The paravertebral block for lung resection in oncology

Full Text

Во всем мире наблюдается рост онкопатологии. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет около 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4%. В России заболеваемость раком легкого составляет 14% от всех злокачественных опухолей, а смертность - более 20% всех умерших от злокачественных опухолей [1]. Наиболее эффективным и распространенным методом лечения рака легкого является хирургический, а наиболее часто выполняемой операцией по поводу рака легкого является резекция легкого. Смертность после резекции легкого составляет около 4%, а среди осложнений преобладают респираторные (21% от общего количества осложнений) [2]. В анестезиологическом обеспечении периопе-рационного периода больных с онкологической резекцией легкого мы придерживаемся концепции ERAS (enhanced recovery after surgery), направленной на ускоренную активизацию и реабилитацию пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Известно, что при торакальных операциях из-за мышечной ригидности вследствие избыточной ноцицептивной стимуляции ухудшаются показатели функции внешнего дыхания (этому может способствовать и опиоидная анальгезия), имеет место высокий риск ателекта-зирования, нарушается эвакуация мокроты, что может приводить к вентиляционным нарушениям, гипоксии и развитию пневмонии [3, 5]. Ранней активизации больных и снижению риска осложнений после операций на легких способствует адекватная анальгезия. По данным современной литературы продленная паравертебральная блокада может являться методом выбора при операциях на легких [4]. По сравнению с опиоидной анальгезией, она снижает риск легочных осложнений и побочных эффектов [3, 5]. При сравнимой эффективности с эпидуральной анальгезией (в плане качества обезболивания и положительного влияния на респираторные показатели), па-равертебральная сопровождается меньшим риском артериальной гипотензии и серьезных неврологических осложнений [3, 6]. Регионарная анестезия и лечение острой боли 44 Регионарная анестезия и лечение острой боли Целью данного исследования было сравнить восстановление функции внешнего дыхания у онкологических больных с резекцией легкого в условиях паравертебральной анестезии/ анальгезии и при системном обезболивании наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Материалы и методы В проспективное рандомизированное исследование было включено 80 пациентов с раком легкого 1-II стадии, которым в плановом порядке в период с 2009 по 2012 г. проводилась резекция легкого. В зависимости от используемой методики анестезии пациенты были разделены на 2 группы. Всем пациентам проводилась общая анестезия. В целях премедикации использовали фен-танил (1-1,5 мкг/кг) и диазепам (0,1-0,2мг/кг). Индукцию проводили кетамином (1-1,5 мг/кг). Миорелаксацию осуществляли сукцинилхолином (1,5-2 мг/кг) с последующей интубацией трахеи двухпросветной эндотрахеальной трубкой. Для поддержания анестезии использовали севофлю-ран по технологии низкопоточной анестезии. В группе сравнения (n=40) анальгезия обеспечивалась фентанилом (1-1,5 мкг/кг) в преме-дикацию, парацетамолом (1000 мг внутривенно) за 30 мин до окончания операции, кеторолаком (30 мг внутримышечно 3 раза в сут), трамадолом (0,1-0,2 мг/кг внутримышечно 4 раза в сут). В основной группе (n=40) после премедикации с соблюдением правил асептики и антисептики проводилась катетеризация паравертебрального пространства на уровне ТЦ5, катетер проводился краниально на 1,5-2 см, вводился раствор по методике G. Niemi и H. Breivik (0,2% ропивакаин, фентанил 2 мкг/мл, адреналин 2 мкг/мл) болюсно в объеме 20 мл. После операции паравертебраль-но продолжали вводить тот же раствор со скоростью 10 мл/ч на протяжении 1 сут инфузоматом, на 2-е-3-и сут (в хирургическом отделении) со скоростью 4-6 мл/ч при помощи эластомерной помпы. Также анальгезия дополнялась фентани-лом (1-1,5 мкг/кг) в премедикацию, парацетамолом (1000 мг) внутривенно за 30 мин до окончания операции и в послеоперационном периоде 2 раза в сут), кеторолаком (30 мг внутримышечно в начале операции и послеоперационном периоде 3 раза в сут). Для паравертебральной блокады мы использовали набор для катетеризации эпидурально-го пространства. Место вкола располагалось на 2-2,5 см латеральнее средней линии (остистые отростки позвонков) на уровне пятого грудного позвонка со стороны операции. После обработки кожи раствором антисептика производилось обезболивание места вкола 2% раствором ли-докаина (2 мл), затем иглу Туохи калибром 18G продвигали перпендикулярно до контакта с поперечным отростком грудного позвонка (2-5 см). Далее по верхнему краю поперечного отростка продвигали иглу вглубь на 1,5-2 см до ощущения «провала». После этого катетеризировали паравертебральное пространство краниально на 2-2,5 см с последующим введением стартовой дозы анестетика 20 мл. Между клиническими группами не было выявлено достоверных различий по оценке риска анестезии (III класс по классификации ASA), возрасту (55-65 лет), массе (60-80 кг), по соотношению мужского и женского полов, продолжительности анестезии и оперативного вмешательства (2,5-3 ч). Критериями исключения из исследования были: хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести и выше, сахарный диабет, массивное интраоперационное кровотечение, требующее значительного увеличения объема инфузии либо трансфузии свежезамороженной плазмы или эритроцитной массы. Эффективность анальгезии оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Обезболивание считалось адекватным при оценке по ВАШ менее 4 баллов. При 4 баллах и более в основной группе увеличивалась скорость введения анестетика в паравертебральное пространство, а пациентам группы сравнения внутримышечно дополнительно вводился кеторолак 30 мг или морфин 10 мг. В начале операции, через 2 ч после экстубации и через сут после операции определялись раО2, раСО2, отношение раО2/БЮ2, в образцах крови из лучевой артерии. Функция внешнего дыхания оценивалась аппаратом Spirolab II до операции и на 3-и сут после. Определялись форсированная жизненная емкость легких (FVC), форсированный объем выдоха за 1 с (FEV1), емкость вдоха (IC), максимальная минутная вентиляция легких (mvv). Результаты и обсуждение Интенсивность боли по ВАШ в основной группе составила 0-4 балла, в группе сравнения - от 4 до 7,5 баллов, что у большинства больных требовало дополнительного назначения анальгетиков. ш Оригинальные работы 45 Во время операции не было различий между группами и по показателям ра02Ш02. В послеоперационный период в группе сравнения отношение ра02/БЮ2 снижалось до 221,9 ± 22,4 мм рт. ст. через 2 ч после экстубации и до 295,5 ± 21 мм рт. ст. через сут после операции, а в основной группе оно составило 345 ± 20,4 мм рт. ст. и 370 ± 19,1 мм рт. ст. соответственно. Уровень рaC02 у больных обеих групп оставался в пределах нормальных значений на всех этапах исследования. На 3-и сут при проведении спирометрии на фоне адекватной анальгезии были обнаружены существенные различия в показателях: FVC снижалась в основной группе на 31 ± 5%, а в группе сравнения на 62 ± 7%; FEV1 снижался в основной группе на 36 ± 5%, в группе сравнения - на 62 ± 5%, по сравнению с исходными значениями. IC в основной группе снижалась на 25 ± 4%, в группе сравнения - на 45 ± 6%; MVV снижалась в основной группе на 37 ± 5%, также значимо сильнее по сравнению с группой сравнения (63 ± 7%). Таким образом, продленная паравертебраль-ная анестезия не только обеспечивает более адекватное послеоперационное обезболивание, но и способствует улучшению послеоперационных спирометрических показателей и оксигенации. Это создает предпосылки для снижения риска послеоперационных респираторных осложнений, поскольку послеоперационная гипоксемия является отражением микроателектазирования легочной ткани [8]. Полученные результаты можно объяснить тем, что паравертебральная блокада, в отличие от анальгезии на основе наркотических анальгетиков, оказывает значительно менее выраженное влияние на центральную регуляцию дыхания и функцию дыхательной мускулатуры. Кроме того, паравертебральная анестезия не влияет на тонус гладких мышц бронхов, что способствует скорейшему восстановлению объема легкого, уменьшает выраженность нарушения его механических свойств и ателектазирования, что и проявляется минимизацией послеоперационных нарушений газообмена и функции внешнего дыхания. Дополнительным преимуществом па-равертебральной анальгезии в сравнении с эпи-дуральной является воздействие только на одну половину грудной клетки, а следовательно и дыхательных мышц [7]. Выводы 1. Паравертебральная анальгезия после онкологической резекции легкого обеспечивает существенно более адекватное обезболивание в сравнении с системной анальгезией на основе наркотических анальгетиков. 2. Это сопровождается значимым улучшением спирометрических показателей и оксигенации в послеоперационном периоде. 3. Применение паравертебральной анестезии не сопровождается гемодинамическими нарушениями, имеет минимальный риск серьезных осложнений, а потому может рассматриваться как метод выбора анестезии при онкологической резекции легкого.

About the authors

A. A. Kornilov

Yaroslavl Regional Clinical Oncologic Hospital

A. V. Zabusov

Yaroslavl State Medical Academy

P. A. Lyuboshevskiy

Yaroslavl Regional Clinical Oncologic Hospital

D. V Lileev

Yaroslavl Regional Clinical Oncologic Hospital

E. Yu. Kosarev

Yaroslavl Regional Clinical Oncologic Hospital

References

Supplementary files