Current methods of perioperative analgesia for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a literature review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Артроскопическая хирургия является одной из наиболее распространённых ортопедических методик при патологии внутренней части коленного сустава, в первую очередь — за счёт низкого риска развития осложнений и возможности проведения ранней реабилитации. Ежегодно в мире проводят более 1 млн артроскопических операций на коленном суставе [1]. По данным Salzler и соавт. [2], частота осложнений при таком виде вмешательства составляет 4,7% при более чем 90 тыс. артроскопических операций на колене, из которых наиболее высокий % осложнений зафиксирован при операциях на задней (20%) и передней крестообразной связке (9%). При других артроскопических операциях частота осложнений варьирует от 2,8 до 7,6%, а из общего пула осложнений наиболее распространёнными являются хирургические (0,77%) и инфекционные (0,84%), в то время как анестезиологические встречаются наиболее редко (0,22%) [2]. По данным европейских коллег, частота осложнений в авторских исследованиях варьирует от 1 до 5% [3, 4]. Из приведённых данных становится понятно, что артроскопические вмешательства на крестообразных связках являются самыми тяжёлыми технически и более сложно протекающими в послеоперационном периоде.

Вопрос в отношении анестезиологического обеспечения артроскопических операций остаётся открытым. Анестезиологи выбирают предпочтительную тактику, исходя из состояния пациента и конкретного вида оперативного вмешательства, причём тактика разнообразна: от общей и нейроаксиальной до проводниковой и даже местной анестезии [5, 6]. Прежде всего выбор метода зависит от тактики лечения — в последние десятилетия наблюдаются отчётливые тенденции к смещению спектра артроскопических операций из ранга стационарных в ранг амбулаторных, соответственно, анестезия должна быть такой, чтобы пациент в этот же день мог быть выписан из больницы без рисков для его здоровья [7].

Что касается послеоперационного обезболивания, очевиден тот факт, что блокада периферических нервов в дополнение к стандартной методике мультимодальной аналгезии способствует снижению потребления опиоидов и связанных с ними осложнений, а также уменьшает число осложнений после операции в целом. К сожалению, такая практика не принята повсеместно не только из-за необходимости в дополнительном обучении анестезиологов технике периферических блокад нервов, но и в связи с возрастающими техническими и материальными требованиями к медицинским учреждениям.

Цель работы — осуществить поиск актуальных методов периоперационного обезболивания пациентов при артроскопических операциях на крестообразных связках.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Нами осуществлён поиск публикаций в базах данных и электронных библиотеках PubMed (MEDLINE), Google Scholar, eLibrary, Центральной научной медицинской библиотеке Российской Федерации по следующим ключевым словам на русском и английском языке: «артроскопия», «артроскопическая операция на коленном суставе», «артроскопическая пластика крестообразных связок», «анестезия в артроскопии», «проводниковая анестезия», «блокада периферических нервов». Обнаружено 305 литературных источников, из которых настоящий обзор составили: метаанализы (n=9), систематические обзоры (n=11) и рандомизированные контролируемые исследования (n=37). Исключены описания клинических случаев, работы в детской анестезиологии, исследования с малой (<15 пациентов) выборкой, тезисы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Иннервация зоны коленного сустава

Афферентная иннервация коленного сустава осуществляется за счёт суставных ветвей 2 групп нервов. К передней группе относятся ветви бедренного, подкожного и общего малоберцового нерва. Капсула и связки переднемедиальной и переднелатеральной области колена иннервируются суставными ветвями нервов, отходящих от мышечных ветвей, в частности нервов, иннервирующих медиальную и латеральную широкую мышцу бедра соответственно. Переднемедиальный отдел капсулы также иннервирует поднадколенниковая ветвь подкожного нерва, а переднелатеральный отдел — латеральный суставной и возвратный малоберцовый нерв, отходящие от общего малоберцового нерва. К задней группе нервов относятся ветви большеберцового (дорсальный суставной нерв) и запирательного нерва, иннервирующие задние отделы капсулы сустава, включая проприоцептивную иннервацию мягкотканных элементов [8, 9].

Виды анестезии при артроскопической пластике крестообразной связки

С учётом современных требований, предъявляемых к ранней реабилитации пациентов (сохранный мышечный тонус конечностей, ранняя активизация, адекватная аналгезия для выполнения дозированной нагрузки), активно используется общая (ОА), нейроаксиальная, проводниковая и даже местная анестезии. Остановимся подробнее на каждом из её видов.

ОА по мере её совершенствования и минимизации нежелательных эффектов используемых препаратов повсеместно применяют при артроскопических операциях. Такую безопасность, управляемость, комфорт работы хирурга, раннюю активизацию и возможность ранней выписки пациента не может обеспечить ни один другой вид анестезии. Ещё в 1997 году Dahl и соавт. [10] на 91 пациенте продемонстрировали, что ОА в артроскопии не только сокращает время от начала анестезии до начала операции, но и в целом приводит к сокращению времени пребывания пациента в операционной. Несомненным преимуществом является психологический комфорт пациента, что не может не сказываться на результатах лечения. Wesam и соавт. [6] в 2022 году в своём проспективном исследовании, включившем 121 пациента, подтвердили мнение о том, что ОА с использованием препаратов короткого действия демонстрирует большую удовлетворённость пациентов, а также обеспечивает более быструю их выписку из клиники. Несмотря на вышесказанное, интраоперационное использование только опиоидов для аналгезии и возможность послеоперационного обезболивания стандартным протоколом мультимодальной аналгезии (включающим нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, а также опиоиды по требованию) не покрывает всех потребностей пациентов в обезболивании, в частности при особо травматичных операциях, таких как артроскопическая пластика крестообразной связки (АПКС). Это приводит к увеличению потребности в опиоидах в послеоперационном периоде и удлинению сроков госпитализации, возникновению нежелательных реакций (тошнота, рвота, запоры, задержка мочеиспускания, зуд, угнетение сознания и т.д.), а также задерживает функциональное восстановление и снижает удовлетворённость пациентов качеством лечения, что отмечено в работе Prabhakar и соавт. [11].

Нейроаксиальная анестезия представлена 2 видами: спинальной (СА) и эпидуральной (ЭА). ЭА ранее широко использовали в артроскопической практике, поскольку она соответствует всем требованиям к анестезии при артроскопических операциях на коленном суставе и обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание. Это продемонстрировано в работе Parnass и соавт. от 1993 года [12], где 260 пациентов перенесли артроскопическую хирургию коленного сустава, из которых 79 пациентов — с ЭА, а 181 пациент — в условиях ОА. Авторами отмечено, что частота возникновения боли в группе ЭА была ниже, чем в группе ОА: 24,1 против 49,7%. Динамика в отношении послеоперационной тошноты и рвоты оказалась аналогичной: 8,9 против 32% соответственно. Несмотря на минимальное число серьёзных осложнений ЭА, что продемонстрировано в работе Kang и соавт. [13] (из 5083 случаев применения ЭА осложнения зафиксированы у 69 пациентов — 1,36%), применение этого метода обезболивания в современной практике ограничено вероятными осложнениями [14, 15], возможностью применения более безопасных методик блокад периферических нервов, а также увеличением числа пациентов, принимающих антиагрегантные и антикоагулянтные препараты (в том числе и у относительно молодых пациентов). Установка же катетера в эпидуральное пространство может удлинять длительность госпитализации, вносит особенности в периоперационную тромбопрофилактику у пациентов (у тех, кому это необходимо) и приводит к дополнительным рискам, включая инфекционные.

Использование СА в отечественной анестезиологии при операциях на нижних конечностях стало неким «золотым стандартом». Техническая простота, дешевизна метода, универсальность, быстрый эффект — именно эти качества определяют преимущественный выбор СА [16]. Предложены различные варианты проведения СА, к примеру, такие, как в работе Nair и соавт. [17]. В своём обзоре на основании анализа данных 15 рандомизированных клинических исследований (1248 пациентов) авторы установили, что унилатеральная СА с использованием низких доз гипербарического раствора бупивакаина приводит к наиболее ранней выписке пациентов по сравнению с более высокими дозами или же с двусторонней блокадой. Некоторые авторы предлагают адъюванты в дополнение к СА: так, Demiraran и соавт. [18] предложили дополнять её морфином, а Merivirta и соавт. [19] — клонидином, с хорошими результатами. Постпункционная головная боль, транзиторный неврологический синдром [20], моторный блок, выраженная послеоперационная боль при реверсии блока омрачают опыт применения СА как в амбулаторной, так и в стационарной практике, что снижает удовлетворённость пациентов качеством анестезии. Andrés-Cano и соавт. [21] изучили осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде у 342 пациентов, перенёсших АПКС в условиях СА. Авторы продемонстрировали, что боль, не купируемая анальгетиками, стала самым распространённым осложнением, встречающимся в 6,7% случаев всех осложнений. Как и при ЭА, вопрос антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, возможных инфекционных осложнений актуален и при СА.

С развитием и всё большей доступностью в операционной высокотехнологичных устройств, включающих нейростимуляторы и аппараты для ультразвуковой визуализации, особый интерес представляет проводниковая анестезия. Наличие аппаратуры позволяет упростить методику поиска искомых нервных структур, уменьшает число осложнений при блокадах, упрощает обучение специалистов новым методикам периферических блокад. Качественно выполненная блокада исключает потребность в опиоидах и других обезболивающих препаратах на время раннего послеоперационного периода. К примеру, селективная блокада бедренного и седалищного нерва у 402 пациентов в работе Zhang и соавт. [22] обеспечила отличные условия для работы хирурга, а также более раннее самостоятельное мочеиспускание и лучшее послеоперационное обезболивание, на основании чего авторы предложили эту комбинацию блоков как альтернативу унилатеральной СА. Аналогичные данные получены и в работе Montes и соавт. [23]. Вместе с тем, как мы говорили изначально, современные требования ортопедии включают в себя максимально раннюю активизацию оперированных пациентов, что невозможно выполнить в условиях 8–12-часового блока. Использование таких блокад периферических нервов, сохраняющих моторную функцию нижней конечности, как блокада приводящего канала, блокада геникулярных нервов, ветвей большеберцового и малоберцового нерва и другие, не создаёт оптимальных условий для работы хирурга, а сложная иннервация коленного сустава и вариабельность анатомического отхождения нервов предопределяют высокую долю неудачных периферических блокад, о чём говорится в метаанализах Vorobeichik и соавт. [24] и Sehmbi и соавт. [25].

Роль местной инфильтрационной анестезии (МИА) при артроскопических операциях на коленном суставе достаточно хорошо изучена. При малотравматичных артроскопических операциях выполнение МИА оперирующим хирургом снижает стоимость операции, ускоряет проведение вмешательства, не уступая по характеристикам другим видам анестезии, для которых необходим анестезиолог. Yasir и соавт. [26] провели ретроспективный анализ 433 артроскопий коленного сустава с использованием МИА и внутрисуставной анестезии на предмет оценки периоперационного уровня боли и получили средний результат по визуальной аналоговой шкале во время установки портов в 1,8 балла, а во время проведения процедуры — в 0,9 балла при отсутствии осложнений, связанных с МИА. Использование местной анестезии благоприятствует выполнению малотравматичных артроскопических вмешательств амбулаторно. В свою очередь, пластика крестообразных связок является более сложной и травматичной операцией, для которой характерны как дополнительные внесуставные доступы, так и вмешательство на костных элементах, поэтому ограничение анестезии только локальной инфильтрацией местного анестетика не покрывает всех потребностей пациента в интраоперационном обезболивании. Доказанная токсичность местных анестетиков в отношении хондроцитов исключает их внутрисуставное применение в артроскопической практике. В исследовании Noyes и соавт. [27] продемонстрировано развитие хондролиза после внутрисуставной помповой инфузии бупивакаина (как 0,5%, так и 0,25% раствора) с развитием обширного хондролиза коленного сустава.

Как становится видно, подход к использованию того или иного вида анестезии при артроскопических операциях на коленном суставе, в частности при пластике крестообразных связок, остаётся несистемным. В силу своих личных убеждений и возможностей, анестезиологи отдают предпочтение тому или иному виду анестезии, основываясь на конкретной клинической ситуации. Возможно, это связано и с многообразием данных литературы по каждому конкретному виду анестезии, часто нуждающихся в дальнейшем изучении [24, 28–30], а также с отсутствием конкретных клинических рекомендаций в артроскопической хирургии [31].

Возможности послеоперационного обезболивания

В настоящее время общепринятым методом рутинного послеоперационного обезболивания является мультимодальная аналгезия, включающая в себя препараты групп ингибиторов циклооксигеназы, опиоидные анальгетики, и пр. [32]. В проведённом Wunsch и соавт. исследовании [33] продемонстрировано, что 79–82% пациентов, перенёсших различные артроскопические операции на коленном суставе, получали опиоиды после операции. Это прежде всего демонстрирует высокую травматичность операции АПКС, а также недостаточный анальгетический эффект других препаратов, используемых для обезболивания. Решением проблемы стало использование методик регионарной аналгезии.

Блокада периферических нервов, в частности блокада бедренного нерва (ББН), длительное время считалась основным видом послеоперационного обезболивания при АПКС [24]. Это неудивительно, ведь исследователями, включая Tetzlaff и соавт. [34], было отмечено, что при крупных операциях на коленном суставе в первую очередь затрагиваются дерматомы бедренного нерва. Современные данные относительно эффективности ББН при АПКС противоречивы [35, 36]. К примеру, изучение кумулятивного потребления опиоидов в первые 24 ч после операции у пациентов с добавлением ББН для послеоперационной аналгезии в исследованиях Guirro и соавт. [37], Frost и соавт. [38] и Matava и соавт. [39] (в последних 2 исследованиях сравнивали применение ББН и МИА) не выявило существенных различий по сравнению с контрольной группой. Напротив, в работах Peng и соавт. [40] и Williams и соавт. [41] сообщено о статистически значимом снижении потребления опиоидов при добавлении ББН. При изучении интервала в 24–48 ч после операции теми же авторами (Williams и Frost) не получено достоверной разницы в потреблении опиоидов по сравнению с контролем [38, 41]. Что же касается оценки выраженности боли самим пациентом, то Guirro и соавт. [37], Matava и соавт. [39] и Peng и соавт. [40] сообщают об отсутствии значимого клинического эффекта от ББН при оценке боли по визуальной аналоговой шкале с небольшой оговоркой от Peng [40] в плане снижения интенсивности болевого синдрома в покое в течение 1 ч после операции: 5,6 баллов в контрольной группе против 4,0 в группе ББН Упоминается и об эффекте рикошетного усиления боли, когда болевой синдром после окончания действия ББН становится сильнее, чем без неё [42]. Напротив, Wulf и соавт. [43] утверждают о более высоком качестве послеоперационного обезболивания при сравнении с плацебо, однако отмечают стойкую моторную блокаду в течение 4 ч после выполнения операции вне зависимости от дозы используемого местного анестетика, включая 0,2% ропивакаин. Возможное добавление блокады седалищного нерва к ББН покроет всю необходимую зону иннервации и снизит потребление опиоидов, однако не решит вопроса ранней активизации пациентов и рикошетной боли [44].

Таким образом, обзор приведённых исследований не позволяет установить существенных преимуществ использования ББН при АПКС [24]. Эффект добавления ББН варьирует от отсутствия повышения качества обезболивания [37] до умеренных преимуществ в снижении потребления опиоидов [40, 41]. Совместное применение ББН и МИА, очевидно, не даёт дополнительного обезболивающего эффекта, хотя методики эффективны по отдельности [38, 39]. Эти выводы соответствуют результатам других исследований, но уже при эндопротезировании коленного сустава [45]. Отдельные опасения вызывают возможная слабость четырёхглавой мышцы бедра [46, 47], которая может выходить за пределы раннего послеоперационного периода, а также вероятный неврологический дефицит, встречающийся в 1,94% случаев [48].

Гетерогенность полученных результатов можно объяснить использованием разных донорских участков для забора сухожилий (в зависимости от предпочтений хирурга и клинической ситуации), а также сложной иннервацией коленного сустава, включающего в себя множество суставных и кожных сенсорных нервов, расположенных в капсуле и вышележащих тканях. Острая боль обычно связана с зоной разреза, бедренно-большеберцовым каналом и местом установки трансплантата, что частично перекрывается зоной иннервации бедренного нерва, но, к примеру, при трансплантации подколенного сухожилия этого будет недостаточно [49, 50].

На этом фоне в качестве метода выбора может рассматриваться уже упомянутая МИА, подразумевающая под собой направленную хирургами инфильтрацию подкожной жировой клетчатки, периартикулярных тканей, донорской зоны трансплантата, распространяющуюся на конечные суставные ветви седалищного, бедренного и запирательного нерва [51, 52]. В отличие от эндопротезирования коленного сустава, где чётко определены места инъекции и вводящийся препарат для МИА [53], для артроскопических операций на колене зона инфильтрации не стандартизирована, поскольку методика является относительно новой. Несмотря на это, в систематическом обзоре Yung и соавт. [54], включающем анализ данных 11 рандомизированных клинических исследований, продемонстрированы хорошие клинические результаты использования МИА: снижение совокупного потребления анальгетиков, потребности в дополнительном обезболивании и лучший контроль послеоперационной боли в течение 24 ч. Однако в большинстве исследований, вошедших в метаанализ Yung и соавт., исследователи осуществляли и внутрисуставную инъекцию местного анестетика, без отслеживания отдалённых функциональных исходов, что в современных реалиях ортопедии и возможной хондротоксичности ставит под сомнение подобную практику [27]. Использование МИА без внутрисуставного введения анестетика продемонстрировано в рекомендациях Abdallah и соавт. [55], где коллеги интраоперационно дополняли ОА МИА, а в послеоперационном периоде — мультимодальной безопиоидной аналгезией (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности, Канадское общество амбулаторной анестезии).

Возможность локального введения анестетика не зависит от типа используемого трансплантата, что позволяет оказывать более селективный обезболивающий эффект в зависимости от клинической ситуации. Несомненным преимуществом является и тот факт, что МИА не связана со слабостью четырёхглавой мышцы бедра. Можно констатировать, что эта методика — отличный вариант для послеоперационного обезболивания, сводящий к минимуму потенциальные осложнения применения анестетика. Важным нюансом является необходимость в разрешении вопроса стандартизации инфильтрационных точек местного анестетика для исключения некачественного выполнения инфильтрации.

Блокада приводящего канала (БПК) — это преимущественно сенсорная блокада, направленная на дистальные ветви бедренного нерва (в частности на подкожный нерв). В зависимости от зоны выполнения можно добиться разного эффекта: чем выше будет произведена блокада, тем с более высокой вероятностью будет заблокирован нерв, иннервирующий медиальную широкую мышцу бедра, что не только заблокирует конечные суставные ветви этого нерва, но и вызовет моторный блок четырёхглавой мышцы. При выполнении блокады в нижней трети бедра блокируется только подкожный нерв, чем эффект отличается от блокады бедренного нерва [28, 56].

Сообщается об успешном применении этого вида блока после АПКС с наличием аналгезии, аналогичной таковой при ББН, но без мышечной слабости [57]. Другие данные об анальгетическом компоненте приводят El Ahl и соавт. [28], сравнивающие ББН и БПК у 128 больных при АПКС. Авторы утверждают, что у пациентов в группе БПК имели место значительно более высокая интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (через 18 ч и 24 ч) и более высокое потребление опиоидов в послеоперационном периоде. Аналогичные данные по мышечной слабости в нижней конечности получены в исследовании Chisholm и соавт. [57].

Ранее упоминавшееся Канадское общество амбулаторной анестезии резюмировало, что эффект БПК может быть использован у амбулаторных пациентов после АПКС в комбинации с мультимодальной аналгезией в связи с меньшей слабостью мышц, но при этом отмечает, что уровень доказательности рекомендации является слабым [55]. Обоснование подхода, как мы упоминали выше, связано со сложной иннервацией коленного сустава. Stebler и соавт. [58] пошли дальше, сравнив применение БПК и МИА у 52 пациентов после АПКС, и не нашли различий в послеоперационном потреблении опиоидов, интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в покое и движении, слабости мышц нижней конечности и влиянии методик на ранние и поздние функциональные исходы. Совместное же применение обоих методов с положительным эффектом на интра- и послеоперационное потребление опиоидов описано у Xie и соавт. [59] с небольшими ограничениями по объективизации контроля эффекта БПК и ограниченной выборкой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Соблюдение стратегии ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции), включающей адекватное и качественное послеоперационное обезболивание, является ключом к успеху в лечении амбулаторных и стационарных пациентов с патологией крестообразных связок. Исходя из полученных данных, «золотого стандарта» или же чётких рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с АПКС на сегодняшний день не существует. Полученные сведения позволяют понять, что протокола мультимодальной системной аналгезии недостаточно для покрытия всех потребностей пациентов в послеоперационном обезболивании. Учитывая актуальную информацию по этому вопросу, наиболее адекватным интраоперационным методом анестезии / аналгезии при АПКС представляется использование сочетанной ОА с целью наиболее ранней активизации пациентов. Обязательным условием должно быть дополнение её методиками блокад периферических нервов для лучшего интра- и послеоперационного обезболивания. Важно, чтобы выбранный метод блокады периферических нервов соответствовал конкретному типу выполняемой операции и характеру используемого трансплантата. Нам кажется целесообразным оставить методику комбинированной блокады бедренного и седалищного нерва на исключительные клинические случаи невозможности выполнения ОА. Несмотря на разнообразие противоречивых данных, мы разделяем идею о логичности использования блокад периферических нервов, выполненных как можно более дистально. Перспективным способом послеоперационного обезболивания, на наш взгляд, является комбинация методов БПК и МИА, однако неоднозначные сведения и ограниченность сведений по этому вопросу трактуют необходимость в проведении дальнейших исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Д.В. Горелов, А.В. Бабаянц, А.М. Овечкин — обзор литературы, сбор и анализ источников литературы, подготовка и написание текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. D.V. Gorelov, A.V. Babayants, A.M. Ovechkin — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article.

About the authors

Danil V. Gorelov

Yudin City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: GorelovD.V@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9554-2942
SPIN-code: 7893-4040

MD, anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, Moscow

Andrey V. Babayants

Yudin City Clinical Hospital; Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology

Email: babayants@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3072-3237
SPIN-code: 2603-9728

MD, Cand. Sci. (Medicine), associate professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexei M. Ovechkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ovechkin_alexei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3453-8699
SPIN-code: 1277-9220

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files