Анализ неудач при выполнении проводниковой анестезии под ультразвуковым контролем
- Авторы: Тарасюк А.В.1, Бутько И.И.1, Тарасюк Е.В.1
-
Учреждения:
- БСМП, Областная клиническая больница, г. Гомель
- Выпуск: Том 4, № 4 (2010)
- Страницы: 17-21
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.12.2010
- URL: https://rjraap.com/1993-6508/article/view/36072
- DOI: https://doi.org/10.17816/RA36072
- ID: 36072
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены результаты исследования, целью которого была оценка безопасности и эффективности проводниковой анестезии под УЗ-контролем по сравнению с традиционной методикой (поиск нервов по парестезиям), а также определение ключевых моментов, влияющих на эффективность выполнения данной методики. Авторы работы пришли к выводу, что в структуре причин неудач проводниковой анестезии до 50% занимают ошибки, связанные с опытом анестезиолога.
Ключевые слова
Полный текст
Нет ничего. Если что-нибудь и есть - оно не познаваемо. Если что-нибудь и познаваемо - его познание нельзя передать другому. Георгий Леонтийский В последнее десятилетие неуклонно возрастает интерес к проводниковым методам анестезии, благодаря их относительной простоте, безопасности и экономической целесообразности, особенно в травматологии и ортопедии. Их более широкому применению препятствует ряд осложнений и неудач, связанных с техникой выполнения проводниковой анестезии. По данным разных авторов частота неудач при выполнении регионарной анестезии по анатомическим ориентирам, в т. ч. с использованием нейростимуляции, колеблется от 0,46 до 35% [1]. Существенное снижение частоты неудач возможно при использовании методов верификации положения иглы, прежде всего ультразвуковой визуализации. Проводниковую анестезию под ультразвуковым (УЗ) контролем мы начали выполнять в конце 2007 г. В процессе освоения методики мы не имели возможности испытать ее в экспериментальных условиях, как это делают наши зарубежные коллеги, или изучать под руководством коллег, владеющих данной методикой. Осваивали самостоятельно и на относительно простых блоках (блокады плечевого сплетения из разного доступа, преимущественно межлестнич-ный, надключичный, подключичный). Целью нашего исследования явилась оценка безопасности и эффективности проводниковой анестезии под УЗ-контролем по сравнению с традиционной методикой (поиск нервов по парестезиям), а также определение ключевых моментов, влияющих на эффективность выполнения данной методики. Выбор в качестве модели исследования именно блокады плечевого сплетения был обусловлен рекомендациями ряда авторов, которые относят данную методику к разряду «легких» с технической точки зрения и рекомендуют начинать освоение проводниковой анестезии под УЗ-контролем именно с нее [2, 3]. Материалы и методы В исследуемую группу были включены 97 пациентов обоего пола в возрасте от 22 до 62 лет, которым проводилось оперативное лечение по поводу травм и повреждений верхних конечностей. Регионарная анестезия и лечение острой боли 18 Регионарная анестезия и лечение острой боли Данное проспективное нерандомизированное исследование проводилось в течение 2008-2009 гг. на базе Больницы скорой медицинской помощи г. Гомеля. Для проведения анестезии в опытной группе использовался ультразвуковой сканер АУ-«Идея» (производство Республики Беларусь по лицензии фирмы ESAOTE S.p.a., Италия). Данный аппарат может выполнять сканирование в B-режиме (2D), без цветного допплеровского картирования (ЦДК). Для проведения анестезии использовался линейный датчик LA 137,5/10 MHz. Контрольную группу составили 97 пациентов обоего пола аналогичных возрастных групп, которым проводниковая анестезия проводилась по традиционной методике. Распределение пациентов по полу, возрасту и годам представлено в таблице №1. Результаты и их обсуждение При сравнении эффективности выполнения проводниковой анестезии под УЗ-контролем по сравнению с традиционной методикой были получены следующие результаты: успешно под УЗ-контролем за 2 года было выполнено 74 блокады плечевого сплетения из 97 случаев применения данной методики, что составило 76,3%, а по традиционной методике (поиск нервов по парестезиям) - 71 блокада из 97 случаев (73,2%). Таким образом, практически отсутствовали различия между группами пациентов, у которых проводился УЗ-контроль и теми, у кого блокады выполнялись по рутинной методике, что побудило нас Таблица 1. Распределение больных в исследуемой группе проанализировать причины отсутствия значимого повышения частоты эффективных блоков при использовании методики УЗ-локации. Прежде всего, что следует понимать под неудачами? Неудачами мы считали отсутствие сенсорного блока или неполный блок, а также все виды осложнений данной методики. Все зафиксированные варианты неудач и их распределение по годам представлены в таблице №2. Таким образом, основным видом неудач был неполный блок - 12 случаев (57,1%), отсутствие блока отметили в 8 случаях (38%). При оценке распределения успешных блокад по годам: в 2008 г. было успешно выполнено 72,9% анестезий, а в 2009 г. - 83,6%. При использовании рутинной методики в 2008 г. успешными были 72,9% блокад, а в 2009 г. - 73,4%. По мнению ряда авторов [4] для успешного выполнения проводниковой анестезии под УЗ необходимо: 1. Уметь пользоваться аппаратом УЗИ. 2. Иметь навыки сканирования. 3. Правильно интерпретировать полученное изображение (идентифицировать нервы и окружающие анатомические образования). 4. Постоянно визуализировать кончик иглы и распространение раствора местного анестетика при его введении. Процент неудач при выполнении проводниковой анестезии под УЗ-контролем по данным разных авторов зависит от техники исполнения блокады и доступа, и колеблется от 85 до 96,4% [6-9]. На основании собственного опыта и данных Возраст Мужчины Женщины 2008 г. 2009 г. 2008 г. 2009 г. 22-30 лет 16 12 1 2 31-40 лет 9 9 3 6 40-50 лет 6 8 4 5 Старше 50 лет 6 5 3 2 Всего: 37 34 11 15 Таблица 2. Виды неудач при выполнении блокады плечевого сплетения с использованием УЗ-локации нервов Вид неудачи Количество случаев в 2008 г. Количество случаев в 2009 г. Всего Отсутствие блока 5 3 8 Неполный блок 7 5 12 Внутрисосудистая инъекция анестетика 1 0 1 Итого 13 8 21 ш Оригинальные работы 19 литературы мы считаем возможными причинами неудач следующие факторы [3, 10]: 1. Недостаточный опыт анестезиолога. 2. Артефакты изображения. 3. Характеристики УЗ-сканера и иглы. 4. Ожирение. 5. Пожилой и старческий возраст (?). Рассмотрим эти группы причин подробнее. Недостаточный опыт анестезиолога. Эта категория в свою очередь включает в себя ряд факторов: - Неудовлетворительная подготовка УЗ-сканера и/или неграмотное использование методики УЗИ. Например неправильное применение TGC (компенсации времени усиления) и установок усиления может привести к сбивающим с толку изображениям и неудачам в определении местоположения нервов. - Недостаточные навыки сканирования, непреднамеренные движения датчиком во время выполнения блокады, приводящие к «потере» визуализации иглы. Во многих руководствах подчеркивается, что УЗ-исследование - это опера-торзависимый метод [4], и постоянный успех приходит лишь со временем, «когда оператор начинает ощущать датчик как продолжение своей руки» [13]. - Ошибки в распознавании положения кончика иглы до введения анестетика, вследствие которых происходит ошибочное внутримышечное введение анестетика. - Потеря контроля над введением и распространением раствора местного анестетика. Артефакты изображения. При проведении УЗ-сканирования, наряду с полезной информацией, довольно часто появляются артефакты изображения, а также наблюдаются некоторые акустические явления (помехи). Нераспознанные артефакты могут привести к неправильной интерпретации изображения на экране УЗ-сканера [14, 15]. Артефактом изображения является любой элемент, не присутствующий в отображаемом объекте, но присутствующий на изображении. При УЗ-локации, используемой в регионарной анестезии, чаще наблюдаются акустические и анатомические артефакты. Акустическое затенение возникает, когда звуковой луч сталкивается с сильно отражающей (сильно ослабляющей) поверхностью, например с костью. Акустическое усиление возникает позади слабопоглощающих ультразвук структур. Анатомические артефакты - это неправильная интерпретация данных УЗИ тканевых структур - например мышц, сухожилий, которые могут выглядеть как нервы на экране УЗ-сканера, а лимфатические узлы могут выглядеть как сосуды. Характеристики УЗ-сканера и иглы. Любое изображение УЗ-сканера характеризуется рядом показателей, отражающих его качество, в частности уровнем шума (шум виден, как зернистость), однородностью изображения объекта, пространственной и контрастной разрешающей способностью. Как мы уже упоминали, в нашей работе использовался ультразвуковой сканер АУ-«Идея» 1998 г. выпуска. Когда у нас появилась возможность использовать более современный аппарат, мы сразу же почувствовали разницу в качестве изображения (в лучшую сторону). В зарубежных источниках [3, 10, 18] указывается, что применение современных УЗ-сканеров с ЦДК- , 3D- и 40-сканированием увеличивает шанс на успех. Отсутствие визуализации кончика иглы или ее слабая визуализация зависят от дизайна иглы, ее размера и угла введения. Чем ближе угол введения иглы к 90°, тем хуже ее визуализация (см. рис.). При выполнении проводниковой анестезии обычно используют иглы калибром 22 G. Для улучшения визуализации используют более толстые иглы калибром 17-18G. И, конечно же, на то как заметна игла на экране УЗ-сканера при выполнении блокады влияет ее дизайн. По данным некоторых авторов из 12 типов используемых для выполнения блоков игл только 3 показали высокую эхогенную визуализацию на животной модели [19]. Визуализацию улучшают эхогенный кончик иглы [3] и периодическое введение смеси жидкости и воздуха по мере продвижения иглы. Хотя по нашему мнению, введение такой смеси улучшает визуализацию лишь на мгновение, а в дальнейшем визуализация иглы становится хуже из-за «загазованности» картинки и акустического затенения. Может улучшить визуализацию «гидролокация» (введение физиологического раствора в количестве 0,5-1 мл по мере продвижения). Ожирение. В литературе можно встретить двоякое мнение по поводу данной категории больных. Одни авторы указывают, что УЗ-визуализация облегчает проведение анестезии у таких больных. Другие отмечают, что у данных пациентов качество изображения УЗ-сканера хуже за счет изменения гидратации тканей по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. Кроме того, нервы и анатомические Регионарная анестезия и лечение острой боли 20 Регионарная анестезия и лечение острой боли Влияние угла введения иглы на ее визуализацию ориентиры располагаются более глубоко, соответственно угол введения иглы у таких больных, как правило, более 45°, что ухудшает ее визуализацию. Пожилой и старческий возраст. Из-за изменения гидратации тканей с возрастом прилегающие к нервам структуры становятся все более и более эхогенными, поэтому появляются сложности с нахождением нервов и увеличивается риск анатомических ошибок. Заключение Ни в одном из доступных нам источников не был указан удельный вес различных ошибок в структуре неудач при проведении проводниковой анестезии под УЗ-контролем. По нашему мнению, в структуре причин неудач до 50% занимают ошибки, связанные с опытом анестезиолога. И в этом есть основной резерв для улучшения результатов. Ошибок можно избежать за счет глубокого знания анатомии и ультразвуковой морфологии, мануальных навыков, неослабевающей скрупулезности при проведении анестезии и сопоставлении результатов с другими методами визуализации (если это возможно). Мы считаем, применение «суперУЗ-сканеров» (в том числе и 3D, 4D) в отечественной анестезиологии не приведет к 100%-ному успеху. Оценивая ситуацию в мировом анестезиологическом сообществе, мы понимаем, что в целом «головокружение от успеха» и признание УЗ-визуализации «Святым Граалем»* регионарной анестезии прошло [20-22]. Наступило время взвешенных оценок, а регионарная анестезия была и пока остается искусством. * Святой Грааль — таинственный христианский артефакт из средневековых западноевропейских легенд, обретенный и утерянный. Слова «Святой Грааль» часто используются в переносном смысле как обозначение какой-либо заветной цели, часто недостижимой или труднодостижимой.×
Об авторах
А. В. Тарасюк
БСМП, Областная клиническая больница, г. Гомель
И. И. Бутько
БСМП, Областная клиническая больница, г. Гомель
Е. В. Тарасюк
БСМП, Областная клиническая больница, г. Гомель
Список литературы
- Auroy Y., Benhamou D., Bargues L. et al. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional // Anesthesia Hotline Service. 2002; 97: 1274-1280.
- Editorial. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Bodenham A. R. // British Journal of Anaesthesia, April 2006; 96 (4): 414-417.
- Ban C. H. Tsui, Derek Dillane. Continuing medical education: Ultrasound guidance for regional blockade - basic concepts // Can. J. Anesth. 2008; 869-874.
- Edited by Philip M. Hopkins, Andrew R. Bodenham, Scott T. Reeves. Practical Ultrasound in Anesthesia for Critical Care and Pain Management. New York : Informa Healthcare, 2008.
- Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Контроль качества в лучевой диагностике. Минск : б.н., 2006.
- Gray, Andrew T. Ultrasound-guided Regional Anesthesia // Current State of the Art anesthesiology. 2006; 104: 368373.
- Perlas A., Lobo G., Lo N. Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 510 consecutive cases // Reg. Anesth. Pain. Med. 2009, Mar-Apr; 34 (2): 171-176.
- Bigeleisen P., Wilson M. A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block // British Journal of Anaesthesia. 2006; 96 (4): 502-507.
- Dingemans E., Williams S. R., Arcand G. Neurostimulation in ultrasound-guided infraclavicular block: a prospective randomized trial // Anesth. Analg. May 2007. 1275-1280.
- Brian D. Sites, Michael L. Beach. Ultrasound-guided regional anesthesia: limitations of a powerful technology. The ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 2008, 167-177.
- Alexander Levitov, Paul H. Mayo, Anthony D. Slonim. Critical Care Ultrasonography. NewYork United States : McGraw-Hill Professional, 2009.
- Yamada M., Seo N. Basics of ultrasound-guided nerve block. 2008 May; 57 (5), Masui. The Japanese journal of anesthesiology, p. 549-555.
- Vicki E. Noble, Bret Nelson, A. Nicholas Sutingco. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. New York : Cambridge University Press, 2007.
- Sites B. D., Brull R., Chan V. W. Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part II: a pictorial approach to understanding and avoidance // Reg. Anesth. Pain. Med. 2007 Sep-Oct; 32 (5): 419-433.
- Sites B. D., Brull R., Chan V. W. Artifacts and pitfall errors associated with ultrasound-guided regional anesthesia. Part I: understanding the basic principles of ultrasound physics and machine operations // Reg. Anesth. Pain. Med. 2007 Sep-Oct; 32 (5): 412-418.
- Andrew T. Gray. “Bayonet Artifact” during Ultrasound-guided Transarterial AxillaryBlock // Anesthesiology. 2005; 1291-1292.
- Saranteas T., Karabinis A. Reverberation: source of potential artifacts occurring during ultrasound-guided regional anesthesia // Can. J. Anaesth. 2009 Feb; 56 (2): 174-175.
- Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Willschke H. and Kirchmair L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2- Recent developments in block techniques // British Journal of Anaesthesia. 2010; 673-683.
- Maecken T., Zenz M., Grau T. Ultrasound characteristic of needles for regional anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. 2007; 440-447.
- Terese T. Horlocker, Denise J. Wedel. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: In Search of the Holy Grail / / Anesthesia & Analgesia. 2007, May; 104: 1009-1011.
- Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Kettner S. C. and Kirchmair L. Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1 // British Journal of Anaesthesia. 2010; 538-546.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)