Use of catheter tunneling technique for continuous femoral nerve block in knee surgery

Full Text

Оперативные вмешательства на коленном суставе, такие как тотальное эндопротезирование коленного сустава и пластика связок коленного сустава, относятся к высокотравматичным операциям и сопровождаются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде [4]. Неадекватный подход к купированию болевого синдрома после операции приводит к повышению уровня катехоламинов в крови, повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста, и увеличивает вероятность хронизации болевого синдрома [3, 14]. Хотя центральные нейроаксиальные блокады давно хорошо себя зарекомендовали и применяются многие десятилетия, по мнению ряда авторов, они не лишены серьезных недостатков, которые могут приводить к фатальным осложнениям [6, 18]. Некоторые исследователи полагают, что эпидуральная анальгезия уже не может считаться «золотым» стандартом обезболивания в послеоперационном периоде [1]. Применение периферических методов регионарной анестезии и анальгезии в рамках концепции сбалансированной анестезии и многокомпонентной анальгезии при высокотравматичных операциях на коленном суставе позволяет обеспечить защиту организма от болевых импульсов и стрессовой реакции организма в полной мере, делает возможной раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, сокращает сроки пребывания в стационаре [5, 12, 15, 16]. Блокада бедренного нерва соответствует указанным требованиям. Продленная блокада бедренного нерва обеспечивает эффективную и безопасную анальгезию в послеоперационном периоде [11, 12, 20]. Вследствие небольшой глубины введения катетера для продленной блокады бедренного нерва в периневральное пространство (3-5 см от поверхности кожного покрова) и рыхлости $ Оригинальные работы 45 анатомических образований, окружающих катетер, существует значительный риск его миграции при активизации пациентов. Использование методики туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва значительно снижает риск его миграции и инфицирования, продлевает срок его использования до 5 сут при пребывании пациентов в профильном отделении [9]. Цель исследования - разработать и апробировать методику туннелизации катетера при продленной блокаде бедренного нерва во время высокотравматичных операций на коленном суставе. Материалы и методы Методика туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва разработана и апробирована на 23 пациентах с физиологическим статусом, соответствующим I-II классу по ASA, и прооперированных на коленном суставе (у 15 пациентов выполнено эндопротезирование, у 8 - пластика связок). Сенсорный блок оценивали через 15-20 мин после выполнения блокады с помощью холодовой пробы и теста «pin prick» по передней и медиальной поверхностям бедра, а также кпереди от коленной чашечки. Моторный блок оценивали по шкале P. Bromage. В послеоперационном периоде оценивали миграцию катетера (по смещению меток «петли»), частоту инфекционных осложнений в области катетерного туннеля. Адекватность проводимой анальгезии и выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и потребности в дополнительном назначении опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Блокада бедренного нерва и методика туннелизации Верификацию бедренного нерва, его последующую блокаду и установку катетера с туннелизаци-ей проводили в операционной до операции, в условиях внутривенной седации бензодиазепином (мидозалам 2-3 мг) с глубиной 3-4 уровня по шкале Ramsаy. При положении пациента на спине находили анатомические ориентиры в паховой области, а именно переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок (линия, соединяющая их, соответствует паховой связке), а также бедренную артерию. После антисептической обработки и обкладки паховой области стерильным одноразовым бельем проводили местную анестезию подкожной жировой клетчатки 6-8 мл 1% раствора лидокаина. Поиск бедренного нерва осуществляли в области бедренного треугольника иглой с электроизоли-рованной осью и проводящим кончиком, со срезом 45°, длиной 50 мм и диаметром 18 G (Perifix, B.Braun Medical), с использованием нейростимулятора (Stimuplex-DIG, B. Braun Medical). Сила стимулирующего тока составляла 0,5-0,7 мА, частота 1 Гц, продолжительность импульса 0,3 мс. После болюсного введения местного анестетика стиму-ляционную иглу и клип нейростимулятора удаляли. С целью осуществления продленной блокады бедренного нерва через оставленный в перинев-ральном пространстве интродьюсер проводили в краниальном направлении, на глубину 4-5 см от его кончика, катетер Contiplex D (B.Braun Medical, 20 G). Затем удаляли интродьюсер и приступали к туннелизации катетера. Формирование катетерного туннеля проводилось в подкожной клетчатке на передней поверхности бедра с использованием иглы Туохи (B.Braun Medical, 18 G, 110 мм). Эпидуральная игла вводилась на 8-9 см латеральнее бедренного нерва и параллельно паховой связке. Выведение иглы Туохи осуществляли на 3-4 мм латеральнее точки входа катетера Contiplex D (рис. 1). Входной (наружный) конец катетера вставляли в срез иглы Туохи с последующим вытягиванием иглы и введенного в нее катетера, что позволяло провести катетер через туннель. Часть катетера в виде «петли» диаметром до 10 мм оставляли над кожей в области надтуннельного мостика (рис. 2). В конце процедуры к свободному концу катетера присоединялся антибактериальный фильтр с помощью катетерзапирающего устройства. Для дальнейшего контроля за состоянием поверхности кожи и определения степени миграции катетера место входа катетера и надкожная «петля» изолировались прозрачной антисептической клейкой пленкой. Оперативные вмешательства проводились в условиях комбинированной периферической и центральной нейроаксиальной блокады (при пластике связок) или сочетанной общей и проводниковой анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Результаты При выполнении блокады бедренного нерва и туннелизации катетера с целью осуществления продленной блокады технических сложностей Регионарная анестезия и лечение острой боли ф 46 Регионарная анестезия и лечение острой боли Рис. 2. Туннелизированный катетер и надкожный мостик с метками $ Оригинальные работы 47 не было отмечено ни в одном случае. Верификация бедренного нерва с использованием нейростимулятора и получением адекватного двигательного ответа была успешна у всех пациентов. Так же во всех случаях была эффективна одномоментная блокада бедренного нерва путем введения 25-30 мл 0,5% ропивакаина. В послеоперационном периоде обезболивание осуществляли непрерывным введением 0,2% ропивакаина через туннелизированный катетер со скоростью 3-5 мл/ч с помощью одноразовой эластичной инфузионной помпы (Easypump, B.Braun Medical) или инфузомата (B.Braun Medical) в течение 3-5 сут. Добавление адъювантов к местному анестетику не требовалось и не проводилось. После операции все пациенты получали базисную анальгезию НПВС (кеторолак или ксе-фокам) и неопиоидными анальгетиками (акупан, парацетамол) в рекомендованных дозировках. Опиоидные анальгетики в послеоперационном периоде не использовались. Анализ послеоперационного болевого синдрома показал, что качество обезболивания пациенты оценивали в покое и при пассивных движениях как хорошее. Послеоперационный болевой синдром в покое соответствовал 0,8±0,3 баллам, при пассивном движении 1,2±0,4 баллам по ВАШ. Дополнительного назначения опиоидных анальгетиков в день операции и через 16 ч после операции не потребовалось. Ни одного случая миграции катетера или инфицирования места его нахождения, а также осложнений или токсических реакций на введение местных анестетиков выявлено не было. Обсуждение По мнению многих авторов, при оперативных вмешательствах средней и тем более высокой травматичности в алгоритме анестезии и анальгезии должен присутствовать регионарный компонент обезболивания [11, 16].E.P. Macintyre и соавт. (2010) сообщили, что продленная блокада бедренного нерва обеспечивает качество анестезии, сравнимое с эпидуральной блокадой, но с меньшим числом побочных эффектов и меньшим риском развития эпидуральной гематомы на фоне профилактического применения низкомолекулярных гепаринов [17]. В отличие от эпидуральной анальгезии продленная блокада бедренного нерва может быть продолжена после перевода пациента из отделения интенсивной терапии в профильное отделение. Отказ от применения или снижение дозы вводимых опиодных анальгетиков уменьшают риск развития побочных лекарственных эффектов. В последнее время интерес анестезиологов к использованию методик периферической регионарной анальгезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях значительно возрос, что связано в первую очередь с появлением современных методов визуализации и верификации нервных структур [1, 13]. Использование современных технических устройств позволяет проводить эффективную и безопасную продленную регионарную анальгезию после перевода пациента в профильное отделение из палаты интенсивной терапии [2]. Тем не менее ранняя активизация пациентов значительно увеличивает риск миграции катетера для продленной блокады бедренного нерва, что ограничивает сроки его использования 1-2 сут [8]. Уменьшить риск миграции катетера и увеличить срок его использования до 5 сут можно с помощью методики туннелизации [10]. При пребывании катетера для продленной блокады бедренного нерва более 48 ч колонизация бактериями обнаруживается в 57% случаев [9, 10]. Применение методики туннелизации ка- Ф тетера для продленной анальгезии значительно уменьшает риск инфекционных осложнений [10]. Использование предложенной нами методики туннелизации катетера с формированием надкож-ной петли, позволяет контролировать миграцию катетера по смещению расположенных на нем меток, а сама петля выполняет роль своеобразного якоря, который препятствует смещению катетера в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Основным недостатком использования продленной блокады бедренного нерва по мнению некоторых авторов можно считать слабость четырехглавой мышцы бедра [7]. Продленная ин-фузия ропивакаина при туннелизации катетера нивелирует этот побочный эффект, что обеспечивает раннюю активизацию пациентов после операции [13]. Выводы Предложенная методика туннелизации катетера при проведении продленной блокады бедренного нерва снижает риск миграции катетера и позволяет обеспечить длительную и эффективную периферическую блокаду в периоперационном периоде.

About the authors

N. N. Shadurskiy

Cosmetology and Plastic Surgery Center

V. V. Kuzmin

Cosmetology and Plastic Surgery Center

A. V. Voshchinin

Cosmetology and Plastic Surgery Center

References

Supplementary files