Dexmedetomidine vs clonidine. The best medication of prevention of hemodynamic response during awakening after craniotomy

Full Text

Послеоперационное пробуждение является одним из самых критичных для пациента этапов анестезиологического обеспечения в частности и всего лечения в целом. В этот сложный период должен произойти в определенной последовательности целый ряд событий, после которых пациент может быть безопасно экстубирован и доступен продуктивному контакту.

К наиболее значимым физиологическим процессам, происходящим во время этого периода, можно отнести:

• полное восстановление нейромышечной проводимости для совершения в полном объеме дыхательных движений и кашля;
• полное восстановление активности дыхательного центра и естественного тригирования вдоха;
• возвращение рефлексов с трахеи и гортани для реализации защитных механизмов естественного поддержания проходимости дыхательных путей;
• восстановление сознания, достаточного для выполнения команд и самостоятельных приспособительных реакций к изменяемым условиям среды.

При этом пациент должен быть экстубирован в тот момент, когда осознание происходящего не достигло психологически и физиологически дискомфортного предела. Для нейрохирургического больного послеоперационное пробуждение особенно важно, т. к. гемодинамические реакции, сопровождаемые посленаркозное пробуждение, могут повышать ВЧД и нарушать баланс показателей интракраниальной системы. Кроме того, нейрохирургический пациент должен быть максимально рано доступен неврологическому контролю, что порой является решающим в диагностике качества нейрохирургической помощи. Таким образом, одна из задач современной нейроанестезиологии – создание всех необходимых условий для «качественного» и безопасного пробуждения пациента, используя особые фармакологические подходы.

Впервые клиницисты столкнулись с проблемой нивелирования гемодинамических реакций пациента на интубационную трубку при седации в ОРИТ. Клонидин, агонист-2-адренорецепторов, был введен в клиническую практику в качестве антигипертензивного препарата более 25 лет назад. Кроме использования в качестве антигипертензивного препарата, клонидин использовался при многих состояниях, начиная от психиатрической патологии и кончая лечением детей с задержкой роста. В ветеринарной практике в течение нескольких лет он использовался в качестве анестетика. Экспериментальные и клинические исследования привели к тому, что в течение последних лет внимание анестезиологов сфокусировано на использовании препаратов этого класса в качестве препаратов для анестезии. Последней тенденцией является разработка и использование таких суперселективных препаратов, как дексмедетомидин. Дексмедетомидин, современный аналог клонидина, был зарегистрирован в США и разрешен к использованию в интенсивной терапии в качестве седативного средства в 1999 г. [1]. Препараты этого класса оказывают центральный симпатолитический эффект, вызывают анксиолизис и седацию, пролонгируют действие анестетиков, нивелируют гипердинамическую реакцию сердечно-сосудистой системы на интубацию трахеи, операционную травму и экстубацию [2]. Вышеописанные эффекты, на наш взгляд, весьма благоприятны у пациентов нейрохирургического профиля, и перспективны в клиническом применении.

Таким образом, целью работы стало исследование влияния двух препаратов из класса а-2-адреномиметиков в форме короткой инфузии на финальных этапах нейрохирургического вмешательства на гемодинамические показатели и качество послеоперационного пробуждения.

Mатериалы и методы

После одобрения локальным этическим комитетом в проспективное исследование было включено 40 взрослых пациентов (старше 18 лет), подлежащих плановой краниотомии и прогнозируемому переводу в палату пробуждения отделения анестезиологии после операции. Соматический статус соответствовал ASA I-II.

Критерии исключения:

• исходно низкий уровень сознания,
• речевые нарушения
• неврологический дефицит, развившийся после оперативного вмешательства.

Все пациенты были распределены в 2 группы (Д и К), по 20 пациентов в каждой. Анестезиологическое обеспечение проходило по принятой в клинике методике: тотальная в/в анестезия с использованием пропофола и фентанила, регионарная анестезия линии разреза 0,75 % раствором ропивакаина. Инфузия пропофола в каждом случае производилась под контролем BIS-мониторинга с поддержанием целевых значений глубины анестезии 40–60 единиц. Миоплегия обеспечивалась введением рокурония во время индукции анестезии и поддерживалась с использованием TOF-монитора. После окончания основного этапа операции и начала ушивания твердой мозговой оболочки, в группе Д начиналась инфузия дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг/кг/ч, в группе К – клонидина в дозе 1 мкг/кг/ч. Инфузия всех препаратов прекращалась в момент снятия системы для жесткой фиксации с головы пациента. По завершении операции и окончания инфузии пациент перемещался в палату пробуждения в условиях продолжающегося гемодинамического мониторинга, где и был пробужден, после чего экстубирован. Гемодинамические параметры (АД и ЧСС) фиксировались перед началом индукции, после ларингоскопии и интубации, после разреза, во время основного этапа операции, при зашивании раны, при пробуждении и экстубации, а также спустя 10 мин после экстубации. Было фиксировано время от отключения инфузии пропофола до экстубации. Уровень седации и ажитации оценивался по шкалам RASS и ALDRETE во время пробуждения.

Результаты были статистически обработаны программой Statistica и представлены с учетом величины стандартного отклонения.

Результаты

Пациенты обеих групп не отличались по основным демографическим показателям (табл. 1). Структура самих оперативных вмешательств по времени и расходу основных фармакологических препаратов также была сопоставима (табл. 2). Однако, несмотря на схожесть, в обе группы были включены достаточно разнообразные хирургические вмешательства (удаление опухолей и артериовенозных мальформаций, пластика основания черепа, клипирование аневризм), тем не менее, во всех случаях присутствовала краниотомия.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель	Группа Д	Группа К
Возраст, г	45 ± 14	46 ± 12
Пол, м/ж	11/9	13/7
ASA	1,6	1,6
Вес, кг	76 ± 13	79 ± 21

 

Таблица 2. Характеристика операций

Показатель	Группа Д	Группа К
Длительность операции, мин	219 ± 43	221 ± 50
Расход пропофола, мг	1583 ± 510	1755 ± 621
Расход фентанила, мг	0,5 ± 0,2	0,6 ± 0,2

 

Сразу после пробуждения и экстубации эпизоды гипертензии были зафиксированы в 1 случае в группе Д и 2 случаях в группе К. В группе Д было зафиксировано более выраженное снижение среднего артериального давления (АДср) (рис. 1) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на этапе окончания операции перед пробуждением (63 ± 10,2 мм рт.ст и 70 уд/мин в группе Д и 80 ± 9,2 мм рт.ст; 70 уд/мин в группе К) (рис. 2).

 

Рис. 1. Среднее АД на всех этапах операции

 

Рис. 2. Величина ЧСС на всех этапах операции

 

Гемодинамические параметры после пробуждения и экстубации выглядели следующим образом:

• в группе Д АДср было 82 ± 14 мм рт.ст., ЧСС – 75 ± 15уд\мин;
• в группе К – АДср 90 ± 11 мм рт.ст., ЧСС 77 ± 12 уд/мин.

АДср и ЧСС спустя 10 мин после экстубации составили:

• 80 ± 10 мм рт.ст и 75 ± 16 уд/мин в группе Д;
• 90 ± 10 мм рт.ст и 77 ± 13 уд/мин в группе К.

Во времени пробуждения не было зафиксировано значительной разницы между двумя группами (30 ± 35 мин в группе Д и 27 ± 23 мин в группе К). Благоприятный профиль послеоперационного пробуждения был отмечен в обеих группах (9,4±1 балл по шкале Aldrete scale в обеих группах), большинство пациентов соответствовало категории «спокойных» по шкале RASS (-0,1±1,3 балла в группе Д и -0,3±1,5 балла в группе К). Значение по шкале RASS >2, что соответствует выраженной ажитации, было зафиксировано у 2 пациентов группы Д и в 3 случаях в группе К (рис. 3).

 

Рис. 3. Значения RASS после пробуждения

 

Обсуждение

Несмотря на множество публикаций об эффективности применения как клонидина [3, 4], так и дексмедетомидина [5, 6] для стабилизации параметров гемодинамики во время хирургических вмешательств, сравнительного исследования сразу двух этих препаратов именно в контексте качества послеоперационного пробуждения нами найдено не было.

По данным литературы, существует несколько схем интраоперационного применения а-2-адрено-агонистов для обеспечения «качественного» пробуждения. Kim еt al. в своей статье опубликовали опыт применения фоновой инфузии дексмедетомидина при интракраниальных нейрохирургических операциях. [7] Оказалось, что не только непрерывная фоновая инфузия на всем протяжении операции, но и добавление адъюванта в самом конце ее в течение даже 5 мин стабилизирует гемодинамику и создает условия для комфортной экстубации и раннего восстановления, о чем свидетельствуют данные работы Turan et al. [8].

Нами было принято решение использовать инфузию альфа-2-адреноагонистов именно на заключительных этапах, чтобы она не повлияла на интракраниальную гемодинамику во время основной стадии вмешательства.

Анализ литературы позволил нам выбрать оптимальные дозировки препаратов. Tanskanen и соавт. в своем исследовании показали, что эффективность дексмедетомидина для нивелирования гемодинамических реакций при экстубации и пробуждении пациентов, перенесших операции по удалению супратенториальных опухолей зависит от дозы, наиболее оптимальной оказалась 0,5 мкг/кг/ч, она же и была выбрана нами в качестве основной [9]. Вышеупомянутые Turan и соавт. в своем исследовании говорят о том, что введение дексмедетомидина в такой дозировке не удлиняет время пробуждения, что является выгодным для нейрохирургических пациентов и позволяет выполнить ранний неврологический контроль [8]. Результаты нашего исследования вполне соотносятся с этими данными, и время пробуждения составило 30 ± 35 мин в группе Д и 27 ± 23 мин в группе К, что является хорошим результатом.

Во всех 40 случаях анестезия и операция прошли без осложнений, пациенты были пробуждены и экстубированы без ажитации и неврологического дефицита. Эпизодов явной гипертензии и тахикардии на всех этапах операции отмечено не было. Увиденный нами гемодинамический профиль, который демонстрируют оба препарата, весьма благоприятен для нейрохирургических пациентов, т.к. сохраняет баланс показателей интракраниальной системы и не повышает ВЧД. Отсутствие гипертензионных реакций снижает риск формирования послеоперационных гематом.

Инфузия дексмедетомидина в вышеуказанных дозировках не привела к выраженному снижению ЧСС, что является нередким осложнением введения этого препарата [10]. Следует отметить, что непосредственно пробуждение и процесс экстубации не вызывали значительного подъема ЧСС в обеих группах.

Во время пробуждения основную часть пациентов можно было расценить как «спокойных» по шкале RASS. Значения более 2 были встречены у 2 пациентов из группы Д и 3 из группы К. Выраженный анксиолизис позволяет пациентам не ощущать особый дискомфорт от интубационной трубки при пробуждении, что не провоцирует кашель и гипертензию. Пациенты могут быть доступны раннему неврологическому контролю, а также быть безопасно экстубированы в состоянии легкой седации, что психологически более комфортно. Эти результаты, полученные в ходе нашего исследования, полностью соотносятся с существующими данными в мировой литературе [11, 12].

Заключение

Оба препарата оказались оптимальными для устранения выраженных гемодинамических реакций при пробуждении у пациентов нейрохирургического профиля. Оба препарата могут быть использованы для предупреждения гемодинамических реакций при послеоперационном пробуждении и экстубации, даже в форме короткой инфузии. Схожие результаты могут быть объяснены тем, что все пациенты были соматически сохранны и не имели выраженной сопутствующей патологии. Мы полагаем, что большая разница в результатах может быть выявлена среди пациентов с сопутствующей патологией, например выраженной артериальной гипертензией.

About the authors

Aleksandr M. Arefiev

N .N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: aarefiev@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0001-5864-3795

Student of the department of anesthesiology

Russian Federation, Moscow

A. Yu. Lubnin

N .N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: aarefiev@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0003-2595-5877
Russian Federation, Moscow

A. S. Kulikov

N .N. Burdenko National Scientific and Practical Center for Neurosurgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: aarefiev@nsi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2852-6544
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files