Modern methods of regional and postoperative anesthesia during cesarean section: a literature review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В Российской Федерации прослеживается устойчивая тенденция к повышению частоты выполнения кесарева сечения (КС), которая в 2021 году достигла 30,9% [1]. Регионарная анестезия является методом выбора при операции КС в 90% случаев [2], что объясняется низкими рисками по сравнению с общей анестезией, которая может сопровождаться сложной или неудачной интубацией, аспирацией, инфекционными и тромбоэмболическими осложнениями [3]. Дополнительными преимуществами регионарной анестезии являются послеоперационное обезболивание, уменьшение объёма кровопотери, а также снижение материнской заболеваемости и смертности [4].

В связи с растущей тенденцией к сокращению сроков послеоперационного пребывания пациенток в стационаре нейроаксиальная анестезия в сочетании с методами периферической блокады под ультразвуковым контролем активно используется в акушерской анестезиологии [2], однако всё ещё недостаточно доказательств, подтверждающих её универсальное применение при КС [2, 5]. Необходима дополнительная информация о типе и эффективности обычных блокад нервов и сравнении с интратекальным или эпидуральным введением морфина.

Цель работы — проанализировать данные литературы, посвящённые применению методов регионарной анестезии при КС, включая нейроаксиальное введение опиоидов и регионарные блокады периферических нервов, а также сравнить эффективность этих методов, в том числе в послеоперационном периоде, и выделить наиболее предпочтительные для использования в клинической практике.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Проведён поиск литературы в электронных базах данных и библиотеках PubMed (MEDLINE), eLibrary, Google Scholar с использованием следующих ключевых слов и их сочетаний: «cesarean section», «neuraxial morphine», «regional analgesia», «epidural analgesia», «peripheral nerve block», «nerve block», «paravertebral block», «кесарево сечение», «нейроаксиальное применение опиоидов», «регионарная аналгезия», «эпидуральная аналгезия», «блокада периферических нервов», «блокада», «паравертебральная блокада». По результатам поиска обнаружено 3558 источников в базе данных PubMed, 94 — в eLibrary и 2662 — в Google Scholar. В обзор включали исследования, преимущественно опубликованные за последние 10 лет. Поиск литературы ограничивался рандомизированными контролируемыми исследованиями (РКИ) и метаанализами. Исключали описательные обзоры, тезисы и краткие сообщения. Авторы независимо друг от друга анализировали названия и аннотации релевантных исследований, после установления их соответствия критериям включения извлекали полный текст.

Критерии включения источников в обзор:

• наличие в исследовании описания техники проведения блокады;
• публикация на английском или русском языке;
• КС проводилось разрезом Пфанненштиля.

Алгоритм поиска источников представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска исследований.

Fig. 1. Research algorithm.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности анестезии при кесаревом сечении

Существует несколько хирургических подходов к родоразрешению с помощью КС. Методики различаются в зависимости от расположения и направления разреза. Разрез может быть вертикальным или горизонтальным и располагаться в разных местах. Настоящий обзор литературы ограничен обсуждением поперечной гистеротомии нижнего сегмента с поперечным разрезом кожи, известной как метод Пфанненштиля. Альтернативные методы менее распространены [5], поэтому они не стали предметом нашей работы.

В то время как интраоперационное КС с использованием нейроаксиальной анестезии обычно требует сенсорного блока, простирающегося от крестцовых дерматомов до уровня Т_IV, обезболивание после КС не требует такого обширного охвата [6]. При разрезах Пфанненштиля соматическая иннервация кожи часто состоит из подвздошно- пахового и подвздошно-гипогастрального нерва, отходящих от корешков спинномозговых нервов T_XI–L_I. Вся передняя брюшная стенка и фасциальные слои иннервируются множеством нервов, включая торакоабдоминальные (T_VII–T_XI), подрёберные (T_XII), подвздошно-подчревные (L_I) и подвздошно-паховые нервы (L_I), большинство из которых проходит через фасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцей живота. Матка получает симпатическую иннервацию от нижних грудных нервных корешков T_XI–T_XII / верхних поясничных нервных корешков L_I–L_III через подчревное сплетение, а парасимпатическую — от тазового спланхнического нерва, отходящего от нервных корешков S_II–S_IV [7]. Таким образом, целью регионарной анестезии является проникновение местного анестетика вдоль вышеописанных анатомических компонентов.

Регионарная анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия

Нейроаксиальная анестезия характеризуется введением местного анестетика с такими адъювантами, как опиоиды или адреналин, или без них в эпидуральное (эпидуральная анестезия) или в субарахноидальное / интратекальное пространство (спинномозговая анестезия). Этот метод обычно используют для анестезии грудной клетки, брюшной полости и нижних конечностей, в том числе для обезболивания во время и после КС [8].

При проведении нейроаксиальной анестезии пациента размещают в положении сидя или лёжа на боку. После обработки кожного покрова и наложения повязки остистые отростки пальпируют или идентифицируют с помощью ультразвука. Локальный инфильтрат размещают в промежутке между остистыми отростками при срединном или между пластинками — при парамедиальном доступе. Иглу вводят в эпидуральное или интратекальное пространство поэтапно, в зависимости от техники снижения сопротивления, с помощью ультразвука или без него. Спинальная анестезия (СА) обычно представляет собой однократную инъекцию, в то время как эпидуральная анестезия (ЭА) подразумевает установку катетера для непрерывной инфузии. Существует также вариант комбинированной спинально-эпидуральной аналгезии (СЭА) [9].

В этом процессе может помочь ультразвуковое исследование. Поперечное сканирование поясничного отдела позвоночника позволяет визуализировать задний и передний комплекс твёрдой мозговой оболочки, что даёт возможность контролировать глубину потери сопротивления. Сагиттальное сканирование поясничного отдела позвоночника в области пластинки также позволяет визуализировать межслойное пространство и в режиме реального времени установить нейроаксиальный блок [10].

Нейроаксиальную анестезию обычно используют при операциях на нижних отделах брюшной полости и нижних конечностях, включая КС, для создания плотного хирургического блока [8]. Кроме того, нейроаксиальные методы можно применять для послеоперационного обезболивания либо путём однократной инъекции, либо непрерывным способом. Послеоперационное обезболивание не требует такого уровня плотности блока, как при оперативном вмешательстве.

В настоящее время нейроаксиальное введение опиоидов (а именно эпидуральное или интратекальное введение морфина) является «золотым стандартом» обезболивания после КС. Это также важный аспект мультимодальной аналгезии, поддерживаемый клиническими рекомендациями Американского общества анестезиологов (ASA) [11]. Более поздние источники, цитируемые в рекомендациях ASA, демонстрируют улучшение результатов лечения пациентов нейроаксиальными опиоидами по сравнению с опиоидами, вводящимися парентерально или внутримышечно [12, 13]. Это верно как с точки зрения контроля боли, так и с точки зрения нежелательных явлений, связанных с использованием опиоидов при обезболивании после КС, таких как зуд, тошнота, рвота и риск угнетения дыхания [14]. Однако в последние годы разработка и усовершенствование новых методов периферической аналгезии, обсуждаемых ниже, поставили под сомнение выводы, сделанные в этих рекомендациях [15]. Ранние данные показали, что нейроаксиальное введение опиоидов обеспечивает более эффективное обезболивание, чем блокада периферических нервов [16, 17], и сочетание различных методов регионарной анестезии, включая блокаду квадратной мышцы поясницы и поперечной мышцы живота, с нейроаксиальным введением опиоидов, по-видимому, не обеспечивает существенного дополнительного обезболивающего эффекта [18]. Знания об использовании методов регионарной анестезии непрерывно углубляются, растёт осведомленность о физических и психологических неблагоприятных последствиях послеродовой боли для рожениц, особое внимание уделяют ранней послеоперационной реабилитации и минимизации стойкой послеоперационной боли. Необходимы дальнейшие исследования для непрерывной оценки эффективности каждой отдельной блокады периферических нервов в отсутствие нейроаксиального введения опиоидов и в сочетании с ним.

Паравертебральная блокада

Паравертебральную блокаду (ПВБ) грудного отдела широко используют для обезболивания при операциях на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. Её выполняют путём введения анестетика в пространство, ограниченное телом позвонка медиально, плеврой спереди и верхней рёберно-поперечной связкой сзади. В этом месте находится корешок спинномозгового нерва после его выхода из эпидурального пространства, а рядом располагается симпатический ствол [19].

Грудное паравертебральное пространство заканчивается на уровне L_I верхним прикреплением поясничной мышцы [20]. Нервный корешок L_I входит в другой отдел поясничной мышцы, образуя поясничное сплетение, считается, что он недостаточно блокируется проведением ПВБ грудного отдела [20]. Хотя проведение ПВБ на уровне T_XII–L_I обеспечивает недостаточную эффективность при разрезе Пфанненштиля на уровне L_I, её преимущество заключается в возможном медиальном распространении в эпидуральное пространство и блокировании висцеральной боли на окружающих эпидуральных уровнях [21].

При проведении ПВБ пациента можно расположить в положении сидя, лёжа на боку или на животе. Блокаду выполняют с помощью анатомического ориентира или ультразвукового контроля. Наиболее распространённой является методика с ультразвуковым контролем и парамедиальным доступом. При парамедиальном сагиттальном доступе уровень T_XI- и T_XII-позвонков определяют при помощи нижней границы грудной клетки в качестве ориентира. Низкочастотный криволинейный ультразвуковой зонд помещают в сагиттальной плоскости по средней линии и медленно перемещают вбок до появления поперечных отростков. При небольшом боковом наклоне в промежутках между поперечными отростками обычно обнажается плевра. В некоторых случаях рёберно-поперечная связка может быть визуализирована в промежутке над плеврой. После локальной инфильтрации иглу вводят в плоскости ультразвукового луча. Цель состоит в том, чтобы ввести иглу между поперечными отростками и через рёберно-поперечную связку, если она видна. Успешность блокады определяется опущением плевры вниз при введении местного анестетика [22] и (в идеале) отсутствием поверхностного распространения в направлении мышцы, выпрямляющей спину (МВС).

Широкое применение ультразвука позволяет точно оценить эффективность и местоположение введения ПВБ, а также чётко дифференцировать ПВБ и блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник. В то время как прямые сравнения между ПВБ под ультразвуковым контролем и без него редки, было продемонстрировано, что использование ультразвукового контроля повышает вероятность успеха блокады и послеоперационной аналгезии [23, 24]. Тем не менее доказательств эффективности ПВБ для контроля болевого синдрома после КС пока недостаточно. В настоящее время отсутствуют РКИ и доказательства, выходящие за рамки описаний клинических случаев.

Блокада мышцы, выпрямляющей спину

На сегодняшний день блокада МВС показана не только для достаточно эффективного обезболивания пациентов с множественными переломами рёбер, но и как альтернатива эпидуральной блокаде и ПВБ [25]. Блокада МВС подразумевает продольное распределение местного анестетика в фасциальной плоскости спереди от МВС и кзади по отношению к поперечным отросткам [26]. Хотя в этой плоскости находятся только дорсальные ветви, эффективность блока при операциях на передней грудной стенке предполагает, что иногда, хотя и ненадёжно, блокируются и вентральные ветви. Существует мнение, что местный анестетик распространяется спереди через связочные структуры в паравертебральное пространство [27]. Предполагается, что без сочленяющегося ребра вентральные ветви имели бы лучшее удлинение на уровне нервного корешка L_I и ниже. Плоскость МВС расположена кзади от поясничной мышцы, и местный анестетик может свободно распространяться в кранио-каудальном направлении. Исследования показали вероятность переднего распространения местного анестетика в поясничное сплетение [27]. Существует также возможность эпидурального распространения, поскольку местный анестетик, попадающий в область паравертебрального или поясничного сплетения, также может распространяться в эпидуральное пространство [28].

При проведении блокады МВС пациент может находиться в положении сидя, лёжа на боку или на животе. МВС почти всегда выполняют под ультразвуковым контролем. В зависимости от габитуса тела пациента высокочастотный линейный или низкочастотный криволинейный ультразвуковой зонд помещают в сагиттальной плоскости по средней линии и производят сканирование в поперечном направлении до появления поперечных отростков. Небольшой боковой наклон может помочь обнажить плевру, но это необходимо не во всех случаях. После локальной инфильтрации иглу вводят в плоскости ультразвукового луча и продвигают чуть позади поперечного отростка через МВС. Успешность блокады определяется краниальным и каудальным распространением местного анестетика в плоскости между поперечным отростком и МВС [26].

I.D.V. Ribeiro Junior и соавт. провели систематический обзор и метаанализ, состоящий из 3 РКИ, который был посвящён сравнению блокады МВС с другими послеоперационными обезболивающими вмешательствами, включая другие виды блокад брюшной стенки и интратекальный морфин [29]. 2 РКИ, включённые в метаанализ, при сравнении блокады МВС с блокадой поперечного пространства живота (БППЖ) после КС, дали согласованные результаты. Блокада МВС обеспечивала значительно более качественное обезболивание в течение более длительного времени; пациенты, которым проводилась БППЖ, потребляли больше дополнительных опиоидов и обращались за экстренной аналгезией раньше, чем группа пациентов с блокадой МВС [30, 31]. Третье исследование не продемонстрировало статистически значимых различий блокады МВС с альтернативными методами в уменьшении выраженности болевого синдрома [29]. Отдельное РКИ с участием 52 пациентов, сравнивавшее низкую грудную блокаду МВС с задней блокадой квадратной мышцы поясницы (БКМП), не показало существенных различий в показателях боли или эффективности блокады [32]. Аналогичный результат равного обезболивающего эффекта был получен в РКИ, сравнивающем блокаду МВС в нижнем отделе грудной клетки с передней БКМП [33]. Дальнейшее сравнение между МВС и альтернативными блокадами периферических нервов в этой популяции пациентов является предметом будущих исследований.

Большинство РКИ, оценивающих эффективность блокады МВС после КС, не включают нейроаксиальное введение опиоидов. Однако в одном РКИ сравнивали 140 пациентов, половина из которых получали блокаду МВС бупивакаином без нейроаксиального опиоида, а ещё половина — интратекальный морфин и блокаду МВС физиологическим раствором. Это исследование позволило выявить значительно более низкую потребность в пероральных опиоидах, более низкие показатели боли в первые 24 ч и более длительное время до первого приёма дополнительного анальгетика у пациентов, получавших блокаду МВС бупивакаином [34]. Полученные результаты позволяют предположить, что блокада МВС может обладать более сильным обезболивающим эффектом, чем интратекальный морфин, хотя их ещё предстоит воспроизвести и изучить в более широком популяционном масштабе. Также было бы целесообразно оценить эффективность блокады МВС в сочетании с интратекальным введением морфина и проанализировать, будет ли иметься от этого дополнительная эффективность.

Латеральная, задняя и передняя блокада квадратной мышцы поясницы

БКМП направлена на фасциальные плоскости, окружающие квадратную мышцу поясницы (КМП), мышцу задней брюшной стенки, которая берёт начало снизу от заднего гребня подвздошной кости и подвздошно-поясничной связки и располагается сверху на XII ребре, а также на поперечных отростках L_I–L_V [35]. Кзади от КМП находится МВС, а между ними расположена средняя пояснично-грудная фасция. Кзади от КМП находится поясничная мышца, между ними — передняя пояснично-грудная фасция. Фасциальная плоскость, расположенная латерально к КМП, соприкасается с поперечной плоскостью живота. Латеральная БКМП нацелена на боковую границу и обеспечивает распространение местного анестетика, аналогичное таковому при БППЖ (БКМП 1-го типа). Задняя БКМП (БКМП 2-го типа) направлена на среднюю пояснично-грудную фасцию кзади от КМП и может распространяться на грудные паравертебральные пространства через эту фасциальную плоскость. Передняя или трансмышечная БКПМ (БКМП 3-го типа) направлена на переднюю пояснично-грудную фасцию и может распространяться на грудные паравертебральные промежутки [35]. В некоторых исследованиях сообщается о распространении препарата до паравертебрального пространства Th_VII, в то время как в других — только до Th_IX–T_X [36]. Что касается распределения в поясничном отделе, существует возможность распространения на верхние корешки поясничных нервов (до L_III), но это в основном наблюдали в исследованиях, проведённых на трупном материале. Следует отметить, что подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нерв, ветви L_I, проходят по передней поверхности КМП на пути к области таза [37].

В зависимости от габитуса тела пациента и выбранного типа БКМП, для сканирования в поперечной плоскости можно использовать высокочастотный линейный или низкочастотный криволинейный ультразвуковой датчик. Датчик ведут спереди от срединно-подмышечной линии, чтобы идентифицировать наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Затем врач сосредоточивается на плоскости между внутренней косой и поперечной мышцей живота (поперечная плоскость живота) и следует за этой плоскостью кзади. Внутренняя косая мышца в конечном итоге сужается, и поперечная плоскость, поверхностная по отношению к поперечной мышце живота, соединяется с фасцией, расположенной глубоко по отношению к поперечной мышце живота. Обе эти фасции вместе будут прилегать к поверхностному заднему краю КМП [38].

Как только КМП идентифицирована, можно выполнить латеральную БКМП поверхностно по отношению к КМП и посмотреть на распространение местного анестетика в поперечную плоскость. Чтобы выполнить заднюю БКМП, можно поместить иглу на заднюю границу КМП, где она встречается с МВС, и ввести в среднюю пояснично-грудную фасцию. Чтобы выполнить переднюю БКМП, необходимо ввести иглу глубоко в мышцу, где КМП граничит с поясничной мышцей, и ввести местный анестетик в переднюю пояснично-грудную фасцию. Опущение поясничной мышцы вниз, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, свидетельствует об успешном проведении трансмышечной передней БКМП [38]. Необходимо отметить, что КМП имеет тенденцию быть менее эхогенной, чем поясничная мышца.

Результаты нескольких РКИ продемонстрировали, что в отсутствии нейроаксиального введения опиоидов латеральная [39, 40], задняя [41] и передняя [42] БКМП эффективны в снижении показателей послеоперационной боли и потребления опиоидов у рожениц после КС по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в 1 РКИ, проведённом в 2021 году, сравнивавшем переднюю и заднюю БКМП у пациентов под нейроаксиальной анестезией в отсутствие нейроаксиального морфина, было обнаружено, что передняя БКМП приводила к значительно большему снижению болевых ощущений, 24-часового потребления опиоидов и времени до первого обезболивания [43]. Эти результаты были подтверждены в 2022 году в ходе РКИ с участием 104 пациенток, которым было проведено КС под общей анестезией, что ещё больше утвердило мысль об эффективности передней БКМП как превосходного анальгетика в отсутствие нейроаксиального морфина [44].

Многие РКИ были сосредоточены на сравнении различных типов БКМП с блокадами поперечного пространства живота (БППЖ), чтобы определить, обеспечивает ли один из них хорошее обезболивание или снижение потребления опиоидов. K. El-Boghdadly и соавт. провели метаанализ, в который включили 31 РКИ. Авторы сравнивали все 3 типа БКМП с блокадами латеральной и подрёберной БППЖ у пациентов, которые не получали нейроаксиальный морфин, и было обнаружено, что все виды сравниваемых блокад эквивалентны по своему обезболивающему эффекту [18]. Однако во многих отдельных РКИ обнаружены доказательства, свидетельствующие о том, что БКМП действительно обеспечивают большее снижение болевых ощущений и потребления опиоидов по сравнению с БППЖ, причём 1 исследование предполагает наличие пролонгированного эффекта БКМП по сравнению с БППЖ [45–48].

В то время как большинство исследований сосредоточено на оценке ранней анальгетической эффективности этих блокад, M. Borys и соавт. использовали шкалу оценки симптомов невропатической боли (NPSI) для оценки послеоперационной боли через месяцы после выполнения задней БКМП и БППЖ при отсутствии нейроаксиального введения опиоидов. Авторы обнаружили значительное снижение показателей боли через 1 и 6 мес в группах БКМП и БППЖ по сравнению с контролем, но не смогли продемонстрировать статистически значимых различий в анальгетической эффективности сравниваемых блокад [49]. Это уникальное исследование демонстрирует, что преимущества регионарной анестезии превышают продолжительность самой блокады, и будущие исследования могли бы ещё больше расширить и количественно оценить этот эффект.

Результаты нескольких метаанализов продемонстрировали значительный обезболивающий эффект БКМП по сравнению с контролем у пациентов, которые не получали нейроаксиальные опиоиды [50, 51]. Тем не менее в метаанализе, проведённом H. Tan и соавт., включавшем 10 РКИ, авторы не обнаружили существенного усиления обезболивания у пациентов, которые получали БКМП и нейроаксиальные опиоиды совместно по сравнению с теми, кто получал только нейроаксиальные опиоиды [51]. Похожие результаты получены в метаанализе, включавшем 31 исследование [18]. Эти данные показывают, что БКМП всех типов имеют ограниченную эффективность у пациентов, уже получающих нейроаксиальные опиоиды, один автор напрямую сравнил эффективность задней БКМП с интратекальным введением морфина и обнаружил удивительные результаты. E.R. Salama продемонстрировал, что у пациентов, которым однократно выполняли заднюю БКМП 0,375% ропивакаином, значительно снижались показатели боли в покое и при движении, уменьшалось дополнительное потребление опиоидов через 48 ч, а также наблюдалось значительно меньше нежелательных явлений, чем у тех, кто получал 100 мкг интратекального морфина. Кроме того, автором было продемонстрировано уменьшение приёма дополнительных опиоидов на 70% в группе БКМП по сравнению с контролем, тогда как в группе интратекального введения морфина общее снижение приёма опиоидов составило 30% по сравнению с контролем [52]. Эти результаты не были подтверждены повторно.

Блокада поперечного пространства живота

Существует несколько подходов к проведению БППЖ для воздействия на разные дерматомы, но все они направлены на введение анестетика в фасциальный слой между 2 мышцами брюшной стенки. Считается, что подрёберная БППЖ, которая нацелена на фасциальную плоскость по срединно-ключичной линии непосредственно под грудной клеткой между задней оболочкой прямой мышцы и поперечной мышцей живота, покрывает дерматомы T_VI–T_IX. Срединно-подмышечная БППЖ, ранее называемая латеральной, нацелена на фасциальную плоскость между внутренней косой и поперечной мышцей живота по срединно-подмышечной линии между рёбрами и тазом. Считается, что срединно-подмышечная БППЖ охватывает дерматомы T_X–T_XII от средней линии живота до срединно-ключичной линии. Комбинированная блокада подвздошно-пахового / подвздошно-подчревного нерва (КБПП) нацелена на ту же фасциальную плоскость, что и срединно-подмышечная, но выполняется медиальнее передней верхней подвздошной ости, чтобы охватить подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нерв [53]. Следует отметить, что эти блокады не достигают нейроаксиального пространства и не распространяются на симпатический ствол и, таким образом, не покрывают висцеральную боль.

При КС с разрезом Пфанненштиля предпочтительнее использовать КБПП и/или среднеподмышечную БППЖ, учитывая особенности их распределения. Когда пациент находится в положении лёжа на спине, высокочастотный линейный датчик размещают в поперечной ориентации на животе чуть выше гребня подвздошной кости по средней подмышечной линии для БППЖ или несколько медиальнее передней верхней подвздошной ости для проведения КБПП. Определяют 2 косые мышцы и поперечную мышцу живота, и иглу вводят в фасциальную плоскость между внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нерв расположены рядом в пределах этой фасциальной плоскости и могут быть распознаны по их гиперэхогенной овальной форме. Успешность блокады определяется опущением поперечной мышцы живота и нижележащей брюшины [54].

Хорошо известно, что как срединно-подмышечная блокада, так и КБПП действительно обеспечивают некоторую послеоперационную аналгезию пациенткам, перенёсшим КС. Подрёберную БППЖ нечасто исследовали в этой популяции пациентов, вероятно, из-за неактуальной локализации. Метаанализ 17 исследований, в которых приняли участие 11 тыс. человек, продемонстрировал обезболивающую эффективность БППЖ по сравнению с контрольной группой в отсутствие нейроаксиального введения опиоидов; пациентам, получавшим БППЖ, требовалось меньше пероральных эквивалентов опиоидов и больше времени, прежде чем им потребовался первый опиоид [55].

Типы БППЖ сравнивали друг с другом, а также со многими другими блокадами периферических нервов с целью оценки их эффективность для контроля боли после КС. Как упоминалось выше, РКИ, сравнивающие БППЖ с блокадой МВС, продемонстрировали превосходство последней в снижении общего потребления опиоидов, а также в увеличении времени до первого приёма анальгетика [30, 31]. В то время как результаты метаанализа не показали существенной разницы в обезболивающем эффекте БППЖ по сравнению с различными типами БКМП, 24 самостоятельных РКИ продемонстрировали превосходство БКМП по сравнению БППЖ [45–48]. Систематический обзор, включивший в себя 5 РКИ, продемонстрировал аналогичную эффективность для обезболивания после КС при сравнении среднеподмышечных БППЖ с КБПП [55]. 2 метаанализа не позволили установить статистически значимого обезболивающего преимущества БППЖ под ультразвуковым контролем по сравнению с прямой инфильтрацией раны местным анестетиком в подкожной ткани у пациенток после КС без нейроаксиального введения опиоидов [56, 57].

В многочисленных метаанализах, включавших РКИ, были рассмотрены пациентки после КС, получавшие нейроаксиальный морфин, а также БППЖ под контролем ультразвука. Анализ 524 пациенток в 2012 и 1100 — в 2020 году не смог помочь сделать вывод о том, что добавление БППЖ к нейроаксиальному морфину оказывает какое-либо дополнительное обезболивающее действие [55–59]. Метаанализ, сравнивающий эффективность среднеподмышечной БППЖ и латеральной БКМП, показал, что в присутствии нейроаксиального опиоида не было существенной разницы в обезболивании у пациентов, получавших регионарную анестезию, по сравнению с контролем [18]. В 2022 году С. Ryu и соавт. выполнили крупнейший на сегодняшний день метаанализ, включающий 76 исследований с участием 6278 пациенток после КС, в котором сравнивали различные регионарные методы, включая нейроаксиальный, блокаду МВС, БППЖ, БКМП, КБПП и др. По результатам исследования авторы заключили, что только одна блокада периферических нервов в сочетании с нейроаксиальным морфином обеспечивает дополнительный обезболивающий эффект по сравнению с изолированным нейроаксиальным введением морфина — это КБПП [60].

Блокада влагалища прямых мышц живота

Прямые мышцы живота представлены 2 тяжами, которые находятся в фасциальном влагалище. Это волокнистый отдел, образованный апоневрозом поперечной мышцы живота, внутренней и наружной косой мышцей. В нём находятся торакоабдоминальные нервы после прохода через поперечную плоскость живота. После входа в заднюю оболочку прямой мышцы они отходят перфорирующими передними кожными ветвями к средней линии брюшной стенки. Следует отметить, что такое расположение присутствует только над дугообразной линией, которая расположена чуть каудальнее пупка. Ниже дугообразной линии отсутствует задняя оболочка прямой мышцы, и поэтому торакооабдоминальные нервы проходят спереди от прямой мышцы. Классическая техника введения в слой, расположенный кзади от прямой мышцы живота, скорее всего не обезболит нервы ниже дугообразной линии и, таким образом, не обеспечит надёжной блокады [61].

Линейный датчик проводят над пупком, чтобы визуализировать прямые мышцы живота овальной формы. Под прямыми мышцами живота расположено 2 гиперэхогенные линии: верхняя линия — задняя оболочка прямой мышцы, а нижняя — брюшина. Иглу вводят в плоскости по направлению к промежутку между ними, в идеальном случае — в латеральную треть прямой мышцы, чтобы обезболить торакоабдоминальный нерв до того, как попасть в прямую мышцу [61].

В нескольких исследованиях оценивали эффективность обезболивания блокады влагалища прямой мышцы живота (БВПМЖ) при КС с разрезом по Пфанненштилю. РКИ, сравнивающее БВПМЖ с контролем в отсутствие нейроаксиального морфина, не продемонстрировало существенной разницы в показателях боли или снижения потребления опиоидов в течение 24 ч, что вызывает опасения в отношении эффективности БВПМЖ для обеспечения обезболивания при этой процедуре. В этом же РКИ БВПМЖ сравнивали с БППЖ, и было показано значительное снижение общего потребления опиоидов, а также показателей послеоперационной боли в группе БППЖ [62].

Локальная инфильтрационная анестезия

В конце оперативного вмешательства хирург может ввести местный анестетик непосредственно в операционное поле в любом месте по своему усмотрению, единого стандартного места для этой техники не существует. Хирург также может принять решение о введении местного анестетика глубоко в прямую фасцию, в плоскости между подкожной жировой клетчаткой и прямой фасцией, или исключительно в подкожную клетчатку. Кроме того, он может решить выполнить однократную инъекцию или установить постоянный катетер в выбранной им плоскости для непрерывного введения местного анестетика [21].

Показано, что как БППЖ, так и локальная инфильтрационная анестезия (ЛИА), будь то методом однократного или непрерывного введения с использованием катетера, снижают потребление опиоидов в течение 24 ч и обеспечивают более устойчивую аналгезию по сравнению с контролем при отсутствии нейроаксиального введения опиоидов [55, 59, 63]. Однако по итогам метаанализа, в котором сравнивали эффективность БППЖ и ЛИА, не было обнаружено статистически значимой разницы в потреблении опиоидов в течение 24 ч, оценке боли в течение 24 ч или времени приёма первого дополнительного анальгетика [57]. Второй метаанализ воспроизвёл те же результаты: блокады БППЖ могут иметь небольшое или вообще не иметь существенного преимущества в уменьшении послеоперационной боли при сравнении с ЛИА [58]. В одном РКИ было обнаружено, что непрерывное введение ропивакаина с помощью катетера не приводило к какому-либо снижению показателей боли или послеоперационного потребления опиоидов по сравнению с контрольной группой, которой проводили непрерывную инфильтрацию раневого катетера физиологическим раствором [64].

РКИ, сравнивающее 24-часовую потребность в опиоидах и показатели боли у пациентов, получавших интратекальный морфин, по сравнению с теми, кто получал непрерывную инфильтрацию раны ропивакаином, показало значительное снижение послеоперационного употребления опиоидов в течение первых 24 ч в группе интратекального морфина [64]. Необходимо выполнение дополнительных исследований, чтобы уточнить эти предварительные результаты.

Дискуссия

В большинстве существующих на сегодняшний день исследований, в которых проводили непосредственное сравнение нейроаксиального введения опиоидов и отдельных блокад периферических нервов, отдают предпочтение нейроаксиальному морфину для послеоперационной аналгезии вне зависимости от используемой техники обезболивания периферических нервов. Фактически большая часть данных литературы не демонстрирует существенного обезболивающего эффекта периферических блокад в сочетании с нейроаксиальным морфином. Крупнейший к настоящему моменту метаанализ по этому вопросу предполагает, что только одна блокада периферических нервов в сочетании с нейроаксиальным морфином обеспечивает дополнительный обезболивающий эффект — это КБПП. Новые данные из отдельных РКИ, которые ещё предстоит воспроизвести, свидетельствуют о том, что другие виды блокад могут оказывать некоторое обезболивающее действие (одна из них — блокада МВС, другая — задняя БКМП).

Было достоверно доказано, что большинство методов регионарной анестезии обеспечивает пациенту некоторый обезболивающий эффект по сравнению с плацебо в отсутствие нейроаксиального морфина, при этом БППЖ является наиболее используемым методом регионарной анестезии. В то время как многие отдельные РКИ продемонстрировали обезболивающее преимущество всех 3 типов БКМП по сравнению с БППЖ, крупнейший доступный метаанализ, сравнивающий 2 этих метода, опровергает сделанный вывод. При сравнении различных типов БКМП друг с другом новейшая методика — передняя БКМП — по-видимому, является наиболее эффективной. Хотя блокада МВС изучена гораздо меньше, предварительные данные свидетельствуют о том, что она может оказывать более выраженное обезболивающее действие по сравнению с БППЖ.

Несмотря на возможные преимущества таких регионарных методик, применяемых ближе к корешку спинномозгового нерва, как передняя БКМП и блокада МВС, связанные с ними технические трудности, а также необходимость поворота пациента на бок или в положение лёжа сразу после открытой абдоминальной операции под нейроаксиальной или общей анестезией, представляют многочисленные риски и логистические проблемы, которые необходимо тщательно оценивать. Возможно, что даже если появятся убедительные доказательства в пользу рассмотренных блокад, БППЖ может стать методом выбора для обезболивания после КС, отчасти — из-за меньшей сложности в выполнении.

Целью нашего работы было предоставление руководства к принятию клинических решений в научно-обоснованной практике на основе имеющихся данных, которые ограничены по количеству и неоднородны по дизайну исследований. Кроме того, существуют лишь скудные данные о непрерывном локальном введении анестетика через катетер в рассматриваемой популяции; исследование непрерывных инфузий через катетер периферического нерва может продлить действие регионарных анестетиков сверх того, что обеспечивает нейроаксиальный морфин, и выявить обезболивающее действие блокад, которое отсутствует при однократном введении регионарных анестетиков.

Независимо от анестетика или компонентов мультимодального анальгетика, выбранных для проведения КС, сохраняется высокая частота возникновения послеоперационной боли после вмешательства. Фактически неадекватный контроль послеоперационной боли является основной причиной низкой удовлетворённости пациенток операцией. Достаточный контроль боли в этой популяции пациентов имеет решающее значение, поскольку способствует сближению матери и ребёнка и приводит к снижению частоты послеродовой депрессии и материнской смертности [65].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нейроаксиальное введение опиоидов по-прежнему остаётся «золотым стандартом» обезболивания после КС. Краткосрочные преимущества однократной инъекции регионарного анестетика у пациенток, которые уже получали нейроаксиальный морфин, могут быть незначительными независимо от техники или местоположения блокады периферических нервов. В случаях, когда нейроаксиальные опиоиды не вводились или не могут вводиться, имеются неопровержимые доказательства того, что методы регионарной анестезии способны улучшить показатели обезболивания после КС и снизить потребление опиоидов непосредственно после операции. В настоящее время имеется наибольшее количество доказательств в поддержку нейроаксиального введения опиоидов, однако продолжает накапливаться информация о лучшей обезболивающей эффективности таких новых блокад, как передняя БКМП и блокада МВС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. М.Ж.Н. Коробка — концепция работы, редактирование текста статьи; В.М. Пичугина — научное редактирование рукописи, сбор и анализ источников литературы, подготовка и написание текста статьи; А.Р. Хазиева — сбор и анализ источников литературы, подготовка и написание текста статьи; А.В. Борисов — обзор литературы, сбор и анализ источников литературы, написание текста и редактирование статьи; А.В. Степанова — поиск и анализ литературы, написание текста статьи; Д.А. Сафина — сбор и анализ данных, редактирование рукописи; П.А. Стрельникова — сбор и анализ данных, участие в написании рукописи; А.А. Удагова, Е.А. Тарасенко, А.Г. Грезин, К.Р. Мухамадиярова, А.А. Филиппов, В.В. Крестьянинова — сбор и анализ данных, редактирование текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. M.J.N. Korobka — concept and editing of the article; V.M. Pichugina — scientific revision of the manuscript, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; A.R. Khazieva — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; A.V. Borisov — literature review, collection and analysis literary sources, writing the text and editing the article; A.V. Stepanova — search and analysis of literature, writing the text of the article; D.A. Safina — data collection and analysis, editing the manuscript; P.A. Strelnikova — data collection and analysis, participation in writing the manuscript; A.A. Udagova, E.A. Tarasenko, A.G. Grezin, K.R. Mukhamadiyarova, A.A. Filippov, V.V. Krestyaninova — data collection and analysis, editing the manuscript.

About the authors

Mariam Z. N. Korobka

Rostov State Medical University

Email: dr.moscati@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2347-2783

MD, department assistant

Russian Federation, Rostov-on-Don

Valeria M. Pichugina

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: lera.pichugina.87@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-7402-2445

MD, department assistant

Russian Federation, Ufa

Anzhelika R. Khazieva

Bashkir State Medical University

Email: santamouse2402@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-9854-9598

medical resident

Russian Federation, Ufa

Alexandr V. Borisov

Bashkir State Medical University

Email: Borisov610@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0006-2738-6523

medical resident

Russian Federation, Ufa

Anastasiya V. Stepanova

Georgievsky Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: anastasya_2200@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-6332-4421

medical resident

Russian Federation, Simferopol

Diana A. Safina

Bashkir State Medical University

Email: dulatova1999@bk.ru
ORCID iD: 0009-0003-9591-6934

medical resident

Russian Federation, Ufa

Polina A. Strelnikova

Bashkir State Medical University

Email: strelnikovapolina2610@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-9439-5852

student

Russian Federation, Ufa

Aishat A. Udagova

Pirogov Russian National State Medical University

Email: udagova79@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-2171-7106

student

Russian Federation, Moscow

Elena A. Tarasenko

Pirogov Russian National State Medical University

Email: lera.mega98@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-3549-8551

student

Russian Federation, Moscow

Aleksey G. Grezin

Pirogov Russian National State Medical University

Email: gag19999@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-7843-778X

student

Russian Federation, Moscow

Karina R. Mukhamadiyarova

Bashkir State Medical University

Email: amelifist@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-8033-9142

 student

Russian Federation, Ufa

Artem A. Filippov

Bashkir State Medical University

Email: glavniyack@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-8308-3654

student

Russian Federation, Ufa

Victoria V. Krestyaninova

Bashkir State Medical University

Email: krestyaninova.97@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0005-5150-887X

student

Russian Federation, Ufa

References

Supplementary files