Pain after cesarean section: do we have reliable predictors? Scoping review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В работе рассмотрены предикторы высокоинтенсивной боли после операции кесарева сечения (КС). Несмотря на относительно длительный период проведения зарубежных исследований послеоперационной боли у родильниц, эта тема относительно недавно начала освещаться в российских публикациях [1]. Важным вопросом, затрудняющим обобщение опубликованных результатов не только в России, но и за рубежом, выступает многофакторность причин послеоперационного болевого синдрома, что требует более широкого тематического охвата анализируемых статей. Зарубежные авторы исследуют разные причины и предикторы послеоперационной боли [2], а также пути её профилактики [3]. В целом преобладают наблюдательные исследования. Так, исследователи уделяют внимание факторам, связанных с индивидуальными особенностями пациенток, включающими гендерные [4], возрастные [4], антропометрические [5], психологические характеристики [6], социально-когнитивным факторам [4], фенотипу и генотипу человека [7], а также учитывают характер операции и обезболивания [8]. Новизна обзора заключается в систематизации этих данных.

Цель работы — определить факторы, способствующие высокоинтенсивной боли после операции КС.

Для достижения цели важно ответить на ряд вопросов, проясняющих теоретические основы исследования: в чём состоит актуальность изучения этой проблемы, и какие существуют причины повышенного интереса данной теме со стороны исследователей; какие факторы определяют или повышают вероятность высокоинтенсивной послеоперационной боли у родильниц, какие преимущества дают полученные при исследовании знания?

МЕТОДЫ

Протокол и регистрация исследования

Протокол данного исследования зарегистрирован не был.

Критерии соответствия

В соответствии с критериями PICOD (Population: postpartum women; Intervention: CS surgery; Comparison: surgical approach, anesthesia method, psychological status, pain threshold, genetic characteristics; Outcomes: pain intensity scores, analgesic requirements; (D) study Design: prospective/retrospective cohort studies — «Популяция, вмешательство, сравнение, исходы и дизайн исследования») для включения публикаций в обзор предметного поля были выбраны следующие критерии включения:

• (P) популяция — родильницы;
• (I) вмешательство — операция КС;
• (C) сравнение — хирургический доступ, метод анестезии, психологический статус, порог боли, генетические характеристики;
• (O) исходы — показатели интенсивности боли, потребность в анальгетиках;
• (D) — дизайн исследования — проспективные/ретроспективные когортные исследования.

Критерии исключения:

• отсутствие достаточных данных или интересующих результатов;
• дублирующая публикация;
• хроническая боль;
• публикации, посвящённые обезболиванию родов или боли после других оперативных вмешательств;
• отсутствие полнотекстовой версии;
• обзоры и метаанализы.

Стратегия поиска и источники информации

Обзор предметного поля выполняли в соответствии с рекомендациями PRISMA for Scoping Reviews (PRISMA-ScR; https://www.prisma-statement.org/scoping). На протяжении ноября 2022 года двумя авторами (Ш.Н.В. и М.Д.В.) независимо друг от друга был произведён поиск литературы в базах данных PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews и поисковой системе Google Scholar с использованием следующей стратегии поиска: «предикторы» ИЛИ «предикция» ИЛИ «прогнозирование» И «кесарево сечение» И «боль» («predictors» OR «prediction» OR «forecasting» AND «cesarean section» AND «pain»). Ограничения по языку и году публикации не применялись. Для всех найденных публикаций была изучены библиография и списки цитирования с целью выявления дополнительных, не обнаруженных ранее, статей. Дата последнего поискового запроса — 30.11.2022. Стратегия поиска проиллюстрирована на рис. 1.

 

Рис. 1. Диаграмма включения исследований по методологии PRISMA.

 

Процесс извлечения данных

Два независимых автора рассмотрели и оценили отобранные исследования в соответствии с критериями соответствия.

Критическая оценка качества выбранных источников

Для каждого исследования была собрана следующая информация:

• (а) характеристика исследования — первый автор, страна, год публикации, период исследования, число пациентов, дизайн исследования;
• (b) исходные характеристики пациенток и оперативного вмешательства;
• (c) результаты исследования — интенсивность послеоперационной боли, потребность в анальгетиках.

Синтез результатов

Оценку качества отобранных нерандомизированных когортных исследований выполняли с использованием шкалы Ньюкасла–Оттавы (Newcastle–Ottawa Scale, NOS), согласно которой каждому исследованию присваивали баллы (максимум 9 баллов). Оценка ≥6 указывает на хорошее качество исследования (рис. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отбор источников

Поиск в базе PubMed выдал 211 результатов по ключевым словам. В Google Scholar первичный поисковый запрос дал более 35 тыс. результатов, что потребовало внесения уточняющих слов «количественное сенсорное тестирование», «тревога», «опросники», «острая боль» и позволило несколько сузить число статей (до 5563).

Скринингу были подвергнуты абстракты 5451 публикаций, из них 5 были обзорными статьями [3, 9–12]. Одна статья оказалась протоколом исследования и тоже была исключена [13]. Всего в анализ вошло 30 публикаций, посвящённых изучению взаимосвязи различных анамнестических, фенотипических и генотипических характеристик пациенток, способных выступать в роли предикторов послеоперационной боли.

Характеристики источников

Оценку качества нерандомизированных клинических исследований проводили 2 независимых автора. В спорных случаях за решением обращались к третьему автору (Ш.Е.М.). Большинству исследований было присвоено более 6 баллов, что соответствовало их качеству (табл. 1). Исследований с 5 и менее баллами NOS, имеющих высокий риск систематической ошибки, было 8 [3, 9, 14–19]. Исследований с 6 и 7 баллами и средним риском систематической ошибки было 11 [2, 4, 6, 8, 20–27]. Остальные 11 исследований имели 8 и 9 баллов по NOS, что соответствовало низкому риску систематической ошибки [5, 7, 28–36]. Одно из исследований было заявлено авторами как рандомизированное контролируемое, но в действительности являлось когортным и было оценено нами согласно инструменту NOS [22].

 

Таблица 1. Основные характеристики включённых исследований

Table 1. Baseline characteristics of included studies

Первый автор, год публикации	Страна	Период исследования	Тип исследования	Размер выборки	NOS
Granot M., 2003 [9]	Израиль	Нет данных	ПК	58	4
Strulov L., 2007 [19]	Израиль	Нет данных	ПК	47	4
Nielsen P. R., 2007 [26]	Дания	Ноябрь 2005 – февраль 2006 года	ПК	39	6
Sia A.T., 2008 [7]	Сингапур	1 января 2006 – 30 июня 2007 года	ПК	588	9
Buhagiar L., 2011 [14]	Мальта	10 мес.	ПК	65	4
Ghanei R.G., 2013 [16]	Иран	2012 год	ПК	150	5
Buhagiar L.M., 2013 [17]	Мальта	10 мес.	ПК	20	5
Ortner C. M., 2013 [31]	США	Нет данных	ПК	163	8
Orbach-Zinger S., 2015 [32]	Израиль	Май 2013 – июнь 2014 года	ПК	229	9
Carvalho B., 2016 [54]	США	Нет данных	ПК	50	5
Gorkem U., 2016 [5]	Турция	Январь 2014 – декабрь 2014 года	ПК	80	8
Mousavi F. S., 2016 [15]	Иран	2015 год	ПК	101	5
Jasim H. H., 2017 [4]	Малайзия	Январь 2013 – июнь 2014 года	РК	400	6
Suwannarurk K., 2017 [22]	Таиланд	Март 2016 – август 2016 года	ПК	580	6
Orbach-Zinger S., 2017 [24]	Израиль	Нет данных	ПК	245	6
Pettini E., 2018 [33]	Италия	Апрель 2015 – август 2015 года	ПК	63	8
Ribeiro C., 2019 [34]	Португалия	Нет данных	ПК	55	8
Wang L., 2019 [35]	Китай	1 мая 2016 – 31 августа 2016 года	ПК	266	9
Hosseinnejad K., 2019 [36]	США	Нет данных	ПК	151	8
Akkececi N.S., 2019 [23]	Турция	Нет данных	ПК	46	6
Nimmaanrat S., 2021 [20]	Таиланд	Нет данных	РК	1530	6
Komatsu R., 2021 [28]	США	Май 2012 – октябрь 2020 года	PК	781	8
Mehdiratta J.E., 2020 [29]	США	Июнь 2013 – август 2015 года	РК	1899	9
Ozturk Inal Z., 2020 [30]	Турция	1 января 2014 – 31 декабря 2015 года	ПК	160	8
Chan J.J.I., 2020 [25]	Сингапур	Май 2018 – апрель 2019 года	ПК	218	6
Guevara J., 2021 [2]	Канада	28 ноября 2016 – 15 февраля 2017 года	ПК	195	6
Nimmaanrat S., 2021 [21]	Таиланд	22 июня 2016 – 22 ноября 2018 года	ПК	216	6
Poehlmann J.R., 2022 [6]	США	1 января 2016 – 31 декабря 2017 года	РК	2228	6
Marzoni F. S., 2022 [18]	Иран	Нет данных	ПК	150	4
Bimrew D., 2022 [27]	Эфиопия	1 декабря 2019 – 28 февраля 2020 года	ПК	290	6

Примечание. РК — ретроспективное когортное исследование, ПК — проспективное когортное исследование, NOS — оценка по шкале Ньюкасла–Оттавы (Newcastle–Ottawa Scale).

Note. РК — retrospective cohort study, ПК — prospective cohort study, NOS — Newcastle–Ottawa Scale score.

 

При синтезе данных выделили 2 группы факторов, влияющих на интенсивность послеоперационной боли: связанные с пациентом и связанные с операцией и обезболиванием. В свою очередь, первую группу составили факторы, относящиеся к физическому и психологическому статусу пациента, а также индивидуальный болевой порог и терпимость боли, генетические особенности. Во вторую группу вошли такие факторы, как вид анестезии, продолжительность операции, тип кожного разреза.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований, включённых в обзор

Физический статус пациенток

Известно, что женский пол и молодой возраст ассоциированы с большей интенсивностью послеоперационной боли [4]. В связи с этим данная проблема у родильниц представляется особенно актуальной.

Высокий индекс массы тела при беременности также коррелирует с высокими оценками послеоперационной боли [4, 5] (табл. 2). Высокоинтенсивная боль у пациенток с ожирением может быть обусловлена несколькими факторами. Первый — обширная площадь раневой поверхности, второй — высокие дозы вырабатываемого жировой тканью лептина. N.S. Akkececi и соавт. установили, что предоперационные уровни лептина положительно коррелируют с потреблением послеоперационных анальгетиков и отрицательно — с предоперационным болевым порогом [23].

 

Таблица 2. Исследования, посвящённые влиянию на интенсивность послеоперационной боли социального и физического статуса пациенток

Table 2. Studies on the influence of the social and physical status of patients on the intensity of postoperative pain

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Вид анестезии	Факторы, являющиеся предикторами боли после КС и/или потребления анальгетиков	Факторы, не являющиеся предикторами боли после КС
Jasim H.H., 2017, Малайзия [4]	400	СА, ОА, ЭА	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - ИМТ ≥30 кг/м2 (р=0,04)	-
Mehdiratta J.E., 2020, США [29]	1899	СА	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - хроническая боль (p=0,029); - табакокурение (p=0,018). Уменьшает интенсивность послеоперационной боли: - наличие дополнительной медицинской страховки (р=0,001)	Возраст (p=0,120) Паритет в родах (p=0,928) Масса тела (p=0,314) Срок гестации (p=0,053)
Komatsu R., 2021, США [28]	781	СА, ЭА, КСЭА	Увеличивает послеоперационное потребление опиоидов: - предоперационное употребление опиоидов (p <0,001); - курение (p=0,004)	-

Примечание. КС — кесарево сечение, ИМТ — индекс массы тела, СА — спинальная анестезия, ОА — общая анестезия, КСЭА — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Note. КС — cesarean section, ИМТ — body mass index, СА — spinal anesthesia, ОА — general anesthesia, КСЭА — combined spinal-epidural anesthesia.

 

К факторам риска высокоинтенсивной боли можно отнести заболевания нервной системы и вредные привычки. Имеются данные о влиянии на интенсивность болевого синдрома после КС радикулопатии и мигрени [28, 29]. Среди вредных привычек выделяют употребление опиоидов и курение [28, 29].

Психический статус пациенток

Ряд авторов исследовали связь исходного психического статуса пациенток и интенсивности послеоперационной боли. Для этого были использованы различные предоперационные опросники на основе оценки предоперационной тревоги, личностных особенностей и ожиданий пациентов. Анкеты, которые наиболее изучены с этой целью, включают Шкалу тревоги Спилберга–Ханина (The State-Trait Anxiety Inventory – STAI), Шкалу катастрофизации боли (The Pain Catastrophizing Scale – PCS), Индекс качества сна Питтсбурга (The Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI) и Больничную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS; табл. 3). Неоднозначные данные получены в отношении влияния предоперационной тревоги на послеоперационную боль. Согласно наиболее распространённой точке зрения, повышенная предоперационная тревожность способствует большей интенсивности послеоперационной боли. Это подтверждается данными большого числа публикаций [16, 18, 37]. В крупном исследовании, выполненном в США J.R. Poehlmann и соавт., показано, что женщины с диагнозом тревожное расстройство имели более высокие средние показатели боли (3,9 см vs 3,5 см по ВАШ; p <0,001) в 1-е сут после КС и требовали больше опиоидов в морфиновом эквиваленте (110,4 мг vs 102,2 мг; p <0,001) [6]. Другие авторы не нашли корреляции между предоперационной тревожностью и послеоперационной болью [15, 25]. Некоторые исследователи указывают на наличие связи с болью после КС только для реактивной, но не личностной тревожности [5, 30].

 

Таблица 3. Исследования, посвящённые влияние психологического статуса пациенток на интенсивность послеоперационной боли

Table 3. Studies on the influence of the psychological status of patients on the intensity of postoperative pain

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Вид анестезии	Использованные в исследовании опросники	Факторы, являющиеся предикторами боли после КС и/или потребления анальгетиков	Факторы, не являющиеся предикторами боли после КС
Strulov L., 2007, Израиль [19]	47	СА	PCS	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли (начиная со 2-х послеоперационных суток): - высокий балл по шкале PCS (p=0,021)	-
Ghanei R.G., 2013, Иран [16]	150	СА	STAI	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - предоперационная реактивная тревожность (r=0,25, p=0,001), предоперационная личностная тревожность (r=0,28, p=0,001)	-
Carvalho B., 2016, США [54]	50	СА	ASI FPQ PCS EPQR-S 3 IQ	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - ожидание мучительной боли по 3 IQ (r=-0,349, p <0,001); - предполагаемая высокая потребность в анальгетиках по 3 IQ (r=0,313, p <0,001) Увеличивает послеоперационное потребление опиоидов: - страх послеоперационной боли по 3 IQ (r=0,349, p <0,0001)	Результаты оценки по шкалам ASI, FPQ, PCS, EPQR-S (p >0,05 для всех шкал)
Gorkem U., 2016, Турция [5]	80	СА	STAI SSAS	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - высокий показатель предоперационной реактивной тревожности по STAI (ОШ=1,1; 95٪ ДИ 1,0–1,2; p=0,1) Увеличивает послеоперационное потребление опиоидов: - высокий показатель предоперационной реактивной тревожности по STAI (ОШ=1,1; 95٪ ДИ 1,0–1,2; p=0,006)	Предоперационная личностная тревожность по STAI оценка по SSAS (p >0,05 для всех шкал)
Mousavi F.S., 2016, Иран [15]	101	СА	STAI	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - послеоперационная тревога (r=0,32, p=0,001)	Предоперационная реактивная (r=-0,01, p=0,91) и личностная тревожность (r=0,018, p=0,86)
Jasim H.H., 2017, Малайзия [4]	400	СА, ОА, ЭА	Социальный статус пациентки	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - социальный статус женщины: одинокие (р=0,024)	-
Orbach-Zinger S., 2017, Израиль [24]	245	СА	PSQI	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - плохое качество сна (p=0,006)	-
Chan J.J.I., 2020, Сингапур [25]	196	СА	3 IQ EPDS HADS PCS	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - выраженное беспокойство по 3 IQ (ОШ=1,02; 95٪ ДИ 1,01–1,04; p=0,0072)	Депрессия по EPDS (ОШ=1,03; 95٪ ДИ 0,96–1,11; p=0,4447). Депрессия по HADS (ОШ=0,99; 95٪ ДИ 0,89–1,10; p=0,8067). Тревога по HADS (ОШ=1,08; 95٪ ДИ 0,98–1,18; p=0,1293)
Ozturk Inal Z., 2020, Турция [30]	160	ОА, СА	STAI SSAS	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - предоперационная реактивная тревожность >45 баллов по STAI при условии ОА (p <0,05)	Предоперационная личностная тревожность по STAI; оценка по SSAS (p >0,05 для всех шкал)
Guevara J., 2021, Канада [2]	195	СА	3 IQ	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - беспокойство по поводу операции, послеоперационной боли и по 3-IQ, предполагаемая высокая потребность в анальгетиках (p <0,05)	-
Poehlmann J.R., 2022, США [6]	2228	СА	Наличие диагноза тревожное расстройство	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - тревожное расстройство (p <0,001) Увеличивает послеоперационное потребление опиоидов: - тревожное расстройство (p <0,001)	-
Marzoni F. S., 2022, Иран [18]	150	СА	HADS GSE	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - предоперационная тревога (p=0,014)	Предоперационная депрессия и самоэффективность (p >0,05 для всех шкал)

Примечание. КС — кесарево сечение, СА — спинальная анестезия, ОА — общая анестезия, ОШ — отношение шансов, ДИ — 95٪ доверительный интервал, PSQI — Питсбургский индекс качества сна, EPDS — Эдинбургская шкала послеродовой депрессии, HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии, PCS — шкала катастрофизации боли, 3 IQ — «Три простых вопроса», ASI — индекс чувствительности к тревоге, FPQ — опросник страха боли, EPQR-S — краткая версия личностного опросника Айзенка, STAI — опросник Спилберга–Ханина, SSAS — шкала соматосенсорной амплификации, GSE — шкала общей самоэффективности.

Note. КС — cesarean section, СА — spinal anesthesia, ОА — general anesthesia, ОШ — odds ratio, ДИ — 95% confidence interval, PSQI – Pittsburgh Sleep Quality Index, EPDS — Edinburgh Postnatal Depression Scale, HADS — Hospital Anxiety and Depression Scale, PCS — pain catastrophizing scale, 3 IQ — “Three simple questions”, ASI — anxiety sensitivity index, FPQ — Fear of Pain Questionnaire, EPQR-S — short version of the Eysenck Personality Questionnaire, STAI — Spielberg–Hanin questionnaire, SSAS — Somatosensory Amplification Scale, GSE — General Self-Efficacy Scale.

 

Психический статус также определяется уровнем беспокойства перед операцией, ожиданием боли, выражающейся в предвидении высокой потребности в обезболивающих препаратах. На основании этого была разработана методика прогнозирования интенсивности послеоперационного синдрома — метод «Три простых вопроса» («Three simple questions», 3 IQ) [11]. Чувствительность и специфичность метода составила 68 и 67% соответственно для выявления рожениц в верхнем 20-м процентиле, которому соответствует наибольшая интенсивность боли после КС [11].

Известно, что нарушения качества и продолжительности сна способствуют повышению чувствительности к боли и увеличению риска хронизации боли [38, 39]. Вместе с тем боль сама по себе нарушает сон, затрудняет засыпание и тем самым ухудшает качество жизни [40]. Пациенты с нарушениями сна, по-видимому, хуже отвечают на лечение опиоидами, но лучше — на терапию прегабалином, что может оказаться перспективным для подбора персонализированного лечения [41, 42]. Общепринятыми инструментами для оценки качества сна являются Питсбургский опросник сна (The Pittsburgh Sleep Quality Index — PSQI) и Индекс тяжести инсомнии. Эти опросники существуют в русскоязычной (одобренной правообладателем) версии, но не валидизированы на отечественной популяции [43].

Тестирование пациенток перед КС с помощью опросника PSQI позволило установить взаимосвязь между плохим качеством сна и более высокими показателями пиковой боли при движении (46,7±28,8 vs 36,2±25,6 баллов соответственно; p=0,006). С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа было показано, что плохое качество сна значительно увеличивало риск возникновения сильной пиковой боли при движении (отношение шансов, OШ=2,64, 95% доверительный интервал, ДИ, 1,2–6,0; р=0,02) [24].

Социальный статус, влияющий на психическое состояние пациенток, оказался независимым фактором высокоинтенсивной послеоперационной боли. Так, доказана подверженность интенсивной послеоперационной боли одиноких и разведённых женщин [4].

Индивидуальный болевой порог и терпимость боли

Оценка болевого порога и терпимости боли осуществляется методом количественного сенсорного тестирования (Quantitative sensory testing – QST). Этот метод предполагает использование специальной аппаратуры и обычно проводится на предоперационном этапе. В качестве стимулов могут быть использованы термические, механические, химические и электрические раздражители [14, 44]. Сведения о влиянии болевого порога на интенсивность послеоперационной боли представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Исследования, посвящённые влиянию на интенсивность послеоперационной боли индивидуального болевого порога и терпимости боли

Table 4. Studies examining the influence of individual pain threshold and pain tolerance on postoperative pain intensity

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Вид анестезии	Используемый метод оценки порога боли	Предикторы интенсивности боли после КС и/или высокого потребления анальгетиков	Факторы, не являющиеся предикторами боли после КС
Granot M., 2003, Израиль [9]	58	ЭА без использования катетера	Термическое QST	Возникновение высокоинтенсивной боли (порог терпимости боли) при воздействии стимула при 44–48 °С (p <0,01)	Возникновение болевых ощущений (порог боли)
Strulov L., 2007, Израиль [19]	47	СА	Термическое QST	Возникновение болевых ощущений (p=0,008)	-
Nielsen P.R., 2007, Дания [26]	39	СА	Электрическое QST	Порог боли (p <0,01)	-
Buhagiar L., 2011, Мальта [14]	65	СА, ОА	Электрическое QST. Механическое QST	Возникновение боли (порог электрической боли; p <0,04). Возникновение высокоинтенсивной боли (порог терпимости механической боли; p <0,05)	-
Buhagiar L.M., 2013, Мальта [17]	20	СА	Электрическое QST. Механическое QST	Повышает потребность в морфине: - порог электрической боли (r =-0,45; p=0,025); - порог боли при давлении (r=-0,41; p=0,036); - порог терпимости боли при давлении (r =-0,44; p=0,026)	-
Ortner C.M., 2013, США [31]	163	СА	MTS. Индекс SHA	Предоперационное аномальное временное суммирование боли (p <0,002). Предоперационная оценка индекса SHA (p <0,001)	-
Chan J.I., 2020, Сингапур [25]	196	СА, КСЭА	MTS	Аномальная временная суммация: сокращение числа стимулов, приводящих к развитию высокоинтенсивной боли, MTS повышает вероятность развития подострой боли через 6–10 нед. (ОШ=1,05, 95% ДИ 1,01–1,08; p=0,0136)	Аномальная временная суммация не коррелирует с интенсивностью боли в первые 24 ч
Guevara J., 2021, Канада [2]	195	СА	MTS Механическое QST	–	Нет связи между результатами QST и послеоперационной болью

Примечание. QST – количественное сенсорное тестирование; КС — кесарево сечение, ОШ — отношение шансов, ДИ — 95٪ доверительный интервал, MTS — временная суммация боли, индекс SHA — остаточная гипералгезия рубца, DNIC — диффузный вредный ингибирующий контроль (условная модуляция боли), СА — спинальная анестезия, ЭА — эпидуральная анестезия; КСЭА — комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Note. QST – quantitative sensory testing; КС — cesarean section. ОШ — odds ratio, ДИ — 95% confidence interval, MTS — mechanical time summation, index SHA — residual scar hyperalgesia, DNIC — diffuse noxious inhibitory control (conditioned pain modulation), CA — spinal anesthesia, ЭA — epidural anesthesia, КСЭА — combined spinal-epidural anesthesia.

 

В исследовании L. Buhagiar и соавт. была получена корреляция между порогом электрической боли, переносимостью боли при давлении и интенсивностью послеоперационной боли [14]. Вместе с тем авторы отмечают, что результаты, полученные при оценке электрической боли, кажутся более значимыми, однако окончательный вывод о целесообразности рутинного проведения таких тестов до сих пор не сделан [14, 17, 26, 45].

Вместе с тем исследователи предлагают использовать цифровые, а не механические альгометры. L. Buhagiar и соавт. также указывают, что электрический болевой порог может быть полезен при персонализации протокола обезболивания в отношении использования парацетамола [14].

Поскольку боль содержит в себе как сенсорный, так и эмоциональный компонент, то некоторые авторы оценивали их в ходе QST по отдельности. Так M. Granot и соавт. при тепловом тестировании объясняли пациенткам разницу между болезненностью (сенсорное измерение интенсивности боли) и неприятностью (эмоциональное измерение боли) [9]. Они пришли к выводу, что интенсивность послеоперационной боли статистически значимо коррелирует с предоперационными сверхпороговыми показателями боли при 44–48 °С (r=0,31–0,58 для болезненности и r=0,33–0,74 для неприятности). Обнаружено, что стимул в 48 °С является лучшим предиктором послеоперационной боли для обоих состояний (r=0,434–0,527; p <0,01) [9].

Важно отметить, что во время беременности повышается болевой порог и усиливаются процессы модуляции боли по нисходящим путям ноцицепции, поэтому на акушерскую популяцию нельзя экстраполировать данные QST, полученные на других выборках [9, 46].

Существуют и динамические тесты QST: к ним относятся механическое временное суммирование (MTS) и условная модуляция боли [25].

Временное суммирование боли — это сенсорное явление, заключающееся в том, что повторное возбуждение вызывает рост синаптических потенциалов в нейронах спинного мозга, усиливает их ответ и, в итоге, болевые ощущения. В основе временного суммирования боли лежит NMDA-опосредованный механизм. Интенсивность временного суммирования боли в популяции неодинакова. Она измеряется путём нанесения одинаковых повторяющихся кратковременных болевых раздражителей с частотой приблизительно 0,33 Гц, чтобы вызвать последовательное усиление ощущаемой боли. Количественное усиление временного суммирования боли особенно характерно для пациентов с хронической болью и ингибируется антагонистами NMDA [47]. Изучению механического временного суммирования посвящено исследование J.J.I. Chan и соавт. [25]. Они установили связь между показателем механического временного суммирования и подострой болью через 6–10 нед. (OШ=1,05, 95% ДИ 1,01–1,08; p=0,0136), но не с острой болью в первые 24 ч после КС [25].

Используя методы динамического QST, C.M. Ortner и соавт. установили, что наличие перед операцией гипералгезии рубца после предыдущего КС имело прямую корреляцию с показателями механического временного суммирования (r=0,164; p <0,05), выраженностью послеоперационной боли (r=0,25; p <0,002) и гипералгезией раны через 48 ч (r=0,608; p <0,001). Оценка этого предиктора позволила предсказать сильную послеоперационную боль (≥7 см по визуальной аналоговой шкале) с чувствительностью и специфичностью 60 и 62% соответственно [31]. Однако и альгометр, и термод являются специальным оборудованием, которое недоступно в большинстве медицинских учреждений. Кроме того, пробы занимают время, приносят дискомфорт пациенткам, требуют наличия обученного персонала.

Необходимо отметить, что не все болевые ощущения, вызванные экспериментально, способны сильно коррелировать с хирургической болью, поскольку они могут задействовать различные ноцицептивные пути. Например, боль вследствие длительного теплового воздействия реализуется через нервные волокна типа C, а боль из-за хирургического повреждения кожи — через волокна типа A-дельта. Таким образом, вся гипотеза о том, что экспериментально вызванная боль будет имитировать хирургическую, может оказаться неверной [44].

Удобными для повседневного клинического использования представляются методики, основанные на рутинных процедурах. Один из перспективных и практически применимых методов — это оценка уровня боли во время местной анестезии перед выполнением спинальной (табл. 5). Инфильтрация кожи выполняется как часть стандартной практики при проведении нейроаксиальных блокад перед операцией КС. Опубликованное в 2005 году исследование [32] показало, что оценки пациентами боли при инфильтрации местным анестетиком до начала спинномозговой анестезии значительно коррелировали с их показателями боли после КС в покое, при активизации, а также с запросами на обезболивание. Кроме того, это исследование показало, что показатели боли при инфильтрации местным анестетиком могут предсказать сильную острую послеоперационную боль (≥7 см по визуальной аналоговой шкале) с 92% чувствительностью и 93% специфичностью [24]. Это самый высокий показатель среди всех исследований предикции боли у пациенток акушерского профиля, опубликованных на сегодняшний день [3].

 

Таблица 5. Исследования, посвящённые связи интенсивности боли при инфильтрации лидокаином и уровня послеоперационной боли

Table 5. Studies examining the relationship between pain intensity during lidocaine infiltration and postoperative pain levels

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Концентрация и объём раствора лидокаина	Наружный диаметр иглы, мм	Результаты исследования
Orbach-Zinger S., 2015, Израиль [32]	229	1% — 2,5 мл	0,5 (25 G)	Связь боли во время процедуры с интенсивностью послеоперационной боли в покое и при движении выявлена (r=0,529, p <0,001 и r=0,483, p <0,001 соответственно)
Chan J.J.I., 2020, Сингапур [25]	196	1,0% — 2–5 мл	0, (22 G)	Связь боли во время процедуры с интенсивностью послеоперационной боли не установлена (p=0,21)
Nimmaanrat S., 2021, Таиланд [21]	216	2% — 3 мл	0,55 (24 G)	Связь боли во время процедуры с интенсивностью послеоперационной боли в покое (ρ=0,56, p <0,001) и при движении (ρ=0,58, p <0,001) установлена. Имеется слабая корреляция боли во время процедуры с потреблением морфина (ρ=0,17, p=0,01) в течение 24 ч после операции

Примечание. КС — кесарево сечение, СА — спинальная анестезия, G — калибр иглы, ВАШ — визуальная аналоговая шкала боли, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.

Note. КС — cesarean section, СА — spinal anesthesia, G — needle gauge, ВАШ — Visual analog pain scale, ОШ — odds ratio, ДИ — confidence interval.

 

В то же время ряд более поздних работ продемонстрировал более скромные показатели чувствительности и специфичности этой методики [21], а в некоторых из них и вовсе отсутствовала корреляция между болью в момент инъекции лидокаина и послеоперационной болью [25]. Вероятно, на результаты повлияла методика выполнения инфильтрационной анестезии, поскольку в разных клиниках она может различаться.

S. Orbach-Zinger и соавт. (2015) вводили 1% лидокаин (2,5 мл) через иглу диаметром 0,5 мм (25 G) [32]. J.J.I. Chan и соавт. не получили корреляции между болью во время инфильтрации лидокаином и острой послеоперационной болью, эти данные не согласуются с результатами других исследований. J.J.I. Chan и соавт. сообщают, что вводили от 2 до 5 мл 1,0% лидокаина в кожу с помощью иглы для подкожных инъекций диаметром 0,7 мм (22 G). Кроме того, авторы сравнивали группу низкой послеоперационной боли (0–3 балла по цифровой рейтинговой шкале) с очень гетерогенной группой умеренной и сильной боли (4–10 баллов по цифровой рейтинговой шкале). То есть выявление пациенток с высокой потребностью в анальгетиках не проводилось [25]. Очевидно, что большой диаметр иглы делает эту манипуляцию травматичной и болезненной для всех категорий пациенток. Для получения адекватных данных необходим минимальный диаметр иглы.

S. Nimmaanrat и соавт. проводили местную инфильтрацию с использованием иглы диаметром 0,5 мм (24 G) и 3 мл 2% лидокаина. Авторы обнаружили умеренную корреляцию между интенсивностью боли при инфильтрации и интенсивностью острой боли в покое (ρ=0,56; p <0,001) и при движении (ρ=0,58; p <0,001) и слабую корреляцию с потреблением морфина (ρ=0,17; p=0,01) в течение 24 ч после операции. Однако расчёт чувствительности и специфичности в выявлении пациенток группы риска интенсивной боли авторами не проводился [21].

Аналогичным методом предикции послеоперационной боли является оценка боли при катетеризации периферической вены. В настоящее время исследований на акушерской популяции нам найти не удалось, в других областях хирургии накоплен достаточный опыт [48–50]. Так, F. Peng и соавт. определили, что пациенты, оценившие боль при венозной катетеризации в ≥2 см по визуальной аналоговой шкале, имели более высокий риск умеренной или интенсивной послеоперационной боли (OШ=3,5, 95% ДИ 1,3–9,3; p <0,001) при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с теми, у кого этот показатель был <2,0 см [50].

Генетические факторы

Включённые в обзор исследования показывают зависимость интенсивности послеоперационной боли от фенотипа пациента. Установлено, что у пациенток негроидной расы регистрируются более низкие показатели послеоперационной боли по сравнению с представительницами других рас [29].

Влияние группы крови оказалось неоднозначным. В одном из исследований показано, что пациентки с 0 (I) группой крови после КС испытывали более высокие показатели боли по визуальной аналоговой шкале [4], но позже S. Nimmaanrat и соавт. опровергли эту зависимость [20].

Наибольший интерес среди генетически обусловленных факторов представляют ферменты суперсемейства цитохрома P450 (CYP450; табл. 6).

 

Таблица 6. Исследования, посвящённые связи интенсивности послеоперационной боли и генетических особенностей пациента

Table 6. Studies on the relationship between the intensity of postoperative pain and the genetic characteristics of the patient

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Вид анестезии	Генотипическая характеристика	Факторы, являющиеся предикторами боли после КС и/или потребления анальгетиков	Факторы, не являющиеся предикторами боли после КС
Sia A.T., 2008, Сингапур [7]	588	СА	Полиморфизм 118 гена OPRM1	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - гомозиготное состояние по гуанину (GG; p <0,001) Уменьшает интенсивность послеоперационной боли: - гомозиготное состояние по аденину (АА; p <0,001)	-
Jasim H. H., 2017, Малайзия [4]	400	СА, ОА, ЭА	Группа крови	Увеличивает итенсивность послеоперационной боли: - группа крови типа 0 (I) (р=0,001)	-
Pettini E., 2018, Италия [33]	63	СА	Полиморфизм 118 гена OPRM1	Наблюдалась наибольшая частота возникновения зуда в ответ на интратекальные опиоиды в группе гомозиготного состояния по аденину (AA; p <0,05)	Полиморфизм гена OPRM1
Ribeiro C., 2019, Португалия [34]	55	КСЭА	Полиморфизм гена CYP2D6	Увеличивает интенсивность послеоперационной боли: - сниженная или нулевая активность CYP2D6 (p <0,05)	-
Wang L., 2019, Китай [35]	266	СА	Полиморфизмы rs4680 катехол-О-метилтрансферазы и OPRM1 rs1799971	Увеличивает интенсивность боли и послеоперационное потребление анальгетиков: - гомозиготное состояние по гуанину (GG) rs1799971 (p <0,05)	-
Hosseinnejad K., 2019, США [36]	151	СА, ОА	Полиморфизмы генов CYP3A4 и CYP3A5	-	CYP3A4/5 не оказывали влияния на интенсивность боли, выраженность нежелательных явлений, общую дозу опиоидов
Mehdiratta J.E., 2020, США [29]	1899	СА	Расовая принадлежность	Уменьшает интенсивность послеоперационной боли: - принадлежность к негроидной расе (p <0,001)	-

Примечание. КС — кесарево сечение, СА — спинальная анестезия, ОА — общая анестезия, OPRM1 — μ-опиоидный рецептор, CYP — цитохром P.

Note. КС — caesarean section, СА — spinal anesthesia, ОА — general anesthesia, OPRM1 — μ-opioid receptor, CYP — cytochrome P.

 

Генетическая вариация фермента P450 CYP2D6 играет важную роль в метаболизме кодеина, оксикодона, дигидрокодеина. Пациентки с более высокой активностью этого гена обладают более высокой скоростью метаболизма и характеризуются большей чувствительностью к опиоидам: им требуется меньшая доза. У этих субъектов также отмечена наибольшая выраженность нежелательных реакций и максимальная экскреция активных метаболитов в грудное молоко, что может привести к неонатальной депрессии или даже гибели младенца, находящегося на грудном вскармливании [51].

Кроме того, относительно недавно установлено участие CYP2D6 в альтернативном синтезе дофамина из тирамина в центральной нервной системе. При высокой активности CYP2D6 повышается эндогенное образование дофамина, что приводит к снижению интенсивности боли. Пациентки со сниженной активностью CYP2D6, напротив, обладают меньшей способностью к эндогенному подавлению боли, им требуется большее количество анальгетиков [34].

Генотипирование CYP2D6 является перспективным методом, позволяющим прогнозировать потребность в анальгетиках, корректировать дозу опиоидов, а также выделять тех пациенток, для которых может оказаться потенциально опасным совмещение терапии опиоидам с грудным вскармливанием.

Другими генотипическими факторами, влияющими на интенсивность послеоперационной боли, являются полиморфизмы генов катехол-О-метилтрансферазы и μ-опиоидного рецептора (OPRM1). Группа авторов из Сингапура установила, что показатели боли после КС были самыми низкими в группе гомозиготного состояния нуклеотидов по аденину (AA), а самыми высокими — в гомозиготном состоянии по гуанину (GG) [7].

Позже E. Pettini и соавт., изучая выборку из популяции итальянских женщин, не обнаружили влияния полиморфизма 118 гена OPRM1 на показатели интенсивности боли после КС и потребление анальгетиков [33]. Однако необходимо отметить, что в исследовании итальянских авторов выборка была существенно меньше, чем у коллег из Сингапура.

Исследованию полиморфизмов rs4680 катехол-О-метилтрансферазы и μ-опиоидного рецептора rs1799971 было посвящено исследование L. Wang и соавт. [35]. Ими не было обнаружено связи между хронической болью после КС и полиморфизмами rs4680 и rs1799971 или их комбинациями (p >0,05). Однако пациентам с rs1799971 в гомозиготе по гуанину требовалось больше анальгетиков через 24 и 48 ч после операции по сравнению с пациентами, имеющими другие генотипы. Существенного влияния полиморфизма rs4680 на потребление анальгетиков не наблюдалось [35].

Особенности операции и анестезии

Данные в отношении влияния оперативного доступа на интенсивность послеоперационного болевого синдрома неоднозначны. Так, D. Bimrew и соавт. продемонстрировали, что поперечный разрез способствует большей послеоперационной боли по сравнению с вертикальным (OШ=3,35, 95% ДИ 1,67–6,72; р=0,0014) [27], тогда как K. Suwannarurk и соавт. установили, что при первом КС боль интенсивнее у пациенток в группе вертикального разреза, тогда как при повторной операции боль сильнее у тех, кому выполнялся доступ по Пфанненштилю. В этом исследовании имеется большой риск систематической ошибки, так как решение о выборе того или иного разреза было принято путём договоренности, без использования рандомизации [22].

Полученные D. Bimrew и K. Suwannarurk результаты не согласуются с данными Кохрейновского обзора, опубликованного в 2005 году [52]. S.R. Brown и соавт. пришли к выводу, что поперечные и косые разрезы ассоциированы с меньшей послеоперационной болью по сравнению с вертикальными разрезами. Важно отметить, что в этот обзор были включены основные виды абдоминальной хирургии, исключая КС [52].

Более высокой интенсивности послеоперационной боли могут способствовать длина кожного разреза >10 см [27], повторное КС [27], продолжительность операции >60 мин [4, 8]. Показатели послеоперационной боли и потребление анальгетиков были значительно выше в группе КС, выполненного в родах [23].

Рядом авторов доказано влияние метода анестезии на интенсивность послеоперационного болевого синдрома (табл. 7). Общая анестезия способствует более интенсивной боли по сравнению с регионарной [4, 8, 14], а также повышает риски формирования хронического болевого синдрома [53]. Выраженный болевой синдром после КС ассоциирован с неадекватной анестезией, требующей дополнительного интраоперационного введения внутривенных анестетиков [29].

 

Таблица 7. Исследования, посвящённые влиянию особенностей операции и анестезии на послеоперационную боль

Table 7. Studies on the influence of surgical and anesthesia characteristics on postoperative pain

Первый автор, год, страна	Размер выборки	Вид анестезии	Факторы, являющиеся предикторами боли после КС и/или потребления анальгетиков	Факторы, не являющиеся предикторами боли после КС
Buhagiar L., 2011, Мальта [14]	65	OA, СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - общая анестезия (p <0,05)	–
Jasim H. H., 2017, Малайзия [4]	400	СА, ОА, ЭА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - увеличение времени операции (> 60 мин; ОШ=1,009; 95٪ ДИ 1,000–1,018; р=0,049); - общая анестезия (ОШ=3,689; 95٪ ДИ 1.653–8,232; р=0,001)	–
Suwannarurk K., Таиланд, 2017 [22]	580	СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли при первом КС: - вертикальный разрез. Повышает интенсивность послеоперационной боли при повторном КС: - разрез по Пфанненштилю	–
AkkececiN.S., 2019, Турция [23]	46 (ЭКС n=21; ПКС n=25)	OA, СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли и потребление анальгетиков: - КС, выполненное в родах (p <0,05)	–
Ozturk Inal Z., 2020, Турция [30]	160	ОА, СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - общая анестезия (p <0,05)	–
Mehdiratta J.E., 2020, США [29]	1899	СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - интраоперационное внутривенное введение анестетиков во время СА (p <0,001); - повторное КС (p=0,002)	–
Nimmaanrat S, 2021, Таиланд [20]	1530	СА	Повышает послеоперационную потребность в опиоидах: - увеличение длительности операции (p <0,001)	Группа крови
Nimmaanrat S., 2021, Таиланд [20]	1530	СА	Повышает потребление опиоидов в послеоперационном периоде: - увеличение продолжительности операции (p=0,001)	–
Bimrew D., Эфиопия, 2022 [27]	290	ОА, СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - повторное КС (ОШ=2,8, 95% ДИ 1,40–5,55; p=0,003); - предоперационное беспокойство (ОШ=2,70, 95% ДИ 1,45–5,05; р=0,002); - поперечный разрез (ОШ=3,35, 95% ДИ 1,67–6,72; р=0,0014); - разрез кожи длиной более 10 см (ОШ=2,46, 95% ДИ 1,24–4,85; р=0,009)	–
Hussen I., 2022 Эфиопия [8]	216	ОА, СА	Повышает интенсивность послеоперационной боли: - продолжительность операции более 60 мин (ОШ=3,62, 95% ДИ 1,33–15,85; p <0,05); - общая анестезия (ОШ=3,38; 95٪ ДИ 1.31–8.71; p <0,05); - единственный анальгетик по сравнению с комбинированной аналгезией (OШ=2,3; 95٪ ДИ 1.28–19.21; p <0,05)	Паритет родов и наличие предыдущего КС-

Примечание. КС — кесарево сечение, ОА — общая анестезия, СА — спинальная анестезия, ОШ — отношение шансов, ДИ — 95٪ доверительный интервал.

Note. КС — cesarean section, ОА — general anesthesia, СА — spinal anesthesia, ОШ — odds ratio, ДИ — 95% confidence interval.

 

Ограничения обзора

В данный обзор вошли когортные исследования, выполненные на разнородных группах пациенток. По ряду характеристик, например, генотипическим факторам, количество существующих на текущий момент публикаций очень мало, что не позволяет делать выводы. К ограничениям обзора можно отнести высокую гетерогенность данных, в том числе в отношении вида анестезии, схем послеоперационного обезболивания, которая не позволяет провести полноценный синтез и сделать окончательное заключение о прогностической ценности различных предикторов высокоинтенсивной боли после КС. По мере накопления данных необходимо проведение систематических обзоров, посвященных оценке отдельных предикторов, что позволит выявить оптимальные способы прогнозирования интенсивности послеоперационной боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полное предоперационное типирование пациенток по всем параметрам представляется недостижимым, однако внедрение ряда прогностических тестов в клиническую практику и выработка на этой основе персонализированного подхода к послеоперационному обезболиванию могут существенно улучшить результаты лечения, повысить удовлетворённость родильниц качеством медицинской помощи и снизить расходы на здравоохранение.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Н.В. Шиндяпина — дизайн исследования, обзор литературы, сбор и анализ источников литературы, написание текста и редактирование статьи; Д.В. Маршалов — дизайн исследования, анализ источников литературы, редактирование текста статьи; Е.М. Шифман — итоговая оценка, редактирование текста статьи; А.В. Кулигин — оценка текста статьи, редактирование текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. N.V. Shindyapina — designed the study, reviewed the literature, collected and analyzed of the literary sources, wrote and edited the text of the articles; D.V. Marshalov — designed the study, analyzed of the literary sources, edited of text of the article; E.M. Shifman — made the final evaluation of the article, edited of the text of the article; A.V. Kuligin — made the evaluation of the article, edited of the text of the article.

About the authors

Nataliya V. Shindyapina

Razumovsky Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: schindyapinan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7124-3697
SPIN-code: 6186-5930

MD, assistant lecturer

Russian Federation, Saratov

Dmitry V. Marshalov

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: marshald@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8774-0700
SPIN-code: 4682-2711

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation, Saratov

Efim M. Shifman

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: eshifman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6113-8498
SPIN-code: 4582-8494

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexander V. Kuligin

Razumovsky Saratov State Medical University

Email: avkuligin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5705-215X
SPIN-code: 1651-8142

MD, Dr. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files