Пропофол и послеоперационная боль. Время менять приоритеты?

Аннотация

В настоящее время применение ингаляционных анестетиков является базовым методом общей анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола мало распространена. Однако на протяжении последних лет получены данные доказательной медицины о снижении интенсивности послеоперационной боли и потребности в анальгетиках у пациентов, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, по сравнению с ингаляционной анестезией. Возможно, что этот факт явится основой для пересмотра схем общей анестезии.

Полный текст

Пропофол является наиболее популярным внутривенным анестетиком. Мы знаем, что он обладает целым рядом достоинств, однако среди них никогда не рассматривался его анальгетический эффект. В то же время на протяжении последних лет в целом ряде исследований было показано, что использование пропофола во время анестезии ассоциируется с повышением качества послеоперационного обезболивания [1–3].

Этот факт подтверждён данными двух метаанализов. Один из них, включивший 14 контролируемых рандомизированных исследований, показал, что применение пропофола характеризовалось более низкими оценками интенсивности боли в течение 24 ч. после операции, в сравнении с пациентами, оперированными в условиях ингаляционной анестезии [4]. В другом, содержащем анализ данных уже 39 исследований (4520 пациентов), было убедительно продемонстрировано преимущество анестезии на основе пропофола над ингаляционной анестезией в отношении выраженности болевого синдрома, особенно в ранний послеоперационный период [5]. Пациенты, у которых анестезия проводилась на основе инфузии пропофола, характеризовались снижением интенсивности послеоперационной боли на этапах 30 мин, 1 ч и 12 ч после операции. У них же было отмечено снижение потребности в опиоидных анальгетиках на протяжении 24 ч после операции (-2,68 условные морфиновые единицы, р = 0,05). Кроме того, у пациентов, которым проводилась ТВА на основе пропофола, отмечалось удлинение времени первого требования анальгетика после операции, в сравнении с пациентами, оперированными в условиях ингаляционной анестезии.

Есть данные и о том, что тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [2, 6].

Каков механизм позитивного влияния ТВА на основе пропофола на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома? Известно, что ингаляционные анестетики, даже в концентрации 0,1 МАК, способствуют развитию гиперальгезии, которая повышает интенсивность боли на этапе пробуждения [7]. Повышенная чувствительность к ноцицептивной стимуляции формируется за счёт модуляции центральной и холинэргической передачи ноцицептивной информации, а также изменения функции серотониновых 5НТ₃-рецепторов [8]. Пропофол, напротив, характеризуется кратковременными анальгетическими свойствами. В экспериментальных исследованиях на животных было показано, что пропофол подавляет ответы нейронов задних рогов спинного мозга на ноцицептивную стимуляцию [9]. В исследованиях на добровольцах была показана способность пропофола снижать интенсивность боли ≈ на 40%, а также уменьшать площадь зон гиперальгезии [10].

Вероятно, определённую роль играют и противовоспалительные свойства препарата. В экспериментальных исследованиях было установлено, что пропофол снижает концентрацию в плазме провоспалительных цитокинов, а также препятствует активации N-метил-D-аспартатовых (NMDA) рецепторов [11]. Известно, что опиоидные анальгетики короткого действия индуцируют гиперальгезию посредством стойкой гиперактивации NMDA-рецепторов [12]. Пропофол оказывает прямое активирующее действие на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК-рецепторы) типа А, что способствует подавлению активности NMDA-рецепторов и ограничивает поток ионов Са2+ через медленные кальциевые каналы [13]. Таким образом, общая анестезия на основе инфузии пропофола предотвращает развитие опиоид-индуцированной гиперальгезии [14].

В настоящее время в качестве базового метода анестезии широко применяется ингаляционная анестезия. Использование ТВА мало распространено. Частота применения инфузии пропофола в качестве метода поддержания анестезии, по самым оптимистичным оценкам, не превышает 8–10% [15].

В то же время в современной хирургии мультимодальная анестезия и анальгезия (позволяющая сократить до минимума периоперационную потребность в опиоидных анальгетиках) является важным компонентом программы ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Основными препаратами схем мультимодальной анестезии и анальгезии являются: парацетамол, НПВС, лиганды альфа-2-дельта субъединиц (габапентиноиды), лидокаин (внутривенная инфузия) и агонисты альфа-2-адренорецепторов (дексмедетомидин).

Анальгетические свойства пропофола, наряду с другими положительными качествами, позволяют рассматривать его, а не ингаляционные анестетики, в качестве перспективного компонента вышеуказанных схем.