КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ

Полный текст

В последнее десятилетие регионарные блокады являются неотъемлемым компонентом анестезиологической практики в травматологии и ортопедии. В настоящее время у взрослых 60-80% таких операций выполняются в условиях регионарной анестезии [1-3]. Значительный опыт применения регионарных блокад у детей дает нам основание считать, что принципы и методы регионарной анестезии, используемые у взрослых, применимы и в педиатрической практике и являются наиболее физиологичными и эффективными при операциях на нижних конечностях. В детской анестезиологической практике широко применяют сбалансированную регионарную анестезию, под которой понимают комбинацию общей и регионарной анестезии. Применение регионарных блокад позволяет существенно снизить расход ингаляционных и внутривенных анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, что существенно повышает управляемость общей анестезии. Конечная цель комбинирования общей и регионарной анестезии - воспользоваться преимуществами каждого из методов без увеличения степени общего риска. В своей практической деятельности при оперативных вмешательствах на нижних конечностях мы наиболее часто применяем каудальную анестезию. Эффективность и безопасность каудальной анестезии во многом зависят от адекватного выбора местного анестетика. С появлением в клинической практике таких местных анестетиков, как бупивакаин и ропивакаин, интерес к каудальной анестезии в педиатрической анестезиологии возрос [4-6]. Анализируя многочисленную литературу, мы нашли лишь единичные сообщения, посвященные сравнению действия бупивакаина и ропивакаина при каудальной анестезии у детей [7-11]. Цель исследования: сравнительное изучение каудальной анестезии бупивакаином и ропивакаином при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у детей. Материал и методы Исследование проведено в хирургической клинике АМУ с 2014 по 2017 г. В исследование включено 59 детей, оперированных по поводу врожденного вывиха бедра, деформаций костей таза, косолапости (в основном у детей раннего возраста), переломов бедренной кости и костей голени с металлоостеосинтезом, а также по поводу новообразований нижних конечностей (биопсии образований бедренной и большеберцовой костей, удаление опухолей мягких тканей бедра и голени, удаление экзостоза большеберцовой кости). Возраст больных варьировал от 3 месяцев до 16 лет. Все дети относились к I-II классу по ASA. Продолжительность операции составляла от 30 мин до 3,5 ч. Больные были подразделены на 2 группы в зависимости от применяемого местного анестетика. В 1-й группе (n=39) методом обезболивания был выбран каудальный блок с применением ропивакаина, во 2-й группе (n=20) каудальный блок проводился с использованием бупивакаина. Пациентам обеих групп во время операции делалась в/в седация пропофолом. Премедикация была стандартной и проводилась в предоперационной палате. В присутствии родителей детям в возрасте старше 6 мес в/в вводился пропофол в дозе 2 мг/кг; ребенка в полусонном состоянии доставляли в операционный блок. С целью экономии препаратов другие виды премедикации не осуществляли, считаем этот метод наиболее целесообразным. Детям до 6 мес премедикация не проводилась, в этом не было необходимости, поскольку они ведут себя более спокойно при разлуке с родителями. На операционном столе всем больным обеспечивали стандартный мониторинг. Далее больного укладывали на левый блок и после дополнительного в/в введения пропофола приступали к выполнению каудального блока. В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода с потоком 2 л/мин. В течение всего периода операции седация осуществлялась пропофолом из расчета 3 мг/кг/ч с помощью перфузора. Техника проведения каудального блока. Каудальная анестезия у детей выполнялась в положении лежа на левом боку, со слегка приведенными к животу бедрами. Кожу в области крестца обрабатывали антисептиком и обкладывали стерильными простынями. Техника пункции: указательным пальцем левой руки пальпировали hiatus sacralis, другой рукой брали иглу за павильон (как писчее перо), срез ее направляли вбок. Иглу вводили вначале практически под прямым углом к поверхности кожи (70-90°). После ощущения потери сопротивления павильон иглы приближали к поверхности кожи и вводили далее под углом 20-30° на 2-3 мм в крестцовый канал. В своей практической деятельности мы давно и успешно применяем так называемую «технику без поворота иглы» (the no turn technique), которая заключается в пункции крестцово-копчиковой связки под углом 60°. После введения иглы в течение 10-15 с внимательно осматривали павильон, убеждаясь в отсутствии крови или цереброспинальной жидкости. При появлении крови в павильоне иглы последнюю извлекали и выполняли повторную попытку новой иглой. После успешной пункции иглу перехватывали пальцами левой руки и, опираясь основанием ладони в поверхность крестца, тщательно фиксировали. Другой рукой подсоединяли шприц, выполняли первую аспирационную пробу и начинали введение тест-дозы местного анестетика (0,5-1 мл), после чего в течение 30-40 с оценивали мониторируемые показатели (ЧСС, АД, ЭКГ). При нормальных показателях гемодинамики вводили полную дозу препарата в течение 60-90 с (при слишком быстрой инъекции возникает риск повышения внутричерепного давления, при медленном введении - латерализации блока). После окончания введения анестетика иглу извлекали и укладывали ребенка в горизонтальное положение. В результате многолетнего применения каудального блока мы определили оптимальные дозы местных анестетиков при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, а также характеристики течения каудальной анестезии (табл. 1). Как известно, ноцицептивные стимулы вызывают активацию симпатической нервной системы, которую рассматривают как часть общей защитной реакции организма на оперативное вмешательство. Поэтому для определения адекватности проводимой анестезии мы изучали показатели центральной гемодинамики и маркеры стресса (концентрации кортизола и глюкозы в крови) на 4 этапах исследования: I этап - начало операции (разрез кожи), II этап - наиболее травматичный момент операции, III этап - конец операции (наложение кожных швов), IV этап - спустя 12 ч после операции. Показатели центральной гемодинамики определяли расчетным методом. Сердечный индекс (СИ) определяли как отношение ударного объема сердца (УОС, рассчитанного по модифицированной формуле Starr) к площади поверхности тела S (СИ = УОС / S). Площадь поверхности тела рассчитывалась по формуле Costeff: S = (4Р + 7) / (Р + 90), где Р - масса тела больного в кг. Концентрацию кортизола в плазме крови определяли с помощью стандартных коммерческих тест-наборов фирмы «Monobind» (США) в иммуноферментном полуавтоматическом анализаторе BioScreen MS-500. Концентрацию глюкозы определяли с помощью тест-наборов фирмы «Human» (Германия). В послеоперационном периоде мы изучали длительность и качество обезболивания при каудальном блоке, применяя разные шкалы. У детей раннего возраста для оценки послеоперационной боли мы применяли шкалу CRIES (Krechel S.W., Bildner S., 1995). Общая оценка по шкале CRIES рассчитывается как сумма баллов по всем пяти критериям. Максимальный балл равен 10, минимальный - 0, чем больше балл, тем сильнее боль. У детей старшего возраста (> 6 лет) продолжительность обезболивающего эффекта каудального блока изучали, применяя шкалу OPS (Hannallah R., Broadman L. et al., 1987). Для детей старше 6 лет она 10-балльная, где 0 - означает отсутствие боли, а 10 - сильную боль (табл. 3). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ (Statistica for Windows). Различия считали достоверными при p < 0,05. Результаты При выполнении каудального блока не было отмечено серьезных осложнений. Случайное попадание в кровеносный сосуд имело место лишь у 3 больных (5%) и не имело каких-либо последствий, поскольку местный анестетик в таких случаях не вводился, пункция выполнялась повторно. Прокол твердой мозговой оболочки, происходящий обычно из-за чрезмерного продвижения иглы в крестцовый канал, не был зафиксирован ни у одного больного. На I этапе исследования на фоне проведения соответствующей предоперационной подготовки показатели центральной гемодинамики в обеих группах были стабильными и соответствовали их средневозрастным значениям (табл. 4). На II и III этапах исследования наблюдалось снижение ЧСС на 13 и 16% соответственно, а показатели СИ и АДсред. снижались недостоверно. Эти изменения обусловлены симпатической блокадой, вызванной каудальным введением местных анестетиков, которая не вызывала существенного снижения СИ, поскольку детям проводили инфузионную терапию со скоростью 10-12 мл/кг/ч. На IV этапе исследования (спустя 12 ч после операции) у больных 1-й группы гемодинамические показатели оставались стабильными, не отличаясь существенно от исходных, что объяснялось пролонгированным действием каудального блока, проводимого ропивакаином. У больных 2-й группы на этом этапе наблюдалось достоверное увеличение ЧСС на 38%, СИ - на 27% и АДсред. - на 11%. Поэтому больным этой группы с целью обезболивания в послеоперационном периоде назначался трамадол в возрастных дозировках. Уровень кортизола у больных обеих групп на II и III этапах исследования снижался соответственно на 26 и 23%, что подтверждало адекватность данных методик анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях (табл. 5). У больных 2-й группы на IV этапе исследования отмечено значимое повышение концентрации кортизола и глюкозы в плазме. При оценке послеоперационной боли у больных 1-й группы сумма баллов составила 3, а у больных 2-й группы превышала 7-8 баллов, что свидетельствует о появлении нестерпимой боли у пациентов, которым каудальный блок осуществлялся бупивакаином. Выводы Каудальная анестезия 0,75% раствором ропивакаина - высокоэффективный, надежный и безопасный метод обезболивания при травматологических операциях на нижних конечностях у детей. Каудальное введение 0,75% раствора ропивакаина обеспечивает более длительный сенсорный и моторный блок по сравнению с 0,5% раствором бупивакаина. Преимущество каудальной анестезии ропивакаином обусловлено более мощным и длительным действием препарата, о чем свидетельствуют более широкое распространение сенсорного блока, более глубокая моторная блокада, стабильность показателей гемодинамики и маркеров стресса.

Об авторах

Эсмира Мирза кызы Насибова

Азербайджанский медицинский университет

Email: doc.nasibova.esmira@gmail.com
доцент кафедры Детской хирургии Азербайджанского медицинского университета, Аz 1065, Баку, Азербайджан Аz 1065, Баку, Азербайджан

И. С Исмаилов

Азербайджанский медицинский университет

Аz 1065, Баку, Азербайджан

Ф. Г Насибов

Азербайджанский медицинский университет

Аz 1065, Баку, Азербайджан

Н. С Саттаров

Азербайджанский медицинский университет

Аz 1065, Баку, Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы