Применение мониторинга BIS и ANI при проведении лапароскопической холецистэктомии

Полный текст

Преимущества лапароскопических операций перед лапаротомией объясняются уменьшением операционного повреждения, сокращением продолжительности стационарного лечения, быстрой послеоперационной реабилитацией, лучшими косметическими результатами. За последние 20–25 лет в зарубежной и отечественной литературе накопился большой опыт общей анестезии при выполнении диагностических и лечебных лапароскопий.

Во время анестезии при лапароскопии могут использоваться как ингаляционные, так и внутривенные анестетики. На современном уровне существует реальная разница при проведении различных вариантов анестезиологического обеспечения, которые имеют различия со стороны безопасности и фармакоэкономических позиций [1–4].

Концепция современной анестезиологии базируется на основном принципе – создание максимально эффективной и одновременно безопасной анестезии. Общепринятая методика оценки влияния анестетиков на больного основана на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, которые в определённой ситуации могут быть малоинформативными. Поэтому целесообразно оценивать различные варианты анестезиологического обеспечения в процессе выполнения лапароскопических операций, основываясь на показателях расширенного мониторинга показателей глубины наркозного сна и уровня анальгезии [5–11].

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность различных вариантов анестезиологического обеспечения при проведении лапароскопической холецистэктомии, на основании исследования динамики параметров, глубины анестезии и уровня болевого восприятия у тематических больных.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе отделения анестезиологии КУ «Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова » среди 120 пациентов физического статуса ASA I–II, которым выполнялись оперативные вмешательства по поводу желчекаменной болезни и острого холецистита методом лапароскопической холецистэктомии. Среди пациентов было 67% женщин и 33% мужчин в возрасте от 38 до 63 лет (средний возраст – 50 лет).

В случайном порядке, определённом непосредственно в день операции, больные в зависимости от метода поддержания анестезии попадали в одну из трёх исследуемых групп:

• группа TIVA – тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотиков через инфузомат B. Braun perfusor compact (Германия) ИВЛ аппаратом S / 5 Avance Datex-Ohmeda в режиме PCV + VG – 40 человек;
• группа SEVO – ингаляционная анестезия на основе севорана методом низкого потока и фентанила. ИВЛ аппаратом S / 5 Avance Datex-Ohmeda в режиме PCV + VG – 40 человек;
• группа ТСI – ТВА на основе пропофола и фентанила с инфузией гипнотика по целевой концентрации с помощью инфузомата B. Braun perfusor space (Германия) ИВЛ аппаратом S / 5 Avance Datex-Ohmeda в режиме PCV + VG – 40 человек.

Все выделенные группы были статистически сопоставимы по возрастным и гендерным характеристикам (p < 0,05 при всех сравнениях между группами).

Анестезиологическое обеспечение в группах исследования проводили следующим образом:

• в группе TIVA скорость инфузии пропофола по разработанной болюсно-инфузионной схеме 10–8–6 для пропофола. Анестезиолог самостоятельно выбирал достаточную, по его мнению, скорость инфузии;
• в группе SEVO целевую концентрацию севофлюрана выбирали в соответствии с показателями системы «Мультигаз» с оценкой МАК и концентрацией ингаляционного агента в конце выдоха;
• в группе TCI инфузию пропофола проводили с использованием фармакокинетической модели Shnider.

Эффективность анестезиологической защиты во всех группах оценивали на основе анализа клинических симптомов и изменений основных показателей гемодинамики:

• частоты сердечных сокращений (ЧСС),
• уровней артериального давления (САД, ДАД, Ср. АД),
• показателей насыщения артериальной крови кислородом SaO2 (пульсоксиметрия),
• показателей CCO SV с помощью монитора Vismo PVM-2701 (Nihon Kohden, Япония),
• показателей FiO2, Et CO2 с помощью монитора S / 5 Datex (Финляндия).

Мониторинг глубины наркозного сна оценивался методом биспектрального индекса (BIS ™, Aspect MS, Norwood, MA, USA), а уровня анальгезии – по показателю ANI (А.N.I, MetroDoloris, Франция).

Результаты анестезиологического мониторинга фиксировали на 7 этапах проведения оперативного вмешательства: исходно (1), индукция (2), интубация (3), инсуффляция (4), базис (5), десуффляция (6), экстубация (7).

Статистические методы

Обработку результатов исследования проводили с помощью лицензионного пакета Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США) (№ AGAR909E415822FA). С учётом закона распределения количественных данных с использованием критерия Шапиро-Уилка, применяли параметрические или непараметрические характеристики и методы анализа. В случаях нормального закона – среднюю арифметическую (M), её стандартную ошибку (m), 95% доверительный интервал для средней (95% ДИ), критерий Стьюдента для зависимых (Т) выборок; при отклонении гипотезы о нормальном законе распределения данных использовали: медиану (Me), межквартильний размах (25–75%), критерий Вилкоксона (W). При множественном сравнении 3 групп использовали параметрический дисперсионный анализ ANOVA (F) и непараметрический – Краскела-Уоллиса (KW-H), с последующим парным сравнением (Post-hoc). Достоверность различий относительных показателей оценивалась по критерию согласия Хи-квадрат Пирсона (c2) и двусторонним точным критерием Фишера (FET). Критический уровень статистической значимости (р) принят < 0,05.

Результаты

Как видно из данных табл. 1, 2, 3, показатели гемодинамики (САД, ДАД, Ср. АД, ЧСС) во всех выделенных группах имели закономерные колебания во время анестезиологической подготовки пациентов, в ситуации пневмоперитонеума и на этапе окончания оперативного вмешательства. В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения является повышение общего периферического сосудистого сопротивления, артериального давления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда.

 

Таблица 1. Динамика показателей BIS, ANI, средних показателей гемодинамики в группе TIVA, M ± m або Ме (25–75%)

Table 1. Dynamics of BIS, ANI indices, average hemodynamic indices in the TIVA group, M ± m or Me (25–75%)

Показатель	Этапы исследования
	Исходно	Индукция	Интубация	Инсуффляция	Базис	Десуффляция	Экстубация
САД, мм рт.ст.	143,2 ± 2,62	112,0 ± 3,16 ***###	145,7 ± 4,03 ###	144,5 ± 3,09	134,2 ± 2,20 **##	122,6 ± 2,29 ***###	138,8 ± 2,31 ###
ДАД, мм рт.ст.	83,5 ± 1,87	70,3 ± 1,99 ***###	88,9 ± 2,73 ###	93,5 ± 2,14 ***	86,5 ± 1,62 ##	78,0 ± 1,50 *###	83,6 ± 1,84 #
Ср.АД, мм рт. ст.	103,7 ± 1,56	86,0 ± 2,33 ***###	108,2 ± 2,90 ###	111,7 ± 2,43 **	104,6 ± 1,48 #	94,4 ± 1,59 ***###	103,7 ± 1,61 ###
ЧСС, уд./мин	82,3 ± 2,15	89,3 ± 2,13 *#	92,4 ± 2,25 **	85,2 ± 2,15 ##	83,4 ± 1,97	80,0 ± 1,80	85,3 ± 2,16 #
BIS, усл. ед.	95,2 ± 0,54	37,7 ± 1,51 ***###	55,7 ± 1,73 ***###	46,2 ± 1,02 ***###	47,0 ± 0,81 ***	56,1 ± 1,00 ***###	90,3 ± 0,61 ***###
ANI, усл. ед.	78,4 ± 1,00	67,3 ± 1,34 ***###	54,5 ± 1,32 ***###	58,3 ± 1,49 ***#	63,7 ± 1,59 ***#	65,5 ± 1,57 ***	64,7 ± 1,13 ***

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с исходным уровнем: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; 2) достоверные различия по сравнению с исходным этапом: # p < 0,05; ## p < 0,01; ### p < 0,001.

Notes:1) significant differences compared to the baseline: *p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001; 2) significant differences compared to the baseline: #p < 0.05; ##p < 0.01; ###p < 0.001.

 

Таблица 2. Динамика показателей BIS, ANI, средних показателей гемодинамики в группе SEVO, M ± m або Ме (25–75%)

Table 2. Dynamics of BIS, ANI indices, average hemodynamic indices in the SEVO group, M ± m or Me (25–75%)

Показатель	Этапы исследования
	Исходно	Индукция	Интубация	Инсуффляция	Базис	Десуффляция	Экстубация
САД, мм рт.ст.	138,8 ± 2,65	121,9 ± 2,99 ***###	139,6 ± 3,05 ###	144,6 ± 2,32	132,6 ± 1,85 ###	122,7 ± 2,18 ***###	134,7 ± 2,45 ###
ДАД, мм рт.ст.	83,4 ± 1,70	78,5 ± 1,97	87,3 ± 2,32 ##	96,2 ± 1,85 ***##	88,2 ± 1,84 ##	77,3 ± 1,92 *###	84,8 ± 2,06 ##
Ср.АД, мм рт. ст.	102,7 ± 2,02	93,3 ± 2,09 **##	104,0 ± 2,56 ##	113,7 ± 2,40 ***##	103,7 ± 1,58 ###	94,5 ± 1,60 **###	101,7 ± 1,89 ##
ЧСС, уд./мин	77,4 ± 2,24	87,4 ± 2,16 **##	89,7 ± 2,15 ***	81,5 ± 1,82 ##	82,7 ± 2,02	75,9 ± 1,89 #	79,6 ± 2,04
BIS, усл. ед.	94,9 ± 0,57	44,9 ± 1,71 ***###	52,9 ± 1,06 ***###	48,6 ± 1,01 ***##	48,2 ± 0,93 ***	56,2 ± 0,93 ***###	89,3 ± 0,52 **###
ANI, усл. ед.	74,0 ± 1,02	66,2 ± 1,16 ***###	56,8 ± 1,23 ***###	64,7 ± 1,12 ***###	68,1 ± 1,08 ***#	68,0 ± 1,07 ***	64,8 ± 1,14 ***#

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с исходным уровнем: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; 2) достоверные различия по сравнению с исходным этапом: # p < 0,05; ## p < 0,01; ### p < 0,001.

Notes:1) significant differences compared to the baseline: *p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001; 2) significant differences compared to the baseline: #p < 0.05; ##p < 0.01; ###p < 0.001.

 

Таблица 3. Динамика показателей BIS, ANI, средних показателей гемодинамики в группе TCI, M ± m або Ме (25–75%)

Table 3. Dynamics of BIS, ANI indices, average hemodynamic indices in the TCI group, M ± m or Me (25–75%)

Показатель	Этапы исследования
	Исходно	Индукция	Интубация	Инсуффляция	Базис	Десуффляция	Экстубация
САД, мм рт.ст.	137,2 ± 2,55	124,3 ± 2,57 ***###	143,4 ± 2,84 ###	145,1 ± 2,37 *	133,3 ± 2,33 ##	123,4 ± 2,62 ***##	133,3 ± 2,63 ##
ДАД, мм рт.ст.	84,2 ± 1,40	79,6 ± 1,92	89,0 ± 2,04 ###	92,3 ± 2,11 **	88,0 ± 1,80	78,1 ± 2,03 *###	82,2 ± 2,01
Ср.АД, мм рт. ст.	104,1 ± 1,83	95,9 ± 1,95 **##	107,0 ± 2,16 ###	111,3 ± 1,64 **	104,2 ± 1,74 ##	94,0 ± 1,98 ***###	101,0 ± 2,08 #
ЧСС, уд./мин	82,8 ± 2,18	86,1 ± 2,13	90,4 ± 2,27 *	82,1 ± 1,76 ##	82,3 ± 1,92	77,2 ± 2,26	80,9 ± 2,18
BIS, усл. ед.	96,1 ± 0,34	48,6 ± 1,17 ***###	50,7 ± 1,24 ***	48,6 ± 1,52 ***	48,6 ± 0,70 ***	56,7 ± 0,93 ***###	89,3 ± 0,58 ***###
ANI, усл. ед.	77,0 ± 1,06	69,1 ± 1,06 ***###	57,3 ± 1,52 ***###	61,4 ± 1,35 ***#	65,7 ± 1,45 ***#	66,2 ± 0,94 ***	69,1 ± 1,13 ***#

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с исходным уровнем: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001; 2) достоверные различия по сравнению с исходным этапом: # p < 0,05; ## p < 0,01; ### p < 0,001.

Notes:1) significant differences compared to the baseline: *p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001; 2) significant differences compared to the baseline: #p < 0.05; ##p < 0.01; ###p < 0.001.

 

В нашем исследовании внутрибрюшное давление у пациентов всех групп не превышало 10 мм рт.ст. Во время индукции анестезии отмечалось снижение показателей системной и центральной гемодинамики. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с исходными данными уменьшались на 14,1 + 2,4%, особенно в группе TIVA (p < 0,001) (табл. 1). Подобные изменения связаны с тем, что препараты, которые использовались для вводной анестезии, снижали тонус симпатической нервной системы, перераспределяли объём циркулирующей крови в ёмкостную сосудистую сеть, что способствовало уменьшению преднагрузки, а также периферической вазодилатации.

Анализ уровня наркозного сна во всех группах был достаточный, в группе TIVA на этапе индукции отмечается более выраженное снижение показателя BIS 37,7 + 1,51 (p < 0,001).

Во время интубации также отмечается изменение показателей гемодинамики по типу гипердинамической реакции, что обусловлено симпатоадреналовой реакцией на ларингоскопию и интубацию. Более выраженные изменения отмечаются в группе TIVA. Так, показатели среднего артериального давления по сравнению с предыдущим этапом увеличиваются на 20,1 + 1,8% (р < 0,001).

Что подтверждается показателями мониторинга анальгезии и ноцицепции. В группе TIVA более выраженное снижение ANI по сравнению с другими группами 54,5 + 1,32, что на 12,8 + 1,32 ниже предыдущего этапа (р < 0,001).

Сопоставление изменений вышеуказанных показателей гемодинамики в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения показало их статистическую сопоставимость (p < 0,05) и менее выраженные колебания в группах TCI и SEVO, чем в группе с тотальной внутривенной анестезией (TIVA) (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнение динамики средних показателей Ср.АД (М, 95% ДИ) в группах исследования

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с группой TIVA: * p < 0,05; ** p < 0,01; 2) этапы исследования: 1 – исходно, 2 – индукция, 3 – интубация, 4 – инсуффляция, 5 – базис, 6 – десуффляция, 7 – экстубация.

 

Уровень глубины анестезии (индекс BIS) и показатели уровня анальгезии (индекс ANI) у пациентов всех групп находились в зоне комфорта (см. табл. 1–3). В то же время качество анестезии при использовании методики TCI было подобным или лучше, чем при ручном введении анестетика и сопоставимой по управляемости с ингаляционной анестезией (рис. 2, 3).

 

Рис. 2. Сравнение динамики средних показателей BIS (М, 95 % ДИ) в группах исследования

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с группой TIVA: *p < 0,05; **p < 0,01; *** p < 0,001; 2) этапы исследования: 1 – исходно, 2 – индукция, 3 – интубация, 4 – инсуффляция, 5 – базис, 6 – десуффляция, 7 – экстубация.

 

Рис. 3. Сравнение динамики средних показателей ANI (М, 95 % ДИ) в группах исследования

Примечания: 1) достоверные различия по сравнению с группой TIVA: *p < 0,05; ** p < 0,01; 2) достоверные различия по сравнению с группой SEVO: # p < 0,05; 3) этапы исследования: 1 – исходно, 2 – индукция, 3 – интубация, 4 – инсуффляция, 5 – базис, 6 – десуффляция, 7 – экстубация.

 

Общие показатели продолжительности анестезиологического обеспечения (время наркозного сна и оперативного вмешательства) пациентов при использовании различных вариантов анестезии при проведении лапароскопической холецистэктомии были статистически сопоставимы (p < 0,05 при всех сравнениях) во всех выделенных группах (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение средних значений временных характеристик (Ме (25–75%)) в группах исследования

Примечания. Достоверные различия по сравнению с группой TCI: * p < 0,01; ** p < 0,001.

 

Время пробуждения было коротким в группе TCI и колебалось от 5 до 20 мин, медиана времени – 10,0 (5,0–10,0) мин. Что может свидетельствовать о лучшей управляемости среди сравниваемых анестезиологических обеспечений.

Выводы

Использование мониторинга BIS и ANI делает анестезиологическое обеспечение персонифицированным, что создаёт более благоприятные условия, улучшает управляемость анестезии, обусловливает максимальную скорость и комфортность пробуждения.

Сравнительные исследования имеют незначительные различия при использовании севофлюрана и пропофола методом ТСI как составляющей анестезиологического пособия. Лучшую стабильность, предсказуемость показателей BIS и ANI в интраоперационном периоде показывают группа SEVO и пропофол ТСI.

Одинаковая сопоставимость использования ингаляционного агента севофлуран и внутривенного агента пропофол в режиме ТСI позволяет рекомендовать последнюю методику к широкому внедрению за счёт снижения стоимости оборудования, необходимого для её проведения.

Вклад авторов статьи. Концепция и дизайн исследования – Машин А.М., Кобеляцкий Ю.Ю. Сбор и обработка материала, статистическая обработка – Машин А.М. Анализ и интерпретация данных – Машин А.М., Кобеляцкий Ю.Ю. Редактирование – Кобеляцкий Ю.Ю.

Об авторах

А. М. Машин

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» Министерства охраны здоровья Украины

Email: kobeliatsky@ukr.net
Украина, 49044, Днепр

Юрий Юрьевич Кобеляцкий

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» Министерства охраны здоровья Украины

Автор, ответственный за переписку.
Email: kobeliatsky@ukr.net

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия» Министерства охраны здоровья Украины

Украина, 49044, Днепр

Список литературы

Дополнительные файлы