Влияние окситоцина на развитие интраоперационной тошноты и рвоты при операции кесарева сечения в условиях спинальной анестезии

Полный текст

Медицинские, экономические и психологические аспекты современного анестезиологического пособия определяют возросший интерес к проблеме интраоперационной тошноты и рвоты (ИОТР). Немалую роль в формировании ИОТР играют препараты, широко используемые во время операции кесарева сечения, например утеротониче-ские средства. Окситоцин является наиболее используемым препаратом из этой группы. В литературе имеется недостаточно данных о влиянии окситоцина на степень развития интра-и послеоперационной тошноты и рвоты при спинальной анестезии операции кесарева сечения (КС), а существующие мнения весьма противоречивы [1-3]. Цель исследования: проанализировать действие различных доз и методов введения окси-тоцина при возникновении ИОТР во время операции КС в условиях спинномозговой анестезии (СА). Материалы и методы Ретроспективно (методом случайной выборки) нами было изучено применение окситоцина у 100 беременных в возрасте от 18 до 39 лет, со сроком гестации от 38 до 42 недель, впервые оперируемых в плановом порядке без сопутствующей патологии и получавших стандартизированную ней-роаксиальную анестезию. Критериями включения в анализ являлись соответствие физиологического статуса пациенток I-II классу по ASA; возраст пациенток от 18 до 40 лет; выполнение операции кесарева сечение под спинальной анестезией. Для участия в исследовании были привлечены женщины, запланированные для родоразрешения операцией КС. Пациенткам не проводилась ин-траоперационная ингаляция увлажненным кислородом, т. к. в нашем предыдущем исследовании [4] было установлено, что назначение дополнительного вдыхания кислорода во время операции КС ш Оригинальные работы 33 в условиях спинальной анестезии снижает частоту и тяжесть ИОТР. Пациентки были исключены из исследования, если была отмечена рвота за 1 ч до родоразреше-ния операцией КС, или в случае приема антиэме-тических препаратов за предшествующие 24 ч. Кроме того, пациентки исключались из исследования в случаях снижения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом до уровня менее 90%; развития персистентной систолической артериальной гипотонии ниже 100 мм рт. ст. (или на 20% от исходного уровня артериального давления); после двукратного введения вазопрес-соров; перехода к общей анестезии; значительных изменений в плане операции, или любых нарушений протокола исследования, сделанных анестезиологом в интересах пациентки. Введение окситоцина осуществлялось (согласно протоколу ведения операции) следующими методами: внутривенно болюсно, внутриматочно, внутривенно капельно (в разведении на 1000 мл раствора Рингера) и в комбинации (табл. 1). Выбор дозы окситоцина (от 5 до 20 ЕД), так же как и метода введения, определялся оперирующим акушером (табл. 2). Дополнительное внутривенное введение растворов и смещение матки влево были использованы для поддержания систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. или в пределах его снижения от предоперационного уровня не более чем на 20%. Тяжесть тошноты расценивалась пациентками как легкая (1-я степень), умеренная (2-я степень) или тяжелая (3-я степень). Рвота рассматривалась как легкая (4-я степень), если было отмечено 1-2 эпизода, и как тяжелая (5-я степень), если было отмечено более 2 эпизодов в течение периода исследования. Статистический анализ полученных данных включал описательную статистику по каждому исследуемому показателю, а также проверку гипотезы о статистической значимости различия средних значений групп с помощью критерия Стьюдента при уровне значимости, равном 0,05. Вся процедура обработки данных выполнена с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2007 и STATISTICA 5.0. Средний возраст рожениц статистически значимо не различался и во всей выборке составил 28,81 ± 4,75 года. Оперативное вмешательство осуществлялось при сроке гестации 39,52 ± 0,98 недели. Статистически достоверных различий средних значений срока гестации между группами не было. Также не обнаружено статистически значимых различий между группами по средним Таблица 1. Количество исследованных случаев в зависимости от метода введения окситоцина Группа Метод введения Число случаев Условное обозначение* 1 Внутриматочно 13 ВМ 2 Внутривенно болюсно 21 ВБ 3 Внутривенно капельно 34 ВК 4 Внутривенно капельно + внутриматочно 24 ВК + ВМ 5 Внутривенно болюсно + внутриматочно 4 ВБ + ВМ 6 Не вводился окситоцин 4 нет Всего 100 * Здесь и далее обозначения групп в виде сокращений. Таблица 2. Количество исследованных случаев в зависимости от дозы окситоцина Группа Доза окситоцина 5 ЕД 10 ЕД 15 ЕД , 20 ЕД ВМ 13 11 2 0 0 ВБ 21 9 12 0 0 ВК 34 0 34 0 0 ВК+ВМ 24 0 0 21 3 ВБ+ВМ 4 0 3 1 0 Регионарная анестезия и лечение острой боли 34 Регионарная анестезия и лечение острой боли показателям роста (161,89 ± 6,15) и массы тела (77,42 ± 11,89) женщин. Инфузионную терапию перед СА проводили в режиме терапевтической гемодилюции раствором Рингера в объеме 500 мл. Пункции выполнялись на уровнях L2-L3 и L3-L4 в положении пациентки сидя. Для достижения спинномозгового блока использовали 0,5% изобарический раствор бупивакаина в дозе 2,69 ± 0,15 мл. Во время анестезии в обеих группах проводили измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, насыщения гемоглобина кислородом с помощью монитора «MP 35 Philips». АД измеряли через каждые 2 мин, до извлечения плода и в последующем через каждые 5 мин до перевода родильницы в палату. Не было обнаружено статистически достоверных различий средних значений исходного АД между исследуемыми группами. Оперативный доступ выполнялся из разреза по Пфаненштилю (88 случаев) и методом нижнесрединной лапаротомии (12 случаев). При лапа-ротомии доза вводимого окситоцина была выше (12,5 ± 3,98), чем при операции по Пфаненштилю (9,77 ± 4,21). Средняя продолжительность операций составила 28,39 ± 9,52 мин. Статистически достоверных различий между исследуемыми группами по средним показателям продолжительности операции и объема кровопотери не наблюдалось. Таким образом, исследуемые группы были статистически однородны по возрастным, антропометрическим и акушерским характеристикам. У беременных в исследуемых группах (n = 100) операция и анестезия протекали без осложнений. У всех пациенток был достигнут адекватный уровень анестезии, развитие сенсорного блока было в пределах Th4-Th6. Статистически значимых различий между исследуемыми группами по изменению показателей гемодинамики также не наблюдалось. В качестве параметра изменения гемодинамики была принята разность между максимальным и минимальным значениями АД за период операции у каждой пациентки. Таким образом, исследуемые группы имели схожие демографические характеристики и параметры оперативного вмешательства. Результаты и обсуждение При анализе связи групп с показателем ИОТР было установлено, что зависимость между степенью ИОТР и методом введения окситоцина не является прямолинейной (табл. 3). Между группами по показателю ИОТР не отмечается статистически достоверных различий. Однако из данных графика и таблицы видно, что в группе с комбинацией окситоцина ВБ + ВМ эпизодов ИОТР не наблюдалось. В данном случае следует учесть малое число исследованных. Группа, где не вводился окситоцин, нерепрезентативна в связи с также малой частотой выборки. Несмотря на отсутствие достоверных различий между исследуемыми группами, следует отметить, что наибольшие показатели ИОТР пришлись на группу ВК - с внутривенным капельным введением окситоцина. Именно здесь отмечаются максимальные значения степени ИОТР (до 5 баллов). При комбинации ВК + ВМ в 2 случаях из 24 отмечается лишь умеренная степень тошноты (2 балла). Как видно из табл. 2, комбинированные группы (ВК + ВМ и ВБ + ВМ) отличались вполне объяснимыми большими значениями доз окситоцина. Однако при анализе дозы окситоцина с ИОТР были получены данные, представленные в табл. 4. Таблица 3. Частота эпизодов ИОТР в исследованных группах Группа Число случаев в группе M±m Число эпизодов ИОТР Мин/макс ИОТР ВБ 21 0,19 ± 0,60 2 0/2 ВМ 13 0,38 ± 0,65 4 0/2 ВК 34 0,79 ± 1,37 12 0/5 ВК+ВМ 24 0,17 ± 0,56 2 0/2 ВБ+ВМ 4 0 0 0 Нет 4 0,25 ± 0,50 1 0/1 Всего 100 0,41 ± 0,95 21 0/5 ш Оригинальные работы 35 Таблица 4. Частота эпизодов ИОТР (в зависимости от дозы окситоцина) Доза окситоцина, ЕД Число случаев в группе Число эпизодов ИОТР ИОТР, M±m 0 4 1 0,25 ± 0,50 5 20 5 0,40 ± 0,75 10 49 13 0,57 ± 1,19 15 24 2 0,16 ± 0,56 20 3 0 0 Всего 100 21 0,41 ± 0,95 Наибольшие значения доз окситоцина отличаются низкими показателями степени ИОТР, причем эти максимальные дозы приходятся на группу ВК + ВМ, где частота ИОТР составила лишь 2 случая (степень ИОТР 2 балла - умеренная тошнота). При дозировке окситоцина 20 ЕД в группе ВК + ВМ случаев ИОТР не наблюдалось, хотя эти данные могут быть обусловлены малой частотой выборки. При анализе меньших доз окситоцина (5, 10 ЕД) отмечается тенденция к увеличению степени ИОТР с повышением дозы вводимого окситоцина. По мнению большинства авторов, тошнота и рвота довольно часто могут иметь место в результате гипотензии, обусловленной назначением окситоцина [5-7]. Методика использования окситоцина спорна [8, 9]. Некоторые авторы избегают назначения внутривенного окситоцина, особенно беременным с заболеваниями сердца [10], либо вводят окситоцин с помощью инфузоматов [11]. В других исследованиях авторы полагают, что именно медленное введение и обоснованное использование могут уменьшить вызываемые ок-ситоцином гипотензию и ИОТР [2]. В нашем исследовании было установлено, что при внутривенном капельном введении ок-ситоцина чаще отмечаются случаи тяжелой рвоты; а при комбинации внутривенным капельным с внутриматочным введением встречаются лишь единичные случаи умеренной тошноты. Также не наблюдалось случаев ИОТР при комбинации методов внутривенного болюсного и внутрима-точного введения окситоцина. Таким образом, и нашим исследованием подтверждается факт, что внутривенное введение окситоцина сопровождается тошнотой и рвотой. Но в сочетании с внутриматочным введением число случаев и степень ИОТР значительно ниже. Причем следует отметить, что низкие показатели ИОТР наблюдались (в комбинированных методах) как при капельном, так и при болюсном внутривенном введении окситоцина. По данным литературы нет единого мнения о выборе дозы введения окситоцина [3, 12]. Часть авторов утверждает, что наиболее безопасным и принципиальным является назначение окситоцина в дозе 10-20 ЕД внутривенно на 1000 мл 0.9. NaCl или 5-10 ЕД внутривенно медленно в качестве болюса [1]. По данным других исследований применение окситоцина в дозе 5 ЕД (в/в болюсно) при кесаревом сечении под региональной анестезией сопровождается высокими показателями интраоперационной тошноты и рвоты [5]. В нашем исследовании при анализе различных доз окситоцина (а особенно 5, 10 ЕД) отмечается тенденция к увеличению степени ИОТР с повышением дозы вводимого окситоцина. Неоднородность применения утеротоников, и в частности окситоцина, продиктована клинической ситуацией и зачастую обусловлена предпочтениями оперирующего хирурга. Таким образом, при изучении влияния окситоцина на развитие ИОТР, наиболее важное значение имеет не только доза, но и метод введения окситоцина. Выводы: 1. Комбинация внутривенного и внутриматоч-ного введения окситоцина при операции кесарева сечения является наиболее оптимальной для уменьшения риска ИОТР. 2. Повышение дозы вводимого окситоцина усиливает выраженность интраоперационной тошноты и рвоты.

Об авторах

А. М. Погодин

Родильный дом «Северсталь»

Череповец

Е. М. Шифман

РУДН

ФПК МР, кафедра анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

Дополнительные файлы