Мультимодальный подход к периоперационной защите у детей в абдоминальной хирургии: проспективное сравнительное исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Абдоминальные операции вызывают значительные нарушения гомеостаза, в связи с чем их успешное выполнение требует адекватной многоуровневой анестезиологической защиты пациента. В настоящее время доказательная база подтверждает, что стандартные методы общей анестезии (ОА) на основе опиоидов не могут обеспечить достаточной интраоперационной защиты пациента от мощной хирургической травмы. В первую очередь это связано с неуправляемостью анестезии и частотой развития нежелательных явлений, в особенности у детей, у которых на фоне опиодной аналгезии часто отмечается избыточная седация, когнитивная дисфункция, тошнота, рвота, парез кишечника, что препятствует реализации концепции ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов — Enhanсed Recovery After Surgery (ERAS) [1–4].

На сегодняшний день, согласно результатам многих метаанализов, размещённых в базах данных PubMed (MEDLINE), ScienceDirect, eLibrary, мультимодальный подход к анестезиологической защите пациента занимает прочные позиции в клинической практике. Большой объём статей посвящён анализу положительного вклада в антиноцицептивную протекцию разных компонентов мультимодальной аналгезии, в число которых входят нестероидные противовоспалительные препараты, регионарные блокады, опиоиды, современные ингаляционные анестетики и др. [5, 6]. Мультимодальный подход основан на комбинированном применении нескольких разноуровневых препаратов в малых дозах с суммированием и потенцированием их анальгетических эффектов, что в конечном итоге способствует снижению частоты нежелательных эффектов и осложнений [7].

Мировой опыт показывает, что комбинированная мультимодальная аналгезия (КМА) практически стала стандартом анестезиологического обеспечения при травматичных и длительных операциях. Сегодня анестезиологи отдают предпочтение комбинированным методам анестезии с применением поверхностной анестезии современными ингаляционными анестетиками и нейроаксиальными блокадами. Ранней послеоперационной реабилитации пациента способствуют управляемая многоуровневая защита периоперационного периода, снижение фармакологической нагрузки, регионарные блокады, адекватная аналгезия и другие аспекты согласно технологии быстрого пути в хирургии (Fast-Track Surgery) [8]. Однако, несмотря на большой объём публикаций по изучаемой проблеме у взрослых пациентов, всё ещё недостаточно данных рандомизированных контролируемых исследований по этому вопросу у детей.

Цель исследования — повысить и изучить эффективность периоперационной защиты путём использования КМА эпидуральной блокадой бупивакаином в сочетании с низкопоточной анестезией севофлураном при травматичных абдоминальных оперативных вмешательствах у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное контролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• возраст от 1 года до 18 лет;
• информированное согласие на участие в исследовании, подписанное родителями и/или законными представителями ребёнка;
• пациенты с абдоминальной хирургической патологией.

Критерии невключения:

• индивидуальная непереносимость используемых препаратов;
• отказ от подписания информированного согласия родителями и/или законными представителями ребёнка;
• пациенты, соответствующие риску анестезии ASA ≥IV.
• сахарный диабет.

Условия и продолжительность исследования

Исследование проведено в клинике Ташкентского педиатрического медицинского института (ТашПМИ). В исследование включены пациенты, которым выполнена КМА эпидуральной блокадой (эпидуральная аналгезия, ЭА) 0,5% бупивакаином в сочетании с низкопоточной анестезией севофлураном и традиционная ОА на основе фентанила, в период с февраля 2018 по февраль 2022 года.

Описание медицинского вмешательства

Абдоминальные оперативные вмешательства проведены у детей с болезнью Гиршпрунга, синдромом Ледда и Пайра, эхиноккокозом печени, энтерокистомой, кистой поджелудочной железы. Выполнялись плановые операции после стандартной предоперационной подготовки и премедикации (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп по виду хирургической патологии

Тable 1. Characteristics of patients in both groups according to the type of surgical pathology

Характер хирургической патологии	Число больных (n=102)				Всего
	1-я группа (n=55)		2-я группа (n=47)
	n	%	n	%	n	%
Болезнь Гиршпрунга	14	25,4	14	29,8	28	27,4
Синдром Ледда	3	5,4	3	6,4	6	5,9
Синдром Пайра	8	14,5	8	17	16	15,7
Эхинококкоз печени	12	21,8	12	25,5	24	23,5
Энтерокистома	8	14,5	4	8,5	12	11,7
Киста поджелудочной железы	10	18,2	6	12,7	16	15,7
Всего	55	100	47	100	102	100

 

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от методики анестезиологического обеспечения и ведения послеоперационного периода.

1-я группа, основная (n=55), где проводили КМА + ЭА 0,5% бупивакаином в дозе 1,5 мг/кг, с внутривенным введением пропофола в дозе1,5–2,0 мг/кг, фентанила в дозе 0,5–1,0 мкг/кг, ардуана в дозе 0,06 мг/кг, с поддержанием анестезии севофлураном (1–1,2 минимальной альвеолярной концентрации под контролем BIS-мониторинга). Анальгетический компонент анестезии был обеспечен эпидуральным блоком. При расширении зоны операции внутривенно вводили малые поддерживающие дозы фентанила (0,5–1,0 мкг/кг). В послеоперационном периоде осуществляли продлённую ЭА 0,25% бупивакаином в дозе 0,5–1 мг/кг.

2-я группа — сравнения (n=47) — представлена пациентами, которым проведена традиционная ОА с внутривенным введением пропофола в дозе 2–3 мг/кг, фентанила (4–5 мкг/кг), ардуана (0,06 мг/кг), с последующим введением поддерживающих доз. Для послеоперационного обезболивания использовали внутримышечное введение промедола в дозе 0,3 мг/кг.

Мультимодальный подход обеспечил возможность для внедрения технологии Fast-Track Surgery — стратегии активного хирургического лечения детей с абдоминальной патологией с направленностью на ускорение разных этапов лечения и раннюю послеоперационную реабилитацию [9]. Для интраоперационной анестезии использовали индукцию анестезии: у детей <8 лет — ингаляционную анестезию севофлураном (до 4–6 об. %), у детей ≥8 лет — внутривенное введение пропофола (в дозе 2,0–2,5 мг/кг) и фентанила, интубацию трахеи (ардуан 0,06 мг/кг), искусственную вентиляцию лёгких («FABIUS Рlus», Drager, Германия). Затем пациентам 1-й группы выполняли пункцию эпидурального пространства в положении лёжа на боку срединным доступом в зависимости от объёма и вида операции. При установке эпидурального катетера руководствовались сегментарными границами операционной травмы (табл. 2) [10]. При невозможности обеспечения достаточного уровня обезболивания для расширения зоны аналгезии интраоперационно добавляли фентанил (в 14,5% случаев). После установки эпидурального катетера на операционном столе болюсно вводили препарат для местной анестезии. В нашей клинике при вышеуказанных травматичных абдоминальных вмешательствах интраоперационно используют раствор 0,5% бупивакаина в дозе 1,5 мг/кг.

 

Таблица 2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от вида и объёма операции [10]

Тable 2. The level of puncture of the epidural space depending on the type and extent of the operation [10]

Локализация операционной травмы	Уровень
Органы верхнего этажа брюшной полости (печень, поджелудочная железа)	Th6–Th8
Слепая и восходящая толстая кишка	Th8–Th11
Нисходящая толстая, сигмовидная кишка	L1–L3

 

Инфузионная терапия в группах была аналогичной: 0,9% раствор NaCl и/или Рингера, в среднем 15–20 мл/кг в час. При больших кровопотерях и длительных операциях возмещение текущих потерь проводилось индивидуализированно (11,7%).

Основной исход исследования

Итогом исследования считали оценку эффективности периоперационной аналгезии в детской абдоминальной хирургии, времени развития и интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПБС). Также производили анализ дополнительного расхода наркотического анальгетика фентанила при расширении зоны оперативного вмешательства. Эффективность ЭА 0,5% бупивакаином, как основного компонента антиноцицептивной протекции, оценивали по сдвигу показателей гемодинамики (частоты сердечных сокращений — ЧСС, среднего артериального давления — СрАД, удельного периферического сопротивления — УПС) в пределах +20 и -20% от исходного, а также по состоянию нейроэндокринного статуса пациентов.

Дополнительные исходы исследования

Эффективность мультимодальной анестезии в комбинации с ЭА бупивакаином оценивали по времени экстубации пациентов после операции, расходу препаратов для наркоза, симптоматической терапии и послеоперационного обезболивания, а также по времени развития и интенсивности ПБС.

Методы регистрации исходов

Осуществляли непрерывный интраоперационный мониторинг АД, ЧСС, сатурации кислорода (SpO₂), концентрации кислорода / углекислого газа / севофлурана во вдыхаемой (FiО₂/FiCO₂/FiSev) и выдыхаемой (EtO₂/EtCO₂/EtSev) смеси. Изучен нейроэндокринный статус: содержание кортизола и адреналина в сыворотке крови методом иммунохемилюминесцентного анализа («Immulite 2000 XPi», Siemens Heail Сare Diagnostics Inc., США), глюкоза крови глюкозооксидазным методом, кислотно-щелочное состояние (КЩС) и газы венозной крови («ABL800 FLEX Radiometr», Дания). Оценку производили на 3 этапах исследования: до операции, травматичный момент операции, конец операции. Анализ системной гемодинамики проводили методом эхокардиографии на основных этапах исследования: исход, индукция, интубация трахеи, травматичный момент операции, конец операции.

Анализ выраженности ПБС и потребность в обезболивании оценивали на основании данных визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а у детей ≤6 лет — с помощью шкалы гримас (Wong–Baker Faces Pain Rating) через 3, 6 и 24 ч после операции [11]. Опрос об удовлетворённости пациентов / их родителей обезболиванием проводили через 24 ч после вмешательства, предлагая 2 варианта ответов: отрицательный и положительный. Учитывали наличие тошноты, рвоты, избыточной седации, головной боли, а также фармакологическую нагрузку в послеоперационном периоде. Оценку восстановления двигательной активности пациента в послеоперационном периоде выполняли по шкале Bromage (1978), где:

0 — способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе;

1 — способность к движениям только в коленном и голеностопном суставе;

2 — способность к движениям только в голеностопном суставе;

3 — неспособность к движениям во всех 3 суставах.

Этическая экспертиза

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом клиники ТашПМИ (протокол № 22 от 10.03.2020).

Статистический анализ

Полученные данные анализировали с помощью пакета прикладных программ Statistica v. 10 (StatSoft Inc., США) и Office Excel 2016 (Microsoft, США). Для сравнения групп применяли непараметрические критерии: в оценке статистической значимости различий использовали U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения качественных характеристик применяли критерий χ² Пирсона. Данные представлены в виде абсолютных чисел и долей (n, %). Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследовании приняли участие 102 ребёнка (табл. 3) с вышеуказанной абдоминальной хирургической патологией, из них 60 (58,8%) мальчиков и 42 (41,2%) девочки.

 

Таблица 3. Распределение пациентов по группам, возрасту, массе тела и длительности операции и анестезии (M±SD)

Тable 3. Distribution of patients by groups, age, body weight and duration of surgery (M±SD)

Показатели	1-я группа (n=55)	2-я группа (n=47)	p
Возраст, лет	4,9±1,17	6,1±1,83	>0,05
Масса тела, кг	18,2±4,11	21,4±6,41	>0,05
Длительность операции, мин	122,8±27,06	129,3±22,73	>0,05
Длительность анестезии, мин	174,3±29,31	142,6±22,13	<0,05

Примечание (здесь и в табл. 6). Полужирным шрифтом выделены значения p <0,05.

Note (here and in Table 6). p <0.05 are in bold.

 

Основные результаты исследования

У пациентов 1-й группы анализ гемодинамики показал недостоверные колебания её основных параметров на этапах индукции и интубации трахеи (2–3-й этап; рис. 1). На наиболее травматичном этапе операции наблюдалось снижение ЧСС на 6,2%, СрАД — на 6,3%, УПС — на 18,2% (p <0,01) по отношению к предыдущему этапу, а в сравнении с исходными данными УПС оставался сниженным на 13% (p <0,05). На 5-м этапе изменения гемодинамики были идентичны предыдущему этапу, сохраняя относительную стабильность. Результаты анализа гемодинамики позволили зафиксировать достаточную стабилизацию основных её параметров в интраоперационном периоде у пациентов 1-й группы. Кроме того, показатели сердечного индекса и фракции изгнания были практически неизменными, что подтверждает надёжное подавление операционного стресс-ответа, отсутствие отрицательного влияния на кардиоваскулярную систему и даже (косвенно) стабильность волемического статуса на фоне сбалансированной коррекции текущих потерь во время абдоминальных операций у детей 1-й группы.

 

Рис. 1. Изменение гемодинамики на этапах анестезии у пациентов 1-й группы. Примечание. Здесь и на рис. 2: * — значимость различий при p <0,05, ** — значимость различий при p <0,01 по сравнению с исходным показателем. Здесь и на рис. 2–5: УПС — удельное периферическое сопротивление, ЧСС — частота сердечных сокращений, УО — ударный объём, СрАД — среднее артериальное давление.

 

На наиболее травматичных этапах операции отмечалось значимое снижение ЧСС, УПС и СрАД, что можно объяснить симпатической блокадой ЭА бупивакаином. Снижение зафиксировано в допустимых пределах (до -15%). ЭА, блокируя и предупреждая тем самым гиперактивацию симпатоадреналовой системы, надёжно подавляла стресс-ответ. В свою очередь, пропофол и севофлуран в указанных дозах не оказывали негативного влияния на кардиоваскулярную систему больного, что согласуется с данными других исследований [12–15].

У детей 2-й группы при сравнении 2-го этапа со значениями дооперационного уровня отмечены недостоверные колебания основных гемодинамических параметров до 5% (рис. 2). Однако уже на 3-м этапе интубации трахеи зафиксированы повышение УПС, ЧСС и СрАД на 12,6 (p <0,05), 8,4 и 9,6% соответственно по отношению к исходным показателям, что можно связать с сохраняющейся реакцией на интубацию трахеи.

 

Рис. 2. Изменение гемодинамики на этапах анестезии у пациентов 2-й группы.

 

На 4-м (наиболее травматичном) этапе операции наблюдалось дальнейшее повышение УПС, ЧСС, СрАД на 15,5 (p <0,01), 10 (p <0,05) и 13,5% (p <0,05) соответственно по сравнению с исходными значениями. На этом этапе отмечена умеренная гипердинамия. Дальнейшие результаты исследований показали, что и в конце операции (5-й этап) УПС, ЧСС и СрАД оставались повышенными по сравнению с исходными на 5,7, 6,6 и 11% (p <0,05).

Результаты интраоперационного гемодинамического статуса продемонстрировали статистически значимую умеренную гипердинамию в пределах до +15,5%, что указывает не недостаточное подавление операционного стресс-ответа на фоне общей опиоидной анестезии при проведении травматичных абдоминальных операций у детей 2-й группы. Фентанил, как известно, будучи опиоидным анальгетиком, подавляет ноцицептивный импульс после его поступления в центральную нервную систему, и его действие вторично по отношению к развитию боли.

При исследовании нейроэндокринного статуса в 1-й группе детей на наиболее травматичном этапе операции зарегистрировано повышение концентрации кортизола на 52,6% (рис. 3). В конце операции его уровень в крови достаточно быстро возвращался к исходным значениям, снижаясь на 30% по отношению к предыдущему этапу. У больных 2-й группы на 2-м этапе зафиксирован значительный рост содержания кортизола (на 106,4%; p <0,05). В конце операции его уровень оставался выше исходного на 25,6%. В то же время показатели концентрации адреналина в крови изменялись почти аналогично в обеих группах (рис. 4). У пациентов 1-й и 2-й группы уровень адреналина на наиболее травматичном этапе операции повысился на 16,9 и 33,6% (p <0,05) соответственно по отношению к исходному показателю. В конце операции уровень адреналина в крови оставался повышенным на 5,5 и 25,6 % (p <0,05) от исходного значения.

 

Рис. 3. Сравнительная динамика содержания кортизола в сыворотке крови на разных этапах анестезии. Примечание (здесь и на рис. 4, 5). * — при p <0,05 по сравнению с исходным значением.

 

Рис. 4. Сравнительная динамика концентрации адреналина в сыворотке крови на разных этапах анестезии.

 

Наши результаты свидетельствуют о том, что в 1-й группе больных на этапах исследования имело место недостоверное увеличение содержания кортизола и адреналина, отмечалось достаточное подавление нейроэндокринной системы. В свою очередь, у пациентов 2-й группы установлено статистически значимое повышение концентрации адреналина и кортизола в крови на этапах исследования, что указывает на недостаточность антистрессовой защиты при травматичных абдоминальных операциях в условиях традиционной ОА.

В обеих группах уровень гликемии до операции соответствовал нормальным значениям (рис. 5). Чтобы не исказить результаты анализа уровня гликемии, из исследования были исключены применение растворов глюкозы и пациенты с сахарным диабетом. В конце операции у детей 1-й и 2-й группы зафиксировано повышение уровня гликемии на 36,4 и 93,9% соответственно (p <0,05).

 

Рис. 5. Изменение содержания глюкозы в сыворотке крови на этапах исследования у детей обеих групп.

 

Следует сделать вывод, что у больных 1-й группы в условиях КМА в сочетании с ЭА 0,5% бупивакаином имели место наименьший прирост гликемии и выраженность операционного стресса. Показатели КЩС и газов венозной крови, измеренные в конце операции, значимо не отличались от исходного уровня.

Дополнительные результаты исследования

Анализируя время развития и интенсивность ПБС, можно утверждать, что пациенты 1-й группы имели лучшие показатели: длительность безболевого периода у них оказалась в 2 раза дольше, а интенсивность ПБС была ниже, чем у детей 2-й группы. В этой группе у пациентов отмечался гладкий переход от интраоперационного периода к послеоперационному, интенсивность болевого синдрома была невыраженной (табл. 4). Моторная блокада разрешилась у пациентов в среднем через 209±46 мин. К этому моменту отмечалось восстановление ощущения булавочного укола и двигательной активности у 58,1% больных по шкале Bromage <2.

 

Таблица 4. Динамика оценок по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в послеоперационном периоде и время возобновления послеоперационного болевого синдрома (M±m)

Table 4. Dynamics of Visual Analog Scale in the postoperative period and the time of resumption of pain syndrome (M±m)

ВАШ, мм	1-я группа	2-я группа	p
3 ч после операции	23,4±2,7	72,3±6,2	<0,01
6 ч после операции	47,4±3,8	61,7±5,6	<0,05
24 ч после операции	21,4±2,7	41,1±3,4	<0,05
Время возобновления ПБС, ч	5,8±0,41	2,7±0,73	<0,05

Примечание. Нет боли — 0–4 мм, слабая боль — 5–44 мм, умеренная боль — 45–74 мм, сильная боль — 75–100 мм.

Note. No pain — 0–4 mm, mild pain — 5–44 mm, moderate pain — 45–74 mm, severe pain — 75–100 mm.

 

В среднем через 5,8±0,41 ч после операции возобновился ПБС у детей 1-й группы (см. табл. 4), что стало показанием для введения в эпидуральный катетер болюса 0,25% бупивакаина в дозе 0,5–1 мг/кг. Длительность нахождения катетера в эпидуральном пространстве не превышала 3 дней и не увеличивала риска присоединения инфекции. Продлённую ЭА проводили детям после брюшно-промежностной проктопластики, что, в свою очередь, способствовало нормализации функционирования желудочно-кишечного тракта и быстрому восстановлению перистальтики кишечника. У большинства детей 2-й группы появление умеренного болевого синдрома зафиксировано намного раньше, в среднем через 2,7±0,73 ч. В этой группе пациентов в целях лечения послеоперационной боли был использован промедол в дозе 0,3 мг/кг внутримышечно.

Анализ результатов опроса удовлетворённости пациентов / родителей послеоперационной аналгезией, проведённый через 24 ч после операции (табл. 5), показал, что в 1-й группе число пациентов, удовлетворённых уровнем обезболивания, было в 1,7 раза выше в сравнении с контрольной группой. Приведённая статистика доказывает высокую эффективность КМА + ЭА бупивакаином в профилактике и лечении ПБС.

 

Таблица 5. Сравнительная оценка удовлетворённости пациентов / родителей послеоперационным обезболиванием (абс., %)

Table 5. Comparative assessment of patients / parents satisfaction with postoperative pain relief (absolute values, %)

Оценка удовлетворённости	Группы исследования		χ2
	Основная	Сравнения
Положительная	49 (89,1)	24 (51,1)	p <0,01
Отрицательная	6 (10,9)	23 (48,9)	p <0,001

 

Нежелательные явления

Анализ осложнений показал высокую частоту их развития у 18 (38,3%) пациентов 2-й группы, наиболее часто встречались тошнота 5 (10,6%), рвота 4 (8,5%), избыточная седация 6 (12,7%). При средней длительности операции 129,3±22,7 мин фентанил вводили в среднем до 5–6 раз, и он являлся одной из главных причин высокой частоты развития нежелательных эффектов и осложнений. В 1-й группе ранние осложнения выявлены в 9 (16,3%) случаев (в основном тошнота, рвота, головная боль), что в 2,3 раза меньше по сравнению с контрольной группой. Регионарные блокады выполняли под ультразвуковым контролем. Отмечались технические осложнения на этапах разработки модели КМА + ЭА: в 3 (5,4%) случаях — латерализация блока, в 2 (3,6%) — отсутствие эффекта и переход на другой вид анестезии. Серьёзных осложнений, связанных с эпидуральной блокадой 0,5% бупивакаином, не зарегистрировано ни в одном случае.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Мультимодальный подход способствует оптимальному периоперационному контролю боли, снижает расход препаратов для наркоза, симптоматической терапии и послеоперационной аналгезии, благоприятствует уменьшению числа осложнений, ранней активизации пациентов и быстрой послеоперационной реабилитации. В целом мультимодальный подход обеспечил возможность для внедрения технологии Fast-Track Surgery — стратегии активного хирургического лечения, которая направлена на ускорение различных этапов лечения и раннее послеоперационное восстановление детей с вышеуказанной абдоминальной патологией.

Обсуждение основного результата исследования

Результаты нашего исследования однозначно показали, что преимущество состоит в применении периоперационной методики КМА + ЭА бупивакаином. В целом её эффективность в интраоперационном периоде была достаточно высокой. Дополнительное интраоперационное введение фентанила было зарегистрировано в 14,5% случаев. Отмечена стабильность показателей гемодинамики и нейроэндокринного статуса практически у всех пациентов основной группы. Применение ЭА бупивакаином в указанных дозировках и концентрациях на этапах периоперационного периода способствовало достаточной аналгезии, хорошей управляемости и снижению частоты нежелательных реакций. Наши результаты тесно перекликаются с данными зарубежных коллег, также подтверждающих высокую эффективность методики [16–18].

Во взрослой анестезиологии ЭА является высокоэффективным признанным методом периоперационной аналгезии [19–21]. Сегодня показания к нейроаксиальным блокадам в педиатрии расширились ввиду появления новых эффективных местных анестетиков, качественных наборов для ЭА, наличия доказательной базы в отношении преимуществ нейроаксиальных блокад [22–26].

Основным достоинством эпидуральной блокады является отсутствие депрессии дыхания, что способствует быстрому восстановлению адекватного спонтанного дыхания и экстубации пациента уже на операционном столе. ЭА, подавляя симпатическую нервную систему, улучшает функционирование желудочно-кишечного тракта, благоприятствует раннему восстановлению перистальтики кишечника, что имеет большое значение в абдоминальной хирургии. В работе Н.В. Матинян и соавт. (2022) подтверждена высокая эффективность и безопасность нейроаксиальных методов обезболивания у детей c онкологическими заболеваниями при высокотравматичных оперативных вмешательствах. Результаты работ других авторов говорят о том, что в последнее десятилетие ЭА с применением низких концентраций местных анестетиков и их сочетаний с опиоидами является эффективным и безопасным методом обезболивания в педиатрической анестезиологии [23–26]. Так, в крупном обсервационном ретроспективном исследовании (n=3876, дети в возрасте от 1 сут до 20 лет, средний возраст 4,4 года) оценивали эффективность ЭА в лечебном учреждении в течение последних 2 десятилетий. Во всех возрастных группах поясничная область была наиболее частым местом эпидурального введения, причем больше всего ЭА использовалась в урологии (42,2%) и общей хирургии (37,3%). Чаще применяли местный анестетик с морфином без консервантов (71,9%). В 23,2% случаев дополнительно использовали системные опиоиды для обезболивания путём аналгезии, контролируемой пациентом или медсестрой. Из осложнений отмечены послеоперационная тошнота и рвота (35,9%), задержка мочи (4,4%), зуд (31%). Зарегистрировано 1 серьёзное осложнение в виде необратимого повреждения нерва, что даёт общую частоту примерно 1:3800. В целом удовлетворённость обезболиванием оказалась высокой: 95% пациентов дали оценку «очень хорошо» или «хорошо». По результатам этого исследования ЭА остаётся безопасным и эффективным вариантом послеоперационной аналгезии.

В другом рандомизированном исследовании A. Casati и соавт. (2003) проведено сравнение качества интраоперационной ЭА 0,5% левобупивакаином (n=15), 0,5% бупивакаином (n=15) или 0,5% ропивакаином (n=15) у пациентов с физическим статусом ASA I–III, перенёсших плановое эндопротезирование тазобедренного сустава. В послеоперационном периоде проводилась контролируемая пациентом эпидуральная инфузия 0,125% левобупивакаина, 0,125% бупивакаина или 0,2% ропивакаина соответственно (исходная скорость инфузии составила 5 мл/ч). Результаты исследования показали, что 0,5% левобупивакаин вызывает эпидуральный блок такого же начала, качества и продолжительности, что и тот же объём 0,5% бупивакаина, с более глубоким моторным блоком, чем при 0,5% ропивакаине. При продлении блокады в течение первых 12 ч после операции с помощью контролируемой пациентом эпидуральной инфузии 0,125% левобупивакаин обеспечивал адекватное обезболивание после обширных ортопедических операций с аналогичным восстановлением двигательной функции по сравнению с 0,125% бупивакаином и 0,2% ропивакаином [27].

G. Ivani и соавт. в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании сравнивали эпидуральную каудальную блокаду 1 мл/кг 0,25% левобупивакаином с 0,2% ропивакаином и 0,25% бупивакаином у детей (n=60, возраст от 1 до 7 лет), выполненную на фоне ингаляционной анестезии севофлураном. Левобупивакаин, ропивакаин и бупивакаин продемонстрировали сопоставимое время начала действия и длительность обезболивания после операции. Статистически значимая разница отмечена при оценке остаточной моторной блокады после применения 0,25% бупивакаина и 0,25% левобупивакаина по сравнению с 0,2% ропивакаином. В заключении авторы констатируют, что все 3 исследованных местных анестетика клинически сопоставимы, несмотря на небольшое уменьшение раннего послеоперационного моторного блока, связанного с применением ропивакаина [28].

Ряд авторов рекомендуют продолжить исследования по сравнению эффективности разных концентраций левобупивакаина, рацемического бупивакаина и ропивакаина на большей выборке пациентов детского возраста [26, 29].

Результаты нашего исследования подтвердили высокую экономичность мультимодального подхода к периоперационной защите в детской абдоминальной хирургии. Пробуждение детей в основной группе было ранним, что можно объяснить синергичным использованием малых доз препаратов разных уровней. Севофлуран и бупивакаин способствовали существенному снижению дозы фентанила. Во 2-й группе анестезиологическая протекция была достигнута более высокими дозами фентанила (единственный компонент аналгезии), что повлекло за собой длительное восстановление спонтанной адекватной вентиляции. Время экстубации трахеи после окончания операции у пациентов 1-й группы было на 18 мин (почти в 2 раза) меньше (табл. 6).

 

Таблица 6. Средний интраоперационный расход фентанила, пропофола и время экстубации пациентов в обеих группах (M±SD)

Table 6. Mean intraoperative consumption of fentanyl, propofol and extubation time of patients in both groups (M±SD)

Препарат	1-я группа	2-я группа	p
Фентанил, мкг/кг в час	5,12±0,53	9,61±0,97	<0,05
Пропофол, мг/кг в час	4,13±0,15	7,25±0,19	>0,05
Время экстубации трахеи, мин	21,63±1,82	39,21±2,73	<0,05

 

Уменьшение расхода препаратов для наркоза, симптоматической терапии, послеоперационного обезболивания у пациентов 1-й группы, а также статистически значимо более ранние экстубация и восстановление перистальтики кишечника свидетельствуют о более эффективной антиноцицептивной протекции ЭА в схеме КМА на этапах периоперационного обеспечения пациентов с абдоминальной патологией в сравнении с традиционной методикой обезболивания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КМА в сочетании с эпидуральной блокадой бупивакаином при травматичных абдоминальных операциях у детей обеспечивает достаточную периоперационную стабильность гемодинамического и нейроэндокринного статуса, существенно снижает фармакологическую нагрузку, способствует снижению частоты развития осложнений, ранней активизация пациентов и быстрой послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционным методом обезболивания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Э.А. Сатвалдиева — написание текста, редактирование статьи, О.Я. Файзиев — статистическая обработка результатов, анализ источников литературы. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. E.A. Satvaldieva — writing the text, editing the article, O.Ya. Fayziev — statistical processing of results, analysis of literary sources. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Эльмира Абдусаматовна Сатвалдиева

Национальный детский медицинский центр; Ташкентский педиатрический медицинский институт

Автор, ответственный за переписку.
Email: elsatanest@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8448-2670
SPIN-код: 9896-8364

д.м.н., профессор

Узбекистан, Ташкент; Ташкент

Отабек Якупджанович Файзиев

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Email: fayziev.otabek@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0847-3585
SPIN-код: 1925-0828

врач анестезиолог-реаниматолог

Узбекистан, Ташкент

Список литературы

Дополнительные файлы