Использование метода туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва при операциях на коленном суставе

Полный текст

Оперативные вмешательства на коленном суставе, такие как тотальное эндопротезирование коленного сустава и пластика связок коленного сустава, относятся к высокотравматичным операциям и сопровождаются выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде [4]. Неадекватный подход к купированию болевого синдрома после операции приводит к повышению уровня катехоламинов в крови, повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов пожилого возраста, и увеличивает вероятность хронизации болевого синдрома [3, 14]. Хотя центральные нейроаксиальные блокады давно хорошо себя зарекомендовали и применяются многие десятилетия, по мнению ряда авторов, они не лишены серьезных недостатков, которые могут приводить к фатальным осложнениям [6, 18]. Некоторые исследователи полагают, что эпидуральная анальгезия уже не может считаться «золотым» стандартом обезболивания в послеоперационном периоде [1]. Применение периферических методов регионарной анестезии и анальгезии в рамках концепции сбалансированной анестезии и многокомпонентной анальгезии при высокотравматичных операциях на коленном суставе позволяет обеспечить защиту организма от болевых импульсов и стрессовой реакции организма в полной мере, делает возможной раннюю активизацию и реабилитацию пациентов, сокращает сроки пребывания в стационаре [5, 12, 15, 16]. Блокада бедренного нерва соответствует указанным требованиям. Продленная блокада бедренного нерва обеспечивает эффективную и безопасную анальгезию в послеоперационном периоде [11, 12, 20]. Вследствие небольшой глубины введения катетера для продленной блокады бедренного нерва в периневральное пространство (3-5 см от поверхности кожного покрова) и рыхлости $ Оригинальные работы 45 анатомических образований, окружающих катетер, существует значительный риск его миграции при активизации пациентов. Использование методики туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва значительно снижает риск его миграции и инфицирования, продлевает срок его использования до 5 сут при пребывании пациентов в профильном отделении [9]. Цель исследования - разработать и апробировать методику туннелизации катетера при продленной блокаде бедренного нерва во время высокотравматичных операций на коленном суставе. Материалы и методы Методика туннелизации катетера для продленной блокады бедренного нерва разработана и апробирована на 23 пациентах с физиологическим статусом, соответствующим I-II классу по ASA, и прооперированных на коленном суставе (у 15 пациентов выполнено эндопротезирование, у 8 - пластика связок). Сенсорный блок оценивали через 15-20 мин после выполнения блокады с помощью холодовой пробы и теста «pin prick» по передней и медиальной поверхностям бедра, а также кпереди от коленной чашечки. Моторный блок оценивали по шкале P. Bromage. В послеоперационном периоде оценивали миграцию катетера (по смещению меток «петли»), частоту инфекционных осложнений в области катетерного туннеля. Адекватность проводимой анальгезии и выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и потребности в дополнительном назначении опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Блокада бедренного нерва и методика туннелизации Верификацию бедренного нерва, его последующую блокаду и установку катетера с туннелизаци-ей проводили в операционной до операции, в условиях внутривенной седации бензодиазепином (мидозалам 2-3 мг) с глубиной 3-4 уровня по шкале Ramsаy. При положении пациента на спине находили анатомические ориентиры в паховой области, а именно переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок (линия, соединяющая их, соответствует паховой связке), а также бедренную артерию. После антисептической обработки и обкладки паховой области стерильным одноразовым бельем проводили местную анестезию подкожной жировой клетчатки 6-8 мл 1% раствора лидокаина. Поиск бедренного нерва осуществляли в области бедренного треугольника иглой с электроизоли-рованной осью и проводящим кончиком, со срезом 45°, длиной 50 мм и диаметром 18 G (Perifix, B.Braun Medical), с использованием нейростимулятора (Stimuplex-DIG, B. Braun Medical). Сила стимулирующего тока составляла 0,5-0,7 мА, частота 1 Гц, продолжительность импульса 0,3 мс. После болюсного введения местного анестетика стиму-ляционную иглу и клип нейростимулятора удаляли. С целью осуществления продленной блокады бедренного нерва через оставленный в перинев-ральном пространстве интродьюсер проводили в краниальном направлении, на глубину 4-5 см от его кончика, катетер Contiplex D (B.Braun Medical, 20 G). Затем удаляли интродьюсер и приступали к туннелизации катетера. Формирование катетерного туннеля проводилось в подкожной клетчатке на передней поверхности бедра с использованием иглы Туохи (B.Braun Medical, 18 G, 110 мм). Эпидуральная игла вводилась на 8-9 см латеральнее бедренного нерва и параллельно паховой связке. Выведение иглы Туохи осуществляли на 3-4 мм латеральнее точки входа катетера Contiplex D (рис. 1). Входной (наружный) конец катетера вставляли в срез иглы Туохи с последующим вытягиванием иглы и введенного в нее катетера, что позволяло провести катетер через туннель. Часть катетера в виде «петли» диаметром до 10 мм оставляли над кожей в области надтуннельного мостика (рис. 2). В конце процедуры к свободному концу катетера присоединялся антибактериальный фильтр с помощью катетерзапирающего устройства. Для дальнейшего контроля за состоянием поверхности кожи и определения степени миграции катетера место входа катетера и надкожная «петля» изолировались прозрачной антисептической клейкой пленкой. Оперативные вмешательства проводились в условиях комбинированной периферической и центральной нейроаксиальной блокады (при пластике связок) или сочетанной общей и проводниковой анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Результаты При выполнении блокады бедренного нерва и туннелизации катетера с целью осуществления продленной блокады технических сложностей Регионарная анестезия и лечение острой боли ф 46 Регионарная анестезия и лечение острой боли Рис. 2. Туннелизированный катетер и надкожный мостик с метками $ Оригинальные работы 47 не было отмечено ни в одном случае. Верификация бедренного нерва с использованием нейростимулятора и получением адекватного двигательного ответа была успешна у всех пациентов. Так же во всех случаях была эффективна одномоментная блокада бедренного нерва путем введения 25-30 мл 0,5% ропивакаина. В послеоперационном периоде обезболивание осуществляли непрерывным введением 0,2% ропивакаина через туннелизированный катетер со скоростью 3-5 мл/ч с помощью одноразовой эластичной инфузионной помпы (Easypump, B.Braun Medical) или инфузомата (B.Braun Medical) в течение 3-5 сут. Добавление адъювантов к местному анестетику не требовалось и не проводилось. После операции все пациенты получали базисную анальгезию НПВС (кеторолак или ксе-фокам) и неопиоидными анальгетиками (акупан, парацетамол) в рекомендованных дозировках. Опиоидные анальгетики в послеоперационном периоде не использовались. Анализ послеоперационного болевого синдрома показал, что качество обезболивания пациенты оценивали в покое и при пассивных движениях как хорошее. Послеоперационный болевой синдром в покое соответствовал 0,8±0,3 баллам, при пассивном движении 1,2±0,4 баллам по ВАШ. Дополнительного назначения опиоидных анальгетиков в день операции и через 16 ч после операции не потребовалось. Ни одного случая миграции катетера или инфицирования места его нахождения, а также осложнений или токсических реакций на введение местных анестетиков выявлено не было. Обсуждение По мнению многих авторов, при оперативных вмешательствах средней и тем более высокой травматичности в алгоритме анестезии и анальгезии должен присутствовать регионарный компонент обезболивания [11, 16].E.P. Macintyre и соавт. (2010) сообщили, что продленная блокада бедренного нерва обеспечивает качество анестезии, сравнимое с эпидуральной блокадой, но с меньшим числом побочных эффектов и меньшим риском развития эпидуральной гематомы на фоне профилактического применения низкомолекулярных гепаринов [17]. В отличие от эпидуральной анальгезии продленная блокада бедренного нерва может быть продолжена после перевода пациента из отделения интенсивной терапии в профильное отделение. Отказ от применения или снижение дозы вводимых опиодных анальгетиков уменьшают риск развития побочных лекарственных эффектов. В последнее время интерес анестезиологов к использованию методик периферической регионарной анальгезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях значительно возрос, что связано в первую очередь с появлением современных методов визуализации и верификации нервных структур [1, 13]. Использование современных технических устройств позволяет проводить эффективную и безопасную продленную регионарную анальгезию после перевода пациента в профильное отделение из палаты интенсивной терапии [2]. Тем не менее ранняя активизация пациентов значительно увеличивает риск миграции катетера для продленной блокады бедренного нерва, что ограничивает сроки его использования 1-2 сут [8]. Уменьшить риск миграции катетера и увеличить срок его использования до 5 сут можно с помощью методики туннелизации [10]. При пребывании катетера для продленной блокады бедренного нерва более 48 ч колонизация бактериями обнаруживается в 57% случаев [9, 10]. Применение методики туннелизации ка- Ф тетера для продленной анальгезии значительно уменьшает риск инфекционных осложнений [10]. Использование предложенной нами методики туннелизации катетера с формированием надкож-ной петли, позволяет контролировать миграцию катетера по смещению расположенных на нем меток, а сама петля выполняет роль своеобразного якоря, который препятствует смещению катетера в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Основным недостатком использования продленной блокады бедренного нерва по мнению некоторых авторов можно считать слабость четырехглавой мышцы бедра [7]. Продленная ин-фузия ропивакаина при туннелизации катетера нивелирует этот побочный эффект, что обеспечивает раннюю активизацию пациентов после операции [13]. Выводы Предложенная методика туннелизации катетера при проведении продленной блокады бедренного нерва снижает риск миграции катетера и позволяет обеспечить длительную и эффективную периферическую блокаду в периоперационном периоде.

Об авторах

Н. Н. Шадурский

Центр косметологии и пластической хирургии

В. В. Кузьмин

Центр косметологии и пластической хирургии

А. В. Вощинин

Центр косметологии и пластической хирургии

Список литературы

Дополнительные файлы