Уитни), ** — отличие между группами (тест χ²).

Note. ASA — classification of the physical condition of patients of the American Society of Anesthesiologists, * — difference between groups (Mann–Whitney U-test), ** — difference between groups (χ²-test).

 

Основные результаты исследования

При сравнении динамики наступления анальгетического эффекта КНБ было установлено, что у пациентов 1-й группы время начала обезболивания составило 5,3±1,0 мин, у пациентов 2-й группы —10,1±1,4 мин (р=0,041; табл. 2).

 

Таблица 2. Время наступления клинических эффектов крылонёбной блокады, выполненной заднепередним подскуловым и надскуловым доступом

Table 2. The time of onset of the pterygopalatine blockade clinical effects performed by posterior-anterior infrazygomatic and supra-zygomatic approaches

Показатель	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)	p
Время начала обезболивания, мин	5,3±1,0	10,1±1,4	0,041
Время, необходимое для купирования болевого синдрома, мин	13,5±0,7	19,6±1,7	0,034
Снижение чувствительности кожи подглазничной области, мин	8,9±0,9	14,4±1,2	0,037

Примечание. p — отличие между группами (U-тест Манна–Уитни).

Note. p — difference between groups (Mann-Whitney U-test).

 

Время от выполнения блокады до снижения чувствительности кожи подглазничной области у пациентов в 1-й группе составило 8,9±0,9 мин, что имело статистически значимые различия (p=0,037) с результатами пациентов 2-й группы, у которых это время оказалось равным 14,4±1,2 мин. В 1-й группе временной интервал от момента блокады до купирования болевого синдрома составил 13,5±0,7 мин и статистически значимо (p=0,034) отличался от такового во 2-й группе (19,6±1,7 мин). Изменения показателей сердечно-сосудистой системы при проведении КНБ разными доступами представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнительный анализ сердечно-сосудистых показателей у пациентов на различных этапах выполнения крылонёбной блокады заднепередним подскуловым и надскуловым доступом

Table 3. Comparative analysis of cardiovascular parameters in patients at various stages of pterygopalatine blockade performing with posterior-anterior infrazygomatic and supra-zygomatic approaches

Показатель	Группы	Этапы
		1	2	3
АДср., мм рт.ст	1-я группа	92,5±5,8	91,2±6,5**	92,4±5,2
	2-я группа	91,9±6,5 *	101,1±6,6*, **	94,3±5,2
ЧСС, уд./мин	1-я группа	90,1±7,2	88,5±5,2**	84,6±7,2
	2-я группа	89,1±8,4	105,3±8,4**	91,7±8,0

Примечание. 1 — до выполнения блокады, 2 — во время выполнения блокады, 3 — после выполнения блокады, АД_ср. — среднее артериальное давление, ЧСС — частота сердечных сокращений, * — p <0,01 (межгрупповая разница по критерию Вилкоксона), ** — p <0,01 (межгрупповая разница по U-критерию Манна–Уитни).

Note. 1 — before the blockade, 2 — during the blockade, 3 — after the blockade, АД_ср. — mean blood pressure, ЧСС — heart rate, * — p <0.01 (intergroup difference according to the Wilcoxon criterion), ** — p <0.01 (intergroup difference according to the Mann–Whitney U–criterion).

 

Анализ показателей АД_ср. и ЧСС в исследуемых группах показал отсутствие статистически значимой разницы (p = 0,073) при сравнении исходных значений. У пациентов 1-й группы отсутствовали значимые различия на всех этапах выполнения блокады (p ≥0,05). Во 2-й группе на этапе изменения направления иглы отмечено значимое увеличение АД_ср.: с 91,9±6,5 до 101,1±6,6 мм рт.ст. (p=0,001).

Установлены и межгрупповые отличия на этапе выполнения блокады. Так, среднее значение АД_ср. у пациентов 1-й группы оказалось равным 91,2±6,5 мм рт.ст., что статистически значимо ниже по сравнению с таковым у пациентов 2-й группы (101,1±6,6 мм рт.ст.; p =0,001). Такая же тенденция была зарегистрирована и в изменении ЧСС: у пациентов 1-й группы она составила 88,5±5,2 уд./мин по сравнению с 105,3±8,4 уд./мин у пациентов 2-й группы (p=0,001).

Дополнительные результаты исследования

Основные этапы выполнения КНБ и возможность визуализации иглы и анатомических структур были объединены и представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Особенности доступа к крылонёбному узлу под ультразвуковой навигацией

Table 4. Pterygopalatine ganglion access features under ultrasonic navigation

Показатель	1-я группа (n=30)	2-я группа (n=30)
Визуализация первоначального введения иглы, n	30	0*
Частичное извлечение и перенаправление иглы во время выполнения блокады, n	0	30*
Визуализация распространения местного анестетика в крылонёбной ямке, n	30	30*
Визуализация кончика иглы в режиме реального времени, n	30	20*
Чувство болезненности при выполнении манипуляции, n	0	16*
Осложнения, n	0	0
Время выполнения, мин	7,3±1,3	7,5±1,4

Примечание. * — р <0,001 (по критерию χ²).

Note. * — р <0.001 (χ²-test).

 

Установлено, что в 1-й группе в 100% (n=30) случаев визуализировали начальное введение иглы и её продвижение во время манипуляции. Во время выполнения блокады отсутствовала необходимость извлечения и перенаправления иглы, что сводило к минимуму возможность повреждения окружающих тканей. Недостаток метода заключается в необходимости открытия рта пациентом для уменьшения тени венечного отростка на УЗ-картине, что вызывает трудности при выполнении блокады при ограничениях движения в височно-нижнечелюстном суставе.

У пациентов 1-й группы не было зафиксировано ни одного случая дискомфорта при выполнении блокады. Среднее время выполнения манипуляции составило 7,15±1,4 мин. Нежелательные явления (болезненные ощущения при жевании со стороны блокады, которые самостоятельно разрешились на следующий день) после выполнения блокады были зафиксированы у 2 (6,6%) человек.

Во 2-й группе в 53,3% (n=16) случаев пациенты ощущали дискомфорт и болезненность при выполнении манипуляции, средний балл по ЦРШ составил 2,3±0,5. Время выполнения блокады составило 7,3±1,5 мин, что не имело статистически значимых различий с 1-й группой (7,5±1,4 мин; p ≥0,05).

Осложнений при выполнении КНБ под УЗ-навигацией в обеих в группах не зарегистрировано.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Сравнительный анализ эффективности и безопасности КНБ позволил определить преимущества заднепереднего подскулового доступа перед надскуловым:

• быстрее наступает анальгетический эффект;
• отсутствует инотропное влияние на сердечнососудистую систему.

Результаты исследования продемонстрировали возможность УЗ-контроля на всех этапах выполнения КНБ заднепередним подскуловым доступом, отсутствие необходимости смены положения иглы, что снижает риск возникновения геморрагических и травматических повреждений структур крылонёбной ямки.

Обсуждение основного результата исследования

Регионарную аналгезию часто используют в структуре мультимодального подхода при лечении болевого синдрома как эффективный метод, позволяющий блокировать прохождение ноцицептивной импульсации на этапе трансмиссии [9, 10]. Крылонёбный узел служит мишенью для применения блокад с целью купирования боли различной модальности [11]. В настоящее время КНБ как заднепередним, так и надскуловым доступом является наиболее распространённым методом регионарной анестезии при реконструктивных операциях в офтальмологии, ЛОР-хирургии и челюстно-лицевой хирургии [4, 12, 13]. Использование УЗ-ассистирования при инъекционных методиках не только направлено на уменьшение числа осложнений, но и способствует выбору оптимальной техники блокады [14, 15].

Несмотря на то, что заднепередний и надскуловой способ выполнения блокады нацелены на одну точку приложения, были установлены принципиальные различия, обусловливающие разную степень и эффективности и безопасности.

Так, результаы нашего исследования продемонстрировали меньшую степень травматичности выполнения блокады заднепередним подскуловым доступом, что объяснялось отсутствием изменения траектории продвижения иглы и отсутствием контакта с надкостницей клиновидной кости по сравнению с надскуловым подходом .

УЗ-контроль выполнения блокады при надскуловом доступе не позволил визуализировать кончик иглы в реальном времени в точке её введения. Кроме того, необходимо извлечение и перенаправление хода иглы, что может привести к повреждению сосудисто-нервных структур и особенно верхнечелюстной артерии, которая имеет извитый ход в крылонёбной ямке [16]. Метаанализ с оценкой частоты осложнений при поверхностных и глубоких блоках, представленный A. Rerkasem, показал смену положения иглы вблизи сосудистых структур как риск пункции сосудов и внутрисосудистого введения местного анестетика [17]. Риски повреждений тройничного нерва (Гассерова узла) и его ветвей отражены в работе А.Ю. Зайцева [18], где ограничение продвижения иглы до границы на уровне наружной пластинки крылонёбного отростка повышает уровень безопасности блокад в краниофациальной хирургии [19].

Исследование показателей АД_ср. и ЧСС на этапах исследования показало, что КНБ при заднепереднем подскуловом доступе не оказывает отрицательного инотропного влияния на сердечно-сосудистую систему, что можно считать ещё одним фактором её безопасности. В то же время установлены отличия в изменении показателей АД_ср. и ЧСС при КНБ, выполненной надскуловым доступом на этапе изменения направления иглы во время выполнения блокады, что ассоциировано с дополнительными болевыми ощущениями при касании иглой крыловидного отростка клиновидной кости.

При проведении КНБ надскуловым доступом обезболивание наступало в 2 раза позже по сравнению с заднепереднем подскуловым доступом. Такую же тенденцию наблюдали и во времени наступления снижения чувствительности кожи подглазничной области как одного из легкодоступных признаков оценки динамики анальгетического эффекта блокады.

Наше исследование показало, что при выполнении блокады заднепередним подскуловым доступом купирование болевого синдрома происходит быстрее, чем при КНБ надскуловым доступом.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является небольшой объём выборки, а так же вопрос об оптимальном объёме вводящегося местного анестетика, что нуждается в проведении дополнительных исследований.

Заключение

Исследование показало анальгетическую эффективность УЗ-ассистированной КНБ заднепередним подскуловым способом с целью послеоперационного обезболивания пациентов после энуклеации глаза. Возможность УЗ-контроля на всех этапах блокады, отсутствие необходимости смены положения иглы снижают выраженность болевых ощущений у пациента и риск возникновения геморрагических и травматических повреждений структур крылонёбной ямки.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов: И.Г. Олещенко — дизайн исследования, сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, статистическая обработка, подготовка и редактирование текста статьи, Д.В. Заболотский — разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация полученных данных, А.В. Маньков, В.А. Корячкин — подготовка и редактирование текста статьи.

Additional information

Funding source. Not specified.

Competing interests. Not declared.

Author’s contribution: I.G. Oleshchenko — study design, data collection, analysis and interpretation of the obtained data, statistical processing, article text preparation and editing, D.V. Zabolotskii — development of study design, analysis and interpretation of the obtained data, A.V. Mankov, V.A. Koriachkin — article text preparation and editing.

Об авторах

Ирина Геннадьевна Олещенко

НМИЦ «Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Фёдорова»; Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: iga.oleshenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1642-5276
SPIN-код: 8824-1216

канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог, Иркутский филиал

Россия, 664033, Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337; Иркутск

Дмитрий Владиславович Заболотский

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: zdv4330303@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6127-0798
SPIN-код: 6726-2571

д-р мед. наук, профессор

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; Пушкин

Александр Викторович Маньков

Иркутский государственный медицинский университет

Email: man-aleksandrv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8701-6432
SPIN-код: 7135-2828

канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, Иркутск

Виктор Анатольевич Корячкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-код: 6101-0578

д-р мед. наук, профессор

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; Пушкин

Список литературы

Дополнительные файлы