PAIN SYNDROMES DEVELOPING IN PATIENTS DURING LONG-TERM HEMODIALYSIS

Full Text

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение вследствие значительной распространенности в популяции (10-15%), необходимости высокозатратных методов лечения терминальной стадии (диализ, трансплантация). Нерешенной проблемой, стоящей на пути улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ХБП, являются болевые синдромы, развивающиеся в период лечения методом хронического гемодиализа (ГД). Сведения об эпидемиологии боли во время диализа и в междиализный период ограничены. По данным опубликованных исследований по этой проблеме, до 83% пациентов страдают от хронической боли умеренной и выраженной интенсивности в междиализный период, а 37-50% пациентов испытывают боль во время диализа [1, 2]. Во время проведения процедуры гемодиализа выделяют в основном 3 типа болевых синдромов: боль при пункции артериовенозной фистулы, головная боль, болезненные мышечные спазмы, т. е. крампи. Если боль во время пункции фистулы и головная боль не мешают дальнейшему проведению процедуры, то крампи является достаточно веской причиной для прекращения гемодиализа [3, 4]. Крампи (англ. cramps, charlie horses - судорога, спазм) - общий термин, определяющий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще всего вовлекается мускулатура нижних конечностей [5], хотя мышцы рук и брюшного пресса также могут вовлекаться в болезненный спазм. Жалобы на мышечные спазмы во время диализа предъявляют 33-86% пациентов [6, 7]. Точная этиология развития крампи во время диализа неизвестна. Обсуждается роль изменения осмолярности плазмы, уровня электролитов, приёма бета-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, ацидоза, тканевой гипоксии, гипотензии [7]. Предложенные методы облегчения крампи, такие как использование хинина, витаминов С и Е [8], L-карнитина [9], магния [10], использование аппаратов для компрессии нижних конечностей [11], не показали значительного эффекта. Поэтому особая роль отводится коррекции потенциально модифицируемых факторов риска развития крампи, таких как нарушение баланса электролитов, выраженность междиализной прибавки массы тела, гипотензии. Цель исследования - оценить частоту и интенсивность крампи у пациентов с терминальной стадией ХБП во время диализа, выяснить влияние потенциально модифицируемых факторов риска на их развитие. Материалы и методы В исследовании, проведенном на базе ГБУЗ «Республиканская больница им. В. А. Баранова» приняли участие 111 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 22 до 77 лет (средний возраст 51,8±2,3 года), получающих лечение программным ГД в течение 7,7±0,9 года (от 0,5 до 25 лет) продолжительностью 12±0,24 ч в неделю (средний уровень KT/V 1,4±0,03) на аппаратах фирмы Fresenius 4008. Основной причиной развития ХБП в 41% случаев был хронический гломерулонефрит, в 11% случаев - нефропатия неуточнённого генеза, в 9,5% - поликистоз почек и в 15% - сахарный диабет, среди прочих причин ХБП - хронический интерстициальный нефрит (уратная нефропатия), вторичный амилоидоз почек, аномалии развития мочевыводящих путей, ишемическая болезнь почек). Анкетный опрос проводился одним и тем же исследователем через 2 ч после начала процедуры гемодиализа последовательно в течение 3 процедур. Интенсивность крампи была оценена с помощью краткого опросника боли, позволяющего оценить интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) от 0 до 10, а также её влияние на качество жизни. Для выявления тревоги и депрессии использовали опросник HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), предназначенный для скринингового выявления признаков тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Для выявления пациентов с интрадиализной гипотензией (ИДГ) мы использовали указания KDOQI, определяющую ИДГ как уменьшение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. от исходного. Артериальное давление (АД), междиализная прибавка веса были оценены в течение трех последовательных процедур диализа. Во всей выборке учитывали прием пациентами фосфат-биндеров. Всем пациентам в сыворотке крови определялись концентрации фосфора (Р), общего кальция (Са) с использованием стандартных методик на биохимическом анализаторе «Beckman Coulter AU480» (США). Концентрация паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови определялась при помощи иммунохемилюминесцентного анализатора «IMMULITE 2000» фирмы SIEMENS с использованием реактивов компании производителя прибора. Статистический анализ данных включал методы описательной статистики: для числовых данных - расчет средних значений и стандартных отклонений; для показателей дихотомического типа - расчет абсолютных и относительных частот по всей выборке и в группах, а также расчет отношения шансов и его 95% доверительного интервала (95%ДИ). Проверка статистических гипотез на межгрупповое различие средних проводилась с помощью Т-критерия Стьюдента в случае отсутствия статистически значимого отклонения выборочного распределения исследуемого показателя от нормального закона распределения вероятности. Значимость эффекта для дихотомических показателей проверялась с помощью критерия c2. Критический уровень статистической значимости межгруппового различия средних, а также статистической значимости эффекта был принят равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного пакета STATISTICA v.10.0, а также процедурами, написанными в программной статистической среде R. Результаты Объём исследуемой выборки больных составил 111 пациентов. Из них 60 мужчин (54,1%) и 51 женщина (45,9%). Пациенты были разделены на 2 группы согласно наличию или отсутствию крампи: в общей выборке пациентов с крампи было 61 (55,0%), без крампи - 50 (45,0%). Сравнение средних значений числовых показателей по возрасту, стажу гемодиализа, депрессии и тревоге, а также по междиализной прибавке массы тела между 2 группами пациентов в зависимости от развития у них крампи указывает на существенные различия, которые являются статистически значимыми (табл. 1). Из данных этой таблицы следует, что риск развития крампи существенно зависит от стажа ГД (табл. 1). Более отчетливо это видно на диаграмме сравнения, где указана доля пациентов в процентах в зависимости от развития или отсутствия крампи в каждой подгруппе с соответствующим стажем ГД (рис. 1). При небольшом стаже превалируют пациенты без крампи, их доля постепенно выравнивается с долей пациентов с крампи по мере увеличения стажа ГД. После 7 лет доля пациентов с крампи становится больше, чем без крампи, и увеличивается по мере роста стажа ГД вплоть до 80% после 15 лет длительности диализного лечения. Взаимосвязь пола и крампи не проявилась достаточно отчетливо (табл. 2), хотя, возможно, пациенты женского пола более склонны к наличию крампи. Однако статистической значимости этого эффекта не получено на данной выборке. Была получена отчетливая тенденция взаимо-связи крампи с наличием сахарного диабета (СД) (табл. 3). Так, среди пациентов, не имеющих СД, частота отсутствия крампи в 2 раза выше, чем в подгруппе больных с СД (48,4% против 21,4% соответственно). Наличие СД увеличивает шансы развития крампи более чем в 3 раза, по сравнению с группой, где СД отсутствует. Эффект не достиг статистической значимости на данной выборке, но вероятность р=0,07 достаточно близка к пороговой величине значимости, чтобы обратить на него внимание. Была исследована взаимосвязь ряда модифицируемых факторов с частотой крампи в общей выборке. Так, среди пациентов с гипотонией лишь у 10,7% отсутствовал синдром крампи, тогда как в подгруппе без гипотонии доля таких больных составила 56,6% (табл. 4). Таким образом, наличие гипотонии более чем в 10 раз увеличивает шансы развития крампи по сравнению с отсутствием этого фактора (ОШ=10,9), что является статистически значимым фактом (р=0,0002). На интенсивность боли по ЦРШ оказывает влияние выраженность междиализной прибавки в весе, что показано в таблице 9 и на рисунке 2. Наименьшее среднее значение междиализной прибавки веса ассоциируется с отсутствием боли (ЦРШ = 0), наибольшее - с оценкой по ЦРШ = 9. Взаимосвязь крампи с уровнем фосфатов крови наблюдается клинически, но не достигает статистической значимости на данной выборке (табл. 6). Шансы развития крампи среди больных с уровнем фосфора < 1,7 ммоль/л приблизительно в 2 раза выше по сравнению с пациентами, у которых уровень фосфора ≥ 1,7. Эффект статистически не значим на данной выборке (р=0,14). Взаимосвязь между уровнем кальция и наличием крампи у пациентов весьма сомнительна. Отношение шансов указывает на некоторое снижение развития крампи у пациентов с уровнем кальция менее 2,4 ммоль/л, но данный эффект не достигает ни клинической, ни статистической значимости в данной выборке. Уровень ПТГ (более или менее 150) не отразился на развитии крампи. Статистически значимого различия между группами с и без крампи не получено ни по одному из 3 показателей (ПТГ (р=0,87); Р (р=0,25); Са общ (р=0,70)) (табл. 7). Анализ результатов терапии различными фосфат-биндерами показал, что наиболее благоприятным в отношении снижения риска развития крампи на данной выборке является севеламер (ренагель) (табл. 8, рис. 3). В группе, где применялся севеламер (ренагель), более 60% пациентов не имели крампи, однако необходимо исключить другие факторы влияния в данной группе, а также принять во внимание, что она довольно малочисленна, чтобы делать определённые заключения. Необходимы дальнейшие исследования этой проблемы. Обсуждение Крампи является частым осложнением процедуры гемодиализа, хотя далеко не все пациенты сообщают об их развитии. При анализе записей о 22 514 диализах, проведенных у 531 пациента в 5 амбулаторных отделениях, в среднем 12% процедур были осложнены болезненными мышечными спазмами, и их общая частота в течение 5-месячного интервала наблюдения составила 66% [12]. По данным Benna P., совокупная заболеваемость крампи составила 86% за 14 000 процедур гемодиализа у 103 пациентов [13]. Lynch P. сообщил, что 77% пациентов, которых наблюдали и активно опрашивали, страдали от крампи [14]. Фактически, эти данные соответствуют результатам оценки 623 пациентов на гемодиализе, у которых крампи развились у 74,3% пациентов [15]. Несмотря на высокую распространенность мышечных спазмов в представленных исследованиях, только 31-33% пациентов с мышечными спазмами сообщили об этом медицинскому персоналу. О влиянии крампи на качество жизни говорит тот факт, что при интенсивной боли, вызванной мышечным спазмом, до 68% пациентов во время проведения гемодиализа просят, чтобы скорость удаления ультрафильтрата была уменьшена, а 23% пациентов требуют прекратить процедуру [16]. Исследования канадских специалистов показали, что у 17,9% пациентов крампи являлись первоочередной причиной отказа от проведения процедуры гемодиализа [3, 10]. В нашем исследовании 7 из 111 пациентов, имевших судороги во время лечения, прервали сеанс гемодиализа досрочно. Преждевременное прекращение процедуры гемодиализа увеличивает риск «недодиализа», приводя к хронической перегрузке жидкостью, гипертензии и сердечно-сосудистым осложнениям [3]. Крампи связаны с повышением уровня креатинкиназы в сыворотке крови, что говорит о мышечном повреждении. Это имеет особое значение для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, у которых и так скомпрометирован анаболизм и восстановление мышц, а кахексия является частой проблемой. Психологическое воздействие мышечных спазмов часто игнорируется, но крампи оказывают значительное влияние на настроение и качество жизни пациентов. Крампи оцениваются пациентами на гемодиализе как особенно тягостный симптом, напрямую связанный с развитием депрессии и низким качеством жизни [17]. Повторяющиеся эпизоды мышечных спазмов способствуют развитию хронической боли, отсутствию сна и негативному отношению к процедуре. В конечном итоге это может приводить к принятию решения об отказе от диализного лечения [18]. Данные о влиянии возраста и стажа гемодиализа на развитие крампи противоречивы. Вероятнее всего, это связано с особенностями популяции пациентов. Средний возраст пациентов в нашем исследовании составил 51,8 года, стаж гемодиализа -7,7 года, процент пациентов, страдающих сахарным диабетом первого типа, - 15%. Группа голландских исследователей изучала частоту развития крампи на выборке пациентов, где средний возраст составил 59 лет, стаж гемодиализа колебался от 3 месяцев до 4 лет, частота сахарного диабета в выборке - 16%. Данные о частоте крампи, представленные исследовательской группой из Сиэтла, были получены на популяции больных со средним возрастом 63,9 года, средней длительностью гемодиализа 5,28 года, процентом страдающих сахарным диабетом 43 [19]. Поэтому факты, публикуемые в руководствах по гемодиализу, о том, что судороги чаще встречаются у пациентов в возрастной группе от 30 до 50 лет и у пациентов без диабета, по сравнению с пациентами, страдающими сахарным диабетом, расходятся с клинической практикой. [12]. Таким образом, сравнение частоты развития крампи ограничено различиями в популяции пациентов. Анализируя данные о влиянии пола на частоту развития мышечного спазма, мы не смогли выявить значимое действие этого фактора. Влияние тревоги и депрессии на частоту болезненных мышечных спазмов оказалось весьма значительным. У пациентов с крампи, по данным опросника HADS, регистрировалась клинически значимая тревога или депрессия, что подтверждают результаты, полученные и другими исследователями [20, 21]. Количество процедур диализа, осложненных судорогами, напрямую связано с процентным уменьшением массы тела, которое необходимо достигнуть за время диализного лечения. Увеличение требуемого процентного (от общей массы тела) снижения массы тела на 2, 4 и 6% соответственно увеличивает частоту развития мышечных спазмов с 4 до 26 до 49 эпизодов / 100 процедур диализа соответственно [22]. Более того, мы наблюдали отчетливое влияние междиализной прибавки на интенсивность испытываемых мышечных спазмов. Наименьшее среднее значение междиализной прибавки веса было связано с отсутствием боли (ЦРШ = 0), наибольшее - с оценкой по ЦРШ = 9. Вероятнее всего, увеличение количества и интенсивности мышечных спазмов связано с бОльшими сдвигами между внутриклеточным и внеклеточным водными секторами во время диализа; следовательно, те пациенты, которые не соблюдают режим ограничения потребления жидкости, особенно уязвимы. Уменьшение междиализной прибавки веса позволит избежать выраженного сокращения ОЦК и сдвигов осмолярности, которые сопровождают высокие скорости ультрафильтрации, требующиеся для достижения «сухого веса» пациента за время диализа. Сокращение объема плазмы также имеет значение, поскольку крампи часто возникают в периоды гипотонии, а методы её коррекции уменьшают их частоту [3, 7]. Во многих руководствах описывается связь электролитного баланса с развитием крампи, хотя она не всегда подтверждается в клинических исследованиях [23]. Noordzij обнаружил значительное повышение риска развития крампи у пациентов с умеренно повышенным уровнем фосфора в плазме [OR: 1,2; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,1-1,5] по сравнению с пациентами, которые имели целевые значения фосфора, рекомендованные KDOQI [24]. Кроме того, эта же группа голландских исследователей убедительно показала, что снижение плазменного уровня фосфора у пациентов, страдающих от крампи в течение года диализного лечения, статистически значимо способствует снижению частоты и интенсивности мышечных спазмов по сравнению с больными, у которых плазменный уровень фосфора оставался на прежнем уровне. По нашим данным, взаимосвязь крампи с уровнем фосфатов крови наблюдается клинически, но не достигает статистической значимости на данной изученной выборке. Однако шансы развития крампи среди больных с уровнем фосфора < 1,7 ммоль/л приблизительно в 2 раза выше по сравнению с пациентами, у которых уровень фосфора > 1,7. Косвенно важность уровня плазменного фосфора для развития крампи подтверждают наши данные о влиянии приёма фосфат-биндеров на развитие мышечных спазмов. По результатам наблюдения за 1469 пациентами на программном гемодиализе Noordzij обнаружил, что низкие концентрации кальция были связаны с более низким риском развития крампи (OR: 0,6; 95% ДИ 0,3-0,9). По нашим наблюдениям, отношение шансов указывает на некоторое снижение развития крампи у пациентов с уровнем кальция менее 2,4 ммоль/л, но данный эффект не достигает ни клинической, ни статистической значимости на исследованной нами выборке [24]. Как показали недавние исследования, паратгормон может обладать нейротоксическим действием. Возможно, существует связь между ПТГ и неврологическими осложнениями терминальной почечной недостаточности. Было показано, что ПТГ изменял скорость проводимости по двигательным нервам в исследованиях на животных [25], хотя результаты исследования влияния ПТГ на периферические нервы противоречивы. В работе Noordzij концентрация ПТГ ниже рекомендованной KDOQI была связана с более низким риском крампи (ОР 0,8, 95%CI: 0,6-0,9). Возможно, из-за небольшой выборки в нашей работе мы не смогли выявить влияние уровня ПТГ на развитие мышечных спазмов. Заключение Болезненные мышечные спазмы, развивающиеся у пациентов во время процедуры гемодиализа, ещё недостаточно изучены, хотя их влияние на качество жизни диализных больных клинически значимо. Первые шаги в борьбе с крампи должны быть направлены на коррекцию потенциально модифицируемых факторов риска развития мышечных спазмов, таких как междиализная прибавка веса, развитие гипотонии во время процедуры гемодиализа и коррекция уровня фосфора. Существует явная потребность в дальнейших исследованиях, чтобы лучше понять это явление и улучшить клиническую помощь в дальнейшем.

About the authors

Arina P. Spasova

Medical Institution of Petrozavodsk State University

Email: arina22@mail.ru
MD, PhD, Assistant Professor of Chair of X-Ray diagnostic and X-Ray treatment with course of Critical and Respiratory Medicine of Medical Institution of Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, 185910, Russian Federation Petrozavodsk, 185910, Russian Federation

O. Yu Barysheva

Medical Institution of Petrozavodsk State University

Petrozavodsk, 185910, Russian Federation

G. P Tikhova

Medical Institution of Petrozavodsk State University

Petrozavodsk, 185910, Russian Federation

References

Supplementary files