Сравнительное исследование влияния растворов Рингера и гидроксиэтилированного крахмала при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии на частоту возникновения интраоперационной тошноты и рвоты

Полный текст

В настоящее время хорошо известно, что одним из основных пусковых факторов возникновения тошноты и рвоты при спинномозговой анестезии (СА) является артериальная гипотония (АГ), вызывающая снижение перфузии головного мозга и ишемию нейронов рвотного центра [1]. В связи с этим до сих пор продолжаются дискуссии по поводу количественного и качественного состава инфузионной терапии, как средства предотвращения АГ [2]. В данном исследовании приведено сравнение групп, где для инфузионной терапии использовали растворы Рингера и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,4 (Волювен 6% Fresenius Kabi, Германия). Цель исследования: определить взаимосвязь между качественным составом инфузии с использованием кристаллоидов (раствор Рингера) и коллоидов (ГЭК 130/0,4) и частотой возникновения интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР) у пациенток, которым проводилась СА при операции кесарева сечения. Материалы и методы В данное исследование были включены 76 пациенток в возрасте от 19 до 39 лет, родоразрешенных операцией кесарева сечения под СА в плановом порядке. Срок гестации составлял от 38 до 42 нед. Физиологический статус пациенток соответствовал I-II классу по ASA. Методом стратификационной рандомизации пациентки были разделены на две группы. В группе I преинфузию выполняли 6% раствором $ Оригинальные работы 35 тетракрахмала Волювен 130/0,4 в объеме 500 мл (n=38). В группе II проводилась преинфузия раствором Рингера в объеме 500 мл (n=38). В обеих группах преинфузию выполняли за 20 мин до операции. Пациенток исключали из исследования, если была отмечена рвота за 1 ч до родоразрешения операцией кесарева сечения или в случае приема антиэметических препаратов за предшествующие 24 ч. Кроме того, пациентки исключались из исследования в случаях снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до уровня менее 90%; в случаях развития персистентной систолической артериальной гипотонии ниже 100 мм рт. ст. (или на 20% от исходного уровня артериального давления); после двукратного введения вазопрессоров; в случаях перехода к общей анестезии, значительных изменений в плане операции или любых нарушений протокола исследования, сделанных анестезиологом в интересах пациентки. Во всех случаях СА проводили по стандартизированным протоколам. Регистрировали наличие («1») или отсутствие («0») эпизодов интрао-перационной тошноты и рвоты. Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений двух групп с помощью критерия Стъюдента на уровне значимости, равном 0,05. Рассчитывалась и сравнивалась частота эпизодов ИОТР в двух группах. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2007 и STATISTICA 6.0. Средний возраст рожениц I и II групп статистически значимо не различался и во всей выборке составил 28,5±4,6 г. (табл. 1). Оперативное вмешательство осуществляли при сроке гестации 39,4±1,0 нед (данные приведены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение). Статистически достоверных различий средних значений срока гестации между группами не отмечено (табл. 2). Также не было обнаружено статистически значимых различий между группами по средним показателям роста и массы тела женщин (табл. 3). Для СА использовали 0,5% изобарический раствор бупивакина в дозе 12,5 мг. Люмбальные пункции выполняли на уровнях L2-L3 в положении пациентки сидя иглами Spinocan 26G (B.Braun, Германия). Во время анестезии и операции в обеих группах проводили измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора «MP 35 Philips». АД измеряли через каждые 2 мин до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату. Не было обнаружено статистически достоверных различий средних значений исходного уровня АД между исследуемыми группами (табл. 4). Средняя продолжительность операций составила 28,39±9,02 мин. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по средней продолжительности операции не наблюдалось (табл. 5). Таким образом, исследуемые группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У беременных в исследуемых группах (n=76) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток был достигнут адекватный уровень анестезии, границы сенсорного блока были в пределах Th4-Th6. Таблица 1. Возраст беременных Группа Возраст, годы среднее ± стандартное отклонение минимум/максимум* I II 29,53±5,25 27,42±3,60 19/39 19/34 ^Примечание: здесь и далее минимум/максимум - минимальное/максимальное значение в группе. Таблица 2. Характеристика беременных по сроку гестации Группа Срок гестации, недели среднее ± стандартное отклонение минимум/максимум I 39,26±1,01 38/42 II 39,55±1,03 38/41 Регионарная анестезия и лечение острой боли $ 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли Результаты Статистически значимого различия между исследуемыми группами по принятым показателям изменения гемодинамики (максимальные и минимальные значения систолического и диастолического артериального давления, зарегистрированные во время операции) не выявлено (табл. 6). Хотя на первый взгляд все средние значения показателей изменения гемодинамики несколько ниже в группе II, однако рассчитанный Т-критерий Стьюдента во всех случаях не превышал 1, что свидетельствует об отсутствии значимых различий между сравниваемыми выборками. В группе I частота эпизодов ИОТР составила 8%, тогда как в группе II этот показатель равнялся 18%. Однако статистической достоверности межгруппового различия частот ИОТР на заданном уровне значимости подтвердить не удалось (табл. 7). Обсуждение ИОТР не являются самостоятельным осложнением СА, а возникают чаще всего как проявления и симптомы других осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии, приводящей Таблица 3. Антропометрические характеристики беременных Группа Рост, см Масса тела, кг среднее ± стандартное отклонение минимум/ максимум среднее ± стандартное отклонение минимум/ максимум I II 162,08±6,79 163,76±7,78 150/180 150/180 78,42±13,46 76,47±12,91 57/109 60/100 Таблица 4. Показатели исходного АД (мм рт. ст.) Систолическое АД Диастолическое АД Группа среднее ± стандартное отклонение минимум/ максимум среднее ± стандартное отклонение минимум/ максимум I II 117,66±10,70 120,84±9,51 90/135 100/135 67,73±8,26 70,03±5,99 58/85 60/80 Таблица 5. Особенности оперативного вмешательства Длительность операции, мин Группа среднее ± стандартное отклонение минимум/максимум I 30,68±8,87 15/50 II 25,10±8,04 16/50 Таблица 6. Показатели минимального АД (мм рт. ст.) Максимальное АД Минимальное АД Группа АД систолическое среднее ± стандартное отклонение АД диастолическое среднее ± стандартное отклонение АД систолическое среднее ± стандартное отклонение АД диастолическое среднее ± стандартное отклонение I II 119,00±8,66 116,47±9,51 63,66±5,50 62,87±7,22 99,24±12,19 95,39±12,14 57,55±5,40 55,84±4,78 Таблица 7. Частота эпизодов ИОТР в группах I и II Группа Число случаев с ИОТР Частота ИОТР в группе ± ошибка I 3 0,08±0,04 II 7 0,18±0,06 ш $ Оригинальные работы 37 к ишемии нейронов рвотного центра. По мнению ряда исследователей, инфузионная преднагрузка 6% раствором тетракрахмала существенно снижает частоту и тяжесть АГ по сравнению с равным объемом кристаллоидов [3, 4]. Результаты нашего исследования не позволяют отдать предпочтение ни кристаллоидам (раствор Рингера), ни растворам крахмала (ГЭК 130/0,4) в качестве средства для преинфузии, проводимой с целью профилактики ИОТР, как осложнения СА во время операции кесарева сечения, поскольку частота ИОТР между исследованными группами статистически не различалась. Однако отсутствие статистически значимого различия может объясняться в данном случае не только отсутствием реального клинически значимого различия влияния этих инфузионных сред на частоту ИОТР, но и недостаточным объемом выборок в сравниваемых группах. В связи с этим необходимы дальнейшие уточняющие исследования в указанном направлении на выборках большей мощности. Выводы В нашем исследовании при сравнении двух растворов (раствора Рингера и ГЭК 130/0,4), используемых для профилактики ИОТР, как осложнения СА во время операции кесарева сечения, не было обнаружено статистически значимого различия между значениями частоты ИОТР, наблюдавшейся в группе I (раствор Рингера) и в группе II (ГЭК 130 / 0,4). Однако небольшие объемы выборок в группах исследования и контроля не позволяют утверждать, что влияние раствора Рингера и ГЭК 130/0,4 на частоту ИОТР в действительности одинаково. Возможно, в исследованиях с более мощными выборками различие эффектов раствора Рингера и ГЭК 130/0,4 на частоту ИОТР при кесаревом сечении под СА будет выявлено и подтверждено статистическими методами. Для окончательного ответа на этот вопрос необходимы дальнейшие исследования с привлечением большего числа пациенток.

Об авторах

А. М. Погодин

Родильный дом «Северсталь»

Череповец

Е. М. Шифман

РУДН

ФПК МР, кафедра анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

Дополнительные файлы