Comparative characteristics of regional anesthesia methods in thoracic surgery: randomized, prospective, open-label, controlled trial

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Боль после торакотомии является одной из самых тяжёлых реакций организма на хирургические манипуляции. Существует много интраоперационных факторов, которые способствуют возникновению послеоперационной боли, включая хирургическую ретракцию рёбер и их случайные переломы, повреждение межрёберных нервов, а также боль, вызванную плевральным дренажом [1, 2]. Показано, что мультимодальный подход к послеоперационной боли, сочетающий системную и регионарную анестезию, наиболее эффективен в оптимизации обезболивания у таких пациентов [1]. В рекомендациях общества Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, 2019) говорится о том, что анестезиологическое обеспечение торакальных операций должно проводиться посредством комбинации общей и регионарной анестезии, что обеспечивает скорейшую экстубацию и раннее восстановление после хирургического вмешательства. Неадекватное обезболивание после торакотомии или видеоассистированной торакоскопической (ВАТС) хирургии приводит к возникновению или усугублению дыхательной функции в результате неэффективного кашля и плохого выведения мокроты [2].

Долгое время «золотым стандартом» аналгезии в торакальной хирургии являлась продлённая эпидуральная блокада (ЭБ) [3], но в последние годы установили, что применение паравертебральной блокады (ПВБ) также может оказаться не менее эффективным [4, 5]. Кроме того, широко внедряют в клиническую практику и плоскостные блоки — erector spine plane (ESP) и serratus anterior plane (SAP) — действенность которых не совсем ясна, поскольку имеются достаточно противоречивые данные об их эффективности как при торакотомии, так и при ВАТС-хирургии [6–8].

Цель исследования — произвести сравнительный анализ эффективности методов регионарной анестезии в торакальной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое вошли 150 пациентов.

Процедура рандомизации

После поступления пациентов с верифицированным диагнозом «Рак лёгкого» в отделение торакальной хирургии и решения хирургического совета о необходимости выполнения оперативного вмешательства в объёме лобэктомии, впоследствии этим пациентам было предложено участие в исследовании. В случае положительного ответа подписывалось добровольное информированное согласие и проводилось определение каждого исследуемого пациента методом простой рандомизации в одну из групп с соотношением распределения 1:1:1:1:1 для обоих типов хирургического вмешательства. Рандомизация выполнялась при помощи модуля «random» языка программирования Python (Python Software Foundation, США) утром перед операцией. 75 человек подверглись торакотомии, ещё 75 пациентам операция была выполнена малоинвазивным видеоассистированным торакоскопическим (ВАТС) доступом.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• наличие письменного добровольного информированного согласия пациента на участие в исследовании;
• планируемая лобэктомия по поводу основного онкологического процесса;
• возраст пациента старше 60 лет.

Критерии исключения:

• кардиологическая патология (со снижением фракции выброса левого желудочка либо грубая патология клапанов, дооперационные нарушения ритма сердца, шок);
• коагулопатия;
• сепсис;
• аллергия на местные анестетики.

Условия и продолжительность исследования

Исследование выполняли на базе НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского (Краснодар) в период с августа 2021 по апрель 2022 года.

Описание медицинского вмешательства

Анестезиологическое обеспечение во всех группах не различалось: после преоксигенации (концентрация кислорода на выдохе >80%) проводили индукцию пропофолом (2 мг/кг), фентанилом (1–3 мкг/кг) и после миоплегии рокуронием (0,5–0,7 мг/кг) интубировали трахею и главный бронх двухпросветной трубкой. Однолёгочную вентиляцию осуществляли в режиме по давлению в соответствии с основными принципами протективной искусственной вентиляции лёгких (дыхательный объём 4–6 мл/кг, driving pressure <15 см вод. ст., с положительным давлением в конце выдоха ≥5 см вод. ст.). Поддержание анестезии осуществляли севофлураном с минимальной альвеолярной концентрацией 0,7–0,9 и фентанилом (на этапах кожного разреза, торакотомии, выделения и обработки сосудов корня лёгкого и перед удалением препарата всем пациентам вводили 100 мкг фентанила). Достаточный уровень миорелаксации поддерживали непрерывной инфузией рокурония в дозе 0,3 мг/кг в час. Аналгезию в зависимости от группы поддерживали одним из методов регионарной анестезии. Во время операции осуществляли инфузию раствора Рингера со скоростью 2–4 мл/кг в час. Интраоперационный мониторинг соответствовал Гарвардскому стандарту. В конце операции всем пациентам вводили 1 г парацетамола. После операции пациентов транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При ЭБ пункцию проводили по анатомическим ориентирам на уровне Th_IV–Th_V или Th_V–Th_VI с катетеризацией эпидурального пространства. Во всех случаях применяли тест-дозу: 3 мл 2% лидокаина с адреналином 1:300 000. После исключения внутрисосудистой и интратекальной катетеризации начинали непрерывное введение 0,2% ропивакаина со скоростью 5 мл/ч при помощи эластомерной помпы.

ПВБ выполняли по анатомическим ориентирам на уровне Th_V с обязательной катетеризацией паравертебрального пространства. Вводили болюс 20 мл 0,5% раствора ропивакаина с последующей непрерывной инфузией 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/ч с использованием микроинфузионной эластомерной помпы Accufuser Continuous (Woo Young Medical, Южная Корея).

ESP- и SAP-блокаду осуществляли с использованием ультразвуковой навигации. ESP-блок проводили на уровне Th_V. SAP-блок выполняли между широчайшей мышцей спины и передней зубчатой мышцей спины по средней подмышечной линии. После попадания в соответствующее пространство вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина. Далее предпринимали попытку катетеризации, которая оказалась успешной у 9 (30%) пациентов группы SAP-блока и 9 (30%) больных группы ESP-блока. В случае успешной катетеризации начинали непрерывное введение 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 5 мл/ч с использованием эластомерной помпы.

Исходы исследования

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24–48 ч после вмешательства оценивали по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Определяли потребность в промедоле и трамадоле для послеоперационного обезболивания.

Также в послеоперационном периоде определяли частоту возникновения ателектазов и артериальной гипотонии.

В группе контроля на операционном этапе применяли только фентанил, в послеоперационном периоде — 1% раствор промедола и 5% раствор трамадола.

После операции всем пациентам рутинно назначали кетонал и парацетамол 2 раза/сут. Регулярно оценивали болевой синдром по ЦРШ. В зависимости от интенсивности болевого синдрома добавляли наркотический или ненаркотический опиоидный анальгетик. Если болевой синдром соответствовал ≤5 баллов по ЦРШ, назначали трамадол, если интенсивность болевого синдрома оказывалась >5 баллов, использовали промедол.

Анализ в подгруппах

В зависимости от вида регионарной анестезии на дооперационном этапе всех пациентов распределили в 1 из 5 групп:

• 1-я группа — пациенты, которым была проведена ЭБ (n=30);
• 2-я группа — ПВБ (n=30);
• 3-я группа — ESP-блок (n=30);
• 4-я группа — SAP-блок (n=30);
• 5-я группа — контрольная, в которой применяли только системное обезболивание (n=30).

Методы регистрации исходов

Для регистрации болевого синдрома использовалась 10-балльная ЦРШ. Регистрация и учёт использования наркотических и ненаркотических анальгетиков производились по анализу листа обезболивания для каждого исследуемого пациента. Регистрация гипотонии производилась путём неинвазивного измерения артериального давления с использованием монитора «Dash 3000» (GE, США). При среднем артериальном давлении меньше 65 мм.рт. ст., применяли вазотоническую поддержку норадреналином. Необходимость выполнения бронхоскопии оценивали по наличию ателектазов на рентгеновском снимке, каждое утро после операции в течение первых 2-х сут.

Этическая экспертиза

Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского (протокол № 17 от 20.05.2021).

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен на языке программирования Python v. 3.0 (Python Software Foundation, США) в Jupyter Notebook (Anaconda3) с использованием библиотек Pandas, Numpy, Matplotlib, Scipy, PyNonpar, Pingouin. Нормальность распределения оценивали графически (анализ гистограмм распределения) и с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для оценки количественных данных использовали метод Краскела–Уоллиса для 3 и более групп сравнения и U-критерий Манна–Уитни для двух сравниваемых групп. Для качественной оценки статистической значимости факторов применяли метод сопряжённых таблиц (критерий χ²). Нулевые гипотезы отвергали при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Распределение пациентов по полу и возрасту в зависимости от оперативного вмешательства представлено в табл. 1. Проверка нулевой гипотезы с использованием теста Краскела–Уоллиса показала, что значимые различия по возрасту отсутствуют (p=0,220, критерий Краскела–Уоллиса), не было обнаружено различий и по половому составу (p=0,856, критерий χ²).

 

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту, Me [Q25–Q75]

Table 1. Distribution of patients by sex and age, Me [Q25–Q75]

Вид анестезии	Доступ
	Торакотомия					ВАТС
	ЭБ	ПВБ	ESP	SAP	Контроль	ЭБ	ПВБ	ESP	SAP	Контроль
Пол, м/ж	13/2	11/4	13/2	13/2	12/3	14/1	13/2	13/2	12/3	13/2
Возраст, лет	68 [64–71]	67 [65–70]	68 [65–71]	68 [65–71]	66 [64–68]	70 [66–72]	66 [64–69]	66 [61–69]	68 [65–70	66 [64–68]

Примечание (здесь и в табл. 2). ЭБ — эпидуральная блокада, ПВБ — паравертебральная блокада, ESP — блокада нервов нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину, SAP — блокада нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы.

Note (here and in Table 2). ЭБ — epidural block, ПВБ — paravertebral block, ESP — erector spine plane block, SAP — serratus anterior plane block.

 

Основные результаты исследования

На рис. 1 представлены графики BoxPlot продолжительности операции. Операции торакотомным доступом продолжались значительно дольше, чем ВАТС-доступом, при этом существенных различий в продолжительности операции в каждой из групп обнаружено не было (p=0,868, критерий Краскела–Уоллиса).

 

Рис. 1. Продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от его типа.

Примечание (здесь и на рис. 2–6). ЭБ — эпидуральная блокада, ПВБ — паравертебральная блокада, ESP — блокада нервов нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину, SAP — блокада нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы.

 

Болевой синдром при ВАТС-хирургии был менее выражен, чем при торакотомии, что обусловлено как большей длиной разреза, так и большей обширностью оперативного вмешательства (p=0,0109, критерий Манна–Уитни). Для корректного отображения эффективности применяемых методик осуществляли сравнение выраженности болевого синдрома в зависимости от типа оперативного вмешательства.

На рис. 2 представлена динамика медианы болевого синдрома у пациентов, подвергшихся торакотомному разрезу в течение 2 сут, в зависимости от типа регионарной анестезии. Установлено, что наименьшие значения медианы болевого синдрома имеют место у пациентов с ЭБ, медиана на 1 балл выше у пациентов с ПВБ. У пациентов с ESP- и SAP-блоком болевой синдром был более выражен и через 12 ч после операции соответствовал таковому в группе контроля.

 

Рис. 2. Динамика болевого синдрома при операциях торакотомным доступом.

 

На рис. 3 представлена 2-суточная динамика медиан болевого синдрома у пациентов при ВАТС-доступе. ЭБ и ПВБ обладали максимальным анальгетическим эффектом, однако медианы значений при выполнении ESP- и SAP-блока оказались ненамного выше, при этом блоки SAP и ESP позволили снизить интенсивность болевого синдрома относительно группы контроля.

 

Рис. 3. Динамика болевого синдрома при операциях ВАТС-доступом.

 

Интенсивность болевого синдрома при кашле и физической нагрузке в течение 48 ч после операции представлена на рис. 4. Наименьшие значения зарегистрированы в группах ЭБ и ПВБ, при проведении ESP- и SAP-блока интенсивность болевого синдрома приближалась к таковой в группе контроля.

 

Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома при кашле и физической нагрузке в течение 48 ч после операции.

Примечание. ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала.

 

Общая послеоперационная потребность в промедоле отсутствовала у пациентов групп ЭБ и ПВБ. В группах ESP, SAP и группе контроля наркотические опиоиды применяли у всех пациентов с торакотомным разрезом. При ВАТС-доступе в группах ESP и SAP и в группе контроля у всех пациентов в анальгетической терапии использовали наркотический анальгетик, при этом медианная эффективная доза промедола во всех группах составила 60 мг. Общая послеоперационная потребность в промедоле и трамадоле представлена на рис. 5 и 6 соответственно.

 

Рис. 5. Послеоперационная потребность в промедоле в первые 24 ч.

 

Рис. 6. Послеоперационная потребность в трамадоле в первые 24 ч

 

На 2-е сут зафиксировано значительное снижение необходимости применения наркотических опиоидных анальгетиков. В остальном зависимость оказалась пропорциональна выраженности болевого синдрома.

Один из важнейших технических моментов при выполнении плоскостных блоков — возможность катетеризации при ESP и SAP, которая не всегда оказывается реализуемой, а при SAP-блоке не всех хирургов устраивает катетер, находящийся рядом с операционным полем. Нами была осуществлена катетеризация нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину (ESP), только у 9 пациентов и у стольких же пациентов с SAP-блоком. Установлено, что катетеризация при проведении ESP-блока позволяет статистически значимо снизить интенсивность болевого синдрома (p=0,040, критерий Манна–Уитни). При SAP-блоке катетеризация не влияла на выраженность болевого синдрома (p=0,101, критерий Манна–Уитни).

Наибольшее число дней пребывания пациента в ОРИТ было зафиксировано в группе контроля (Me [Торакотомия]) и составило 3 сут, Me [ВАТС] оказалось равной 2 сут. В группе контроля только ЭБ (Me [Торакотомия] — 2 сут, Me [ВАТС] — 1 сут; p=0,022, критерий χ²) и ПВБ (Me [Торакотомия] — 2 сут, Me [ВАТС] — 1 сут; p=0,008, критерий χ²) позволили статистически значимо снизить длительность нахождения пациентов в ОРИТ. В группах ESP- (Me [Торакотомия] — 3 сут, Me [ВАТС] —1 сут; p=0,157, критерий χ²) и SAP-блока (Me [Торакотомия] — 2 сут, Me [ВАТС] — 1 сут; p=0,062, критерий χ²) добиться снижения длительности нахождения пациентов в ОРИТ не удалось.

Нежелательные явления

При боли в грудной клетке пациенты не могут эффективно и продуктивно откашливать мокроту, что нередко приводит к развитию ателектазов. Наиболее оптимальным вариантом устранения этого осложнения является выполнение санационной фибробронхоскопии (ФБС). У пациентов группы контроля ФБС в абсолютных значениях выполняли чаще, однако статистически значимых различий по критерию χ² обнаружено не было (p=0,227). Частота послеоперационных осложнений представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Послеоперационные осложнения у пациентов исследуемых групп, абс. (%)

Table 2. Postoperative complications in patients, value (%)

Осложнения	ЭБ	ПВБ	ESP	SAP	Контроль
Ателектаз	3 (10%)	2 (6,7%)	4 (13%)	5 (16,7%)	8(26,7%)
Артериальная гипотензия	10 (30%)	6 (20%)	3 (10%)	2 (6,7%)	2(6,7%)

 

Одним из наиболее частых гемодинамических нарушений при проведении нейроаксиальных блокад является развитие гипотонии вследствие десимпатизации. В нашем исследовании снижение системного артериального давления, требующее применения норадреналина в послеоперационном периоде (в дозе от 0,1 до 0,4 мкг/кг в мин) в группе ЭБ, встречалось статистически значимо чаще, чем у пациентов с другими видами обезболивания (p=0,0164, критерий χ²).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Наиболее оптимальный вариант регионарной аналгезии для периоперационного обезболивания как при ВАТС- доступе, так и при торакотомии являются ПВБ и ЭБ, которые позволили не только уменьшить уровень болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках, но и снизить сроки нахождения в отделении ОРИТ. Однако при использовании ЭБ увеличиваются риски развития послеоперационной гипотонии.

ESP- и SAP-блоки показали свою эффективность только у пациентов, подвергшихся ВАТС-лобэктомии, при этом в случае выполнения ESP-блока, необходимо выполнить его с соответствующей катетеризацией.

Обсуждение основного результата исследования

Адекватная аналгезия в периоперационном периоде при торакальных операциях необходима для обеспечения комфорта пациента и предотвращения ряда осложнений [9, 10]. По данным ряда авторов, а также в соответствии с рекомендациями концепции ERAS, сочетание общего обезболивания с регионарными методами аналгезии позволяет добиться наилучших результатов периоперационного ведения пациентов и ускорить их восстановление [2].

Выбор метода регионарной анестезии — не всегда простая задача, особенно с учётом расширяющегося арсенала блокад. Существуют некоторые устоявшиеся методы регионарной анестезии при проведении торакальных операций, такие как паравертебральная (ПВБ) и эпидуральная (ЭБ) блокада, но в литературе появляется всё больше и больше сведений о новых регионарных методиках, таких как блокада нервов нейрофасциального пространства мышц-выпрямителей спины (ESP) и блокада нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы (SAP) [11, 12]. Анализ научной литературы показывает, что в настоящее время имеется мало исследований, посвящённых сопоставлению основных методов регионарной анестезии в торакальной хирургии. Именно поэтому целью нашей работы стало проведение сравнительного анализа различных типов блокад в отношении оценки послеоперационной боли, потребности в опиоидных анальгетиках, развития ряда осложнений и продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ.

До недавнего времени при выполнении торакотомии рекомендовалось использование только ПВБ или ЭБ, а при невозможности их проведения — блокада межрёберных нервов, которая требует множества инъекций и не используется для продлённой аналгезии [4, 5].

По данным некоторых авторов, такие новые способы аналгезии, как SAP- и ESP-блок, должны стать как минимум методами резерва в случае невозможности или неудачи выполнения ПВБ или ЭБ либо альтернативным вариантом обезболивания с меньшим числом осложнений, простым в исполнении [11–13]. Однако для должной оценки эффективности применения плоскостных блоков при торакотомии необходимо проведение серьёзных проспективных рандомизированных исследований [9].

В нашем исследовании интенсивность болевого синдрома при торакотомии при использовании ESP и SAP приближалась к таковой в группе контроля, что может свидетельствовать о нецелесообразности использования этих блокад у данной группы пациентов. Это полностью согласуется с результатами пилотных исследований, демонстрирующих безальтернативность применения ПВБ и ЭБ для обезболивания при торакотомии вследствие недостаточной анальгетической эффективности ESP- и SAP-блока [6–8]. Возможная причина заключается в том, что SAP и ESP, как полагают, не устраняют висцеральную и интенсивную боль при торакотомии, кроме того, можно ожидать индивидуальных различий в эффективности, учитывая, что на степень диффузии и дозу местного анестетика, достигающего нервов-мишеней, влияют такие факторы, как место и объём инъекции [6, 7].

В исследовании J.H. Yeung и соавт. установлена сопоставимая анальгетическая эффективность непрерывной инфузии местного анестетика в паравертебральное и эпидуральное пространство при выполнении торакотомии. В нашем исследовании ЭБ превосходила по анальгетической эффективности группу с ПВБ [5].

Результаты проведённого нами исследования показали, что в группах ЭБ и ПВБ в послеоперационном периоде пациентам требовалось применение только ненаркотических опиоидов (трамадола) в средней дозе 200 мг как в 1-е, так и во 2-е послеоперационные сутки. В группах ESP, SAP и в группе контроля на 1-е сут почти у всех пациентов применяли наркотические опиоидные анальгетики с медианой дозы на уровне 80 мг/сут. Эти данные полностью согласуются с работами других авторов [4, 5, 7], в которых продемонстрирована корреляция между системным применением опиоидов и интенсивностью болевого синдрома. При ВАТС-доступе ЭБ и ПВБ на грудном уровне также вызывают выраженный анальгетический эффект, значительно снижающий применение наркотических опиоидных анальгетиков. Использование ESP- и SAP-блока в торакоскопической хирургии, несмотря на большую эффективность ЭБ и ПВБ, обеспечивало статистически значимо лучшую аналгезию по сравнению с группами без регионарных методов обезболивания [14–16].

При сравнении плоскостных блоков между собой получены сведения как о лучшем анальгетическом эффекте при SAP-блоке по сравнению с ESP [17], так и противоположные данные о более сильном обезболивающем действии ESP-блока [18]. В нашем исследовании при выполнении лобэктомии ВАТС-доступом ESP- и SAP-блок, во-первых, обладали сопоставимой между собой анальгетической эффективностью, а, во-вторых, имели преимущество над группой контроля.

Болевой синдром в торакальной хирургии ассоциирован с развитием ателектазирования лёгочной ткани вследствие нарушенной дренажной функции бронхов и невозможности откашлять мокроту [1]. По многочисленным данным литературы, ЭБ, ПВБ, ESP и SAP не только уменьшают интенсивность болевого синдрома и опосредованно снижают риск развития ателектазов, но и благотворно влияют на функцию внешнего дыхания, улучшая показатели объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду и форсированной жизненной ёмкости лёгких [3, 19, 20]. Для сравнительной оценки влияния различных видов блокад на респираторную дисфункцию нами был выбран такой показатель, как число проведённых ФБС, однако статистически значимых межгрупповых различий по числу бронхоскопий обнаружено не было (p=0,227, критерий χ²).

Несмотря на мощный анальгетический эффект при ЭБ, у этого метода существует один серьёзный недостаток, который заключается в периоперационной гипотонии, связанной с десимпатизацией, нередко требующей применения вазопрессорной поддержки [21, 22]. В исследовании J.H. Yeung и соавт. [5] показано, что по сравнению с ПВБ ЭБ значительно чаще сопровождается периоперационной гипотонией. В нашей работе у пациентов с ЭБ также было обнаружено статистически значимо более частое снижение артериального давления по сравнению с пациентами других групп (p=0,0164, критерий χ²). По сведениям некоторых авторов, именно факт развития послеоперационной гипотонии при ЭБ снижает скорость восстановления после оперативных вмешательств (по сравнению с ПВБ) и удлиняет сроки нахождения пациента в отделении интенсивной терапии [23].

Говоря о плоскостных блоках, нельзя не упомянуть о необходимости катетеризации при выполнении ESP и SAP. В литературе нередки данные, свидетельствующие о том, что катетеризация улучшает анальгетический эффект в послеоперационном периоде и снижает потребность в опиоидных анальгетиках [24, 25]. Однако в нашем исследовании значимо улучшить результаты анальгетической терапии удалось только при катетеризации нервов нейрофасциального пространства мышц-выпрямителей спины по сравнению с пациентами без катетеризации (p=0,040, критерий Манна–Уитни). При выполнении SAP-блока различия по максимальному болевому синдрому между подгруппами с катетером и без него отсутствовали (p=0,101, критерий Манна–Уитни).

В работе представлено сравнение не всех существующих вариантов регионарной анестезии в торакальной хирургии. Так, в литературных источниках имеются данные о неплохих результатах использования внутриплевральной блокады [26], межрёберной блокады, которая позволяет обезболивать всего один межрёберный промежуток и не так эффективна, как ЭБ и ПВБ, однако обладает значительно меньшим числом нежелательных явлений [27]. Определённый интерес вызывает сравнение новых методов регионарной анестезии с внутривенным введением лидокаина, который также обладает хорошим анальгетическим эффектом [28]. Не стоит забывать и о том, что в торакальной хирургии появилась информация о лучшем влиянии робот-ассистированных операций на скорость восстановления и выраженность болевого синдрома [29]. Всё это диктует необходимость проведения дальнейших исследований для более детального установления места каждого метода обезболивания в торакальной хирургии.

Ограничения исследования

Стоит обратить внимание, что проведённое исследование не было слепым, что, в свою очередь, могло в некоторой степени оказать влияние на результат. Второе ограничение заключается в том, что проведенное исследование является пилотным, поэтому полученные результаты могут не отражать в полной мере данные генеральной совокупности. Также к ограничениям можно отнести и объём вводимого местного анестетика при ESP- и SAP-блоках. Нами для плоскостных блоков применялось 20 мл 0,2% раствора ропивакаина, хотя в некоторых источниках рекомендуют введение больших объёмов (30–40 мл) для достижения лучшего анальгетического эффекта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При торакотомии выбор остаётся за эпидуральным или паравертебральным способом анестезии, но, учитывая ограниченность выборки, требуются дополнительные исследования. Эпидуральная блокада чаще других вызывает развитие гипотонии, требующей применения вазопрессоров. В случае ВАТС-доступа блокада пространства мышц-выпрямителей спины и блокада пространства передней зубчатой мышцы могут стать альтернативой нейроаксиальным методам. При проведении блокады пространства мышц-выпрямителей спины катетеризация позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в сравнении с пациентами без неё. Использование эпидуральной и паравертебральной блокады в комплексном анестезиологическом обеспечении позволяет снизить сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. В.А. Жихарев — концепция и дизайн исследования, написание текста статьи; А.С. Бушуев — сбор и обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста статьи; В.А. Корячкин, В.А. Порханов, В.А. Глущенко — концепция и дизайн исследования.

ADDITIONAL INFO

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. V.A. Zhikharev — concept and design of the study, article writing; A.S. Bushuev — collection and processing of materials, data analysis, article writing; V.A. Koryachkin, V.A. Porkhanov, V.A. Glushchenko — concept and design of the study.

About the authors

Vasiliy A. Zhikharev

Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1; Kuban State Medical University

Author for correspondence.
Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5147-5637
SPIN-code: 7406-7687

MD, Dr. Sci. (Med.), senior resident

Russian Federation, Krasnodar; Krasnodar

Alexandr S. Bushuev

Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1427-4032
SPIN-code: 3640-7080

MD, Cand. Sci. (Med.), medical resident

Russian Federation, Krasnodar

Victor A. Koriachkin

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-code: 6101-0578

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Vladimir A. Porkhanov

Scientific Research Institution – Ochapovsky Regional Clinic Hospital No. 1; Kuban State Medical University

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0572-1395
SPIN-code: 2446-5933

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of RAS, chief physician, Honored doctor of Russia

Russian Federation, Krasnodar; Krasnodar

Vladimir A. Glushchenko

Petrov National Medical Research Center of Oncology

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2638-5853
SPIN-code: 1274-9977

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, head of scientific department

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files